MAC和AAA麻醉方法在腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的應(yīng)用研究進(jìn)展

任胤朋 駱磊 劉劍 王凱 田莉 張久祥 程光*

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院: 1神經(jīng)外科，2麻醉科，陜西 西安 710032; 3西安航天總醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710061)

一、概述

腦膠質(zhì)瘤是指起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的原發(fā)性腫瘤，是顱內(nèi)最常見的腫瘤，約占所有中樞系統(tǒng)腫瘤的27%、惡性腫瘤的80%[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，近30年來，膠質(zhì)瘤的發(fā)病率以1%～2%的年增長(zhǎng)率逐年遞增，老年人群尤為明顯。目前為止，腦膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)為主[3]。腦膠質(zhì)瘤易發(fā)于腦功能區(qū)，又因其侵襲性強(qiáng)，易向腦皮層及上傳下達(dá)的傳導(dǎo)纖維束、動(dòng)靜脈血管等重要結(jié)構(gòu)侵犯，并具有腫瘤無邊界、術(shù)中不易辨認(rèn)瘤體與正常腦組織等特點(diǎn)，故常規(guī)手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，腫瘤無法全切，術(shù)后并發(fā)癥多，患者生存質(zhì)量差。

因此如何做到最大安全切除，盡可能既全切腫瘤又能保護(hù)神經(jīng)功能，一直是神經(jīng)外科的一大難題。手術(shù)中腫瘤以及腦功能區(qū)定位的精準(zhǔn)程度直接影響有關(guān)功能區(qū)病變的切除，定位程度越高，對(duì)病變的切除就會(huì)越徹底，同時(shí)降低對(duì)病變周圍正常功能區(qū)域的腦組織損傷[4-6]。之前在全麻的條件下實(shí)施膠質(zhì)瘤切除術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)失語、肢體偏癱等并發(fā)癥。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和理念的進(jìn)展，臨床上近幾年來將神經(jīng)影像導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和喚醒麻醉應(yīng)用于此類手術(shù)，提高了膠質(zhì)瘤手術(shù)患者的生存質(zhì)量，對(duì)腦部病灶的精準(zhǔn)定位以及切除更加精確，對(duì)腦部神經(jīng)功能進(jìn)行最大程度的保護(hù)，盡可能地接近臨床上要求的最大程度地切除病灶并盡可能地對(duì)腦功能進(jìn)行保護(hù)[7]。隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步，尤其是右旋美托嘧啶和瑞芬太尼的出現(xiàn)，使喚醒開顱術(shù)日趨成熟[8-10]?，F(xiàn)在喚醒開顱術(shù)的麻醉方式有兩種：一種是傳統(tǒng)的全麻-喚醒-全麻(asleep awake asleep, AAA)麻醉方法，又稱喚醒麻醉；另一種是較為新穎的監(jiān)護(hù)-清醒(monitored anesthesia care, MAC)麻醉方法，也稱為清醒麻醉，患者在手術(shù)過程中全程鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并保持自主呼吸，無痛苦且意識(shí)清楚能隨時(shí)配合外科醫(yī)生展示相應(yīng)神經(jīng)功能[11]。近些年來，在美國(guó)等一些發(fā)達(dá)國(guó)家，MAC麻醉漸漸取代AAA麻醉，成為腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的首選麻醉方式，而目前在我國(guó)喚醒麻醉方式主要以AAA麻醉為主，MAC有逐漸被接受的趨勢(shì)。

二、AAA麻醉

傳統(tǒng)的AAA麻醉是在全麻狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)，過程中于某個(gè)特定階段要求患者在喚醒后配合完成某些神經(jīng)測(cè)試及指令動(dòng)作的麻醉技術(shù)，采用喉罩置入靜脈麻醉藥物靶控輸注結(jié)合局部阻滯麻醉，這種麻醉方式保證患者在手術(shù)開始和結(jié)束階段處于全身麻醉狀態(tài)[3,6,12]。而在切除功能區(qū)膠質(zhì)瘤這一關(guān)鍵步驟，需要撤除全麻狀態(tài)，拔出喉罩，使患者保持安靜無痛的喚醒狀態(tài)。采用AAA麻醉喚醒過程：①麻醉前詳視患者了解病史做好溝通，檢查生命體征；②運(yùn)用丙泊酚靶控輸注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，同時(shí)靜脈輸入瑞芬太尼，待患者意識(shí)消失后置入喉罩；③麻醉維持用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注，呼吸機(jī)控制呼吸；④用羅哌卡因或左旋布比卡因行頭皮切口和固定架頭釘處局部浸潤(rùn)麻醉；⑤采取頭皮神經(jīng)阻滯，清醒時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；⑥應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)、麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者的麻醉深度；⑦硬腦膜用含有2%利多卡因的腦棉片局部浸潤(rùn)麻醉5 min，同時(shí)根據(jù)清醒情況逐漸降丙泊酚靶控濃度；⑧患者清醒后拔除喉罩，評(píng)定清醒程度，個(gè)體化調(diào)整藥物濃度，保持適當(dāng)鎮(zhèn)靜，剪開硬膜，切除腫瘤；⑨腫瘤切除后，增加丙泊酚和瑞芬太尼靶濃度重新置入喉罩，控制呼吸至手術(shù)結(jié)束(全麻-喚醒麻醉, AA, asleep awake)。相對(duì)傳統(tǒng)的全身麻醉，采用AAA麻醉，術(shù)中喚醒患者應(yīng)用電刺激技術(shù)進(jìn)行腦功能檢測(cè)，可以對(duì)患者運(yùn)動(dòng)、語言等功能進(jìn)行保護(hù)，避免對(duì)患者造成損傷，從而已經(jīng)成為功能區(qū)治療切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。

三、MAC麻醉

MAC麻醉，又稱為清醒麻醉，首先應(yīng)用于癲癇的外科治療，切除主要包括位于前顳額葉、運(yùn)動(dòng)、語言和(或)記憶區(qū)的癲癇灶，術(shù)中通過皮層映射刺激來檢測(cè)和保護(hù)這些重要的功能區(qū)[14]。近年來清醒麻醉在膠質(zhì)瘤切除術(shù)中更頻繁地使用，尤其是適用于腫瘤位置靠近于腦功能區(qū)的患者[5,9-10,15]。采用清醒麻醉喚醒過程：①麻醉前常規(guī)對(duì)患者病史詢問幫助患者建立自信和信任，檢查生命體征；②靜脈泵注右旋美托嘧啶和瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，備選丙泊酚；③經(jīng)鼻咽通氣道或鼻導(dǎo)管低流量吸氧，喉罩備用；④用布比卡因、利多卡因和腎上腺素混合液行頭皮切口和固定架頭釘處局部浸潤(rùn)麻醉；⑤采取頭皮神經(jīng)阻滯，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛麻醉效果；⑥鎮(zhèn)靜調(diào)節(jié)，腫瘤定位前，使患者鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分2～3分。定位切除時(shí)，需要患者完全參與測(cè)試，右美托咪定完全停用，瑞芬太尼可極小劑量輸注或者根據(jù)情況停用。病灶切除后，讓患者再次處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤經(jīng)術(shù)前常規(guī)磁共振成像、彌散張力成像、彌散張量纖維束成像和功能性磁共振成像定位大腦皮層功能區(qū)及功能投射纖維束，以神經(jīng)導(dǎo)航為前導(dǎo)[3]，在術(shù)中清醒麻醉狀態(tài)下，通過術(shù)中超聲或MRI定位腦內(nèi)病灶，皮層體感誘發(fā)電位及皮層直接電刺激術(shù)腦功能區(qū)定位，并在清醒狀態(tài)下切除病變，患者無手術(shù)痛苦回憶。術(shù)中清醒麻醉、皮層-皮層下電刺激術(shù)和腦超聲技術(shù)是切除功能區(qū)膠質(zhì)瘤必備的三項(xiàng)基本技術(shù)，綜合使用這些現(xiàn)代技術(shù)能夠在術(shù)中明確腦功能區(qū)與腫瘤切除范圍的關(guān)系，做到最大限度地切除腦功能區(qū)病變和保護(hù)腦功能[16-21]。

四、AAA與MAC麻醉的比較

盡管AAA麻醉較全身麻醉有明顯優(yōu)勢(shì)，但它在手術(shù)過程中暴露幾個(gè)潛在的問題：①需要患者在手術(shù)切除腫瘤過程中保持一個(gè)完全清醒和充分合作的狀態(tài)，在由麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)向清醒狀態(tài)時(shí)，患者會(huì)經(jīng)歷一個(gè)必要的階段性痛苦；②喚醒過程中拔除喉罩階段，有的患者常出現(xiàn)躁動(dòng)，清醒不能徹底等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致患者顱內(nèi)病理學(xué)改變難以配合和顱內(nèi)壓增加，甚至發(fā)生急性腦膨出；③喚醒過程中撤除全麻狀態(tài)，由于全麻藥物代謝問題，需要相當(dāng)時(shí)間后患者才能完全清醒配合術(shù)者；④手術(shù)期間其他嚴(yán)重的潛在問題，包括癲癇、惡心和嘔吐，特別是術(shù)中皮層刺激易引起癲癇發(fā)作。

我們的臨床收集并研究2015年9月至2017年5月MAC麻醉90例后發(fā)現(xiàn)，MAC較AAA麻醉下進(jìn)行腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的存在以下明顯優(yōu)點(diǎn)：①M(fèi)AC患者全程保持清醒狀態(tài)，不必經(jīng)歷AAA中全麻-喚醒過程中的全麻藥物漫長(zhǎng)的代謝過程，MAC根據(jù)術(shù)者需要，患者可隨時(shí)完全清醒進(jìn)行配合，術(shù)中患者配合度明顯提高，配合時(shí)間明顯加長(zhǎng)且不易疲勞；②不必經(jīng)歷AAA的全麻喚醒拔出喉罩的過程，MAC無顱內(nèi)壓起伏變化過程，對(duì)剪開硬膜時(shí)機(jī)和腦內(nèi)手術(shù)無影響；③MAC麻醉較之前麻醉方法藥物使用的種類明顯減少，無全麻帶來的生理損害變化，避免了過多麻醉藥物的副作用；④MAC麻醉無需進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣，避免了氣管插管和機(jī)械通氣帶來的術(shù)后肺部并發(fā)癥增加；⑤由于MAC麻醉減少了麻醉藥物的使用，使有肝腎功能不全和呼吸方面禁忌癥的患者得以手術(shù)，顯著擴(kuò)大了實(shí)施手術(shù)的指征?？傊糖逍崖樽硐逻M(jìn)行腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)對(duì)患者的治療效果和康復(fù)具有重要意義。

五、總結(jié)

由于麻醉技術(shù)的進(jìn)步，監(jiān)護(hù)麻醉下腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除手術(shù)給腦功能區(qū)手術(shù)帶來了巨大的變化，患者術(shù)中配合術(shù)者展示語言、肢體運(yùn)動(dòng)、視覺等功能，在患者的舒適狀態(tài)下和配合中擴(kuò)大切除腫瘤，保留完整功能，達(dá)到最大安全切除的原則要求。MAC麻醉方式較AAA麻醉有著明顯優(yōu)勢(shì)，有望成為未來的主要麻醉方法。

參 考 文 獻(xiàn)

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