王玉林教授治療心房顫動臨床經驗

伍柏靈，劉維琴*

（貴陽中醫(yī)學院，貴州 貴陽 550000）

心房顫動（atrial fibrillation，AF，簡稱房顫）是臨床最常見的心律失常之一，房顫發(fā)生時機體心搏出量明顯減少，對高齡患者及原有的缺血性疾病極為不利，是誘發(fā)腦卒中、心衰的強烈獨立危險因素[1]，流行病調查發(fā)現房顫患病率在60歲以上人群中達到6%，80歲以上人群中達8%以上，AF患者死亡率是普通人的2倍，心臟猝死發(fā)生風險高出3倍[2]?，F代醫(yī)學認為其發(fā)病機制主要為異位興奮灶觸發(fā)、多發(fā)子波折返維持、心房重構等[1]。目前該病治療以西醫(yī)為主，中醫(yī)為次，提倡中西醫(yī)并用及個體化診療，可提高患者生活質量，改善預后，降低住院率和病死率。

王玉林系主任醫(yī)師、教授，為全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，2014年被評選為貴州省名中醫(yī)，并成立王玉林全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。其從事中醫(yī)臨床工作40余年，在持續(xù)性心房顫動（持續(xù)時間超過7天的房顫）的治療上形成了自己的特色和優(yōu)勢，強調五臟在治療心房顫動中的重要地位，注重從脾胃論治心病，個體化辯證診療。本文總結王玉林教授治療持續(xù)性心房顫動的臨床經驗，為臨床提供參考。

1 祖國醫(yī)學對心房顫動的認識

祖國醫(yī)學無“房顫”病名的記載，房顫的主要癥狀為心悸、脈結代，常伴有頭暈、胸悶、氣短等，據其主要臨床表現可歸屬“心悸”、“怔忡”、“驚悸”等范疇。房顫的病機主要為本虛標實，尤以本虛為關鍵，張仲景認為氣血不足，心失所養(yǎng)，驚恐所觸導致心悸，《金匱要略》中講到“寸口脈動而弱，則為驚，則為悸”?！饵S帝內經》中認為宗氣外泄，心脈不通，發(fā)而為心悸 “驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！?，并指出心悸預后不佳，“脈絕不至曰死，乍疏乍數日死。”《丹溪心法?驚悸怔忡》提出心悸當“責之虛與痰”的理論；段文慧[3]根據房顫發(fā)病急驟，發(fā)展迅速的特點，以“風邪”論治其病因病機，指出外感及內生風邪皆可擾亂心神而發(fā)房顫。徐承秋教授[4]認為房顫之病位在心，根在腎，腎陰虛，熱內盛，上擾心神為其主要病機。綜上，王玉林教授認為房顫之病位在心，累及多個臟腑，又以心脾為甚，性屬本虛標實，氣血陰陽虧虛為本，風、瘀、熱、毒等實邪為標，以血虛痰瘀多見；心與小腸互為表里，小腸泌別清濁失司，濁邪上擾，蒙及心神，則發(fā)生房顫；脾胃功能失司，不能運化水谷，故津血無法化生，心脈無法充盈致心血不足，心神失養(yǎng)故見動悸，則維持甚至加重房顫；脾為生痰之源，脾失健運，胃失和降，痰濕內生，擾動心神，心神不安則發(fā)?。环款澓笃诎l(fā)病時虛實夾雜，互為因果，共同致病，導致其遷延不愈，病程日久。

目前西醫(yī)治療房顫的原則[1]為抗栓、控制心室率、控制節(jié)律，常用藥物包括β受體阻滯劑、洋地黃類及抗心律失常藥物等，非藥物治療則以導管消融治療為要，藥物服用時間過長或劑量過大可能會產生其他心律失?；蛐呐K外毒性等毒副作用，而手術的風險性和并發(fā)癥很難被大多數患者所接受[5]。

王玉林教授通過多年的臨床實踐指出心臟病病位在心，但與脾胃關系密切。心屬火，脾（胃）屬土，火土相生，二者為母子關系，相互依存，相輔相成。人至老年多氣血陰陽虧虛，血液的充盈賴于后天氣血生化，而脾胃腐熟、運化水谷為氣血生化主要來源；虛里為胃之大絡，位于左乳下心尖博動之處，是宗氣的表現，而宗氣由谷氣與自然界之清氣組成，與脾胃功能密切相關，心與小腸互為表里，小腸受盛化物功能對脾胃生化氣血的質量起著關鍵作用，其加強心與脾胃之聯系，故補脾胃不忘調小腸氣機。王老強調中醫(yī)治病貴在“伏其所主，先其所因”，囑患者平素注意飲食調養(yǎng)，少食膏梁厚味，禁酒禁煙，避免傷胃。

2 典型案例

患者楊某，男，58歲，2017年08月07日初診，心悸，時發(fā)時止，5～7次/日，持續(xù)約5～10分鐘，不能工作，受驚后易發(fā)作，頭昏，胸悶煩躁，失眠多夢，口干，大便2～3日一解，小便短赤，舌紅苔白膩，舌下脈絡曲張，脈促，平素嗜食肥甘厚膩。既往有1+年“心房顫動”病史，目前服用華法林抗凝治療。查體：P：90次/分，R：20次/分，BP：110/66 mmHg，心界不大，心率112次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，余無特殊。

輔助檢查：心電圖：①房顫心律，心室率約110次/分；②電軸不偏；③ST段：Ⅱ、Ⅲ、avF輕度下移＜0.05 mv。心臟彩超：①左室室壁節(jié)段運動功能正常；②二、三尖瓣輕度反流；③左室收縮功能測值正常，左室舒張功能測值異常。24 h動態(tài)心電圖結果待回。腎功能：尿酸473.2 μmol/L，空腹血糖5.92 mmol/L，B型腦鈉肽480.4 pg/mL，其余化驗檢查均未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：心悸（痰濕擾心證）治法：化濕祛痰、鎮(zhèn)靜安神方藥：半夏15 g，陳皮15 g，枳實12 g，瓜蔞12 g，薤白12 g，厚樸12 g，茯苓12 g、澤瀉15 g，火麻仁10 g，檳榔10 g，丹參15 g，鍛龍骨30 g，煅牡蠣30 g，炙甘草6 g，7付，水煎服，1付/日，2次/日（100 mL/次）。方中半夏燥濕化痰，配伍厚樸，一升一降調節(jié)氣機，瓜蔞、薤白豁痰理氣，寬胸，茯苓、澤瀉泄?jié)崆鍩?，枳實、陳皮行氣滯，破痰結，助血行，配伍丹參以活血通絡，火麻仁潤腸通便，檳榔宣利小腸壅滯，龍骨牡蠣鎮(zhèn)靜安神，調攝陰陽，攝陽以歸土，助脾胃之運化，同時引泛濫之水歸宅，炙甘草調和諸藥，諸藥配伍，共奏化濕祛痰、鎮(zhèn)靜安神之功效。

二診：1周后復診，心悸發(fā)作3～4次/日，持續(xù)約5分鐘，胸悶煩躁較前緩解，納眠尚可，大便1次/日，小便可；心電圖提示房顫心律，心室率84次/分。24 h動態(tài)心電圖示：①房顫心律，平均心室率90次/分，②頻發(fā)房性早搏，時成對出現；③st-t改變。原方去火麻仁，繼予7付。

三診：1周后復診，心悸發(fā)作1～2次/日，持續(xù)約1～2分鐘，時有胸悶，無煩躁，納眠可，二便調，舌淡紅苔白，脈促。心電圖提示房顫心律，心室率72次/分。原方去檳榔、鍛龍骨、鍛牡蠣，繼續(xù)予7付。隨訪3個月，數次復查心電圖提示房顫心律，平均心室率76次，患者無心悸、胸悶等不適。囑患者繼續(xù)服用華法林抗凝。

本例患者平素嗜食肥甘厚膩，易生痰濕，阻遏氣機，致脾胃運化功能失司，脾失健運，痰濕內生，擾動心神，心神不安而發(fā)心悸、胸悶，胃失和降，痰阻清竅，小腸不能上承清氣，濁氣上逆，故見頭昏、口干；痰濕瘀阻中焦，瘀而化熱，氣機運行不利，致大腸糟粕不傳，小腸清濁倒逆，則見大便結，小便短赤；結合舌、脈癥，故辯證為心悸之痰濕擾心證，治以化濕祛痰，鎮(zhèn)靜安神。