垂體腺瘤外科治療的探索與思考

師蔚

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710004)

一、垂體腺瘤手術(shù)史是醫(yī)學(xué)科技發(fā)展結(jié)果

人們對(duì)垂體腺瘤的認(rèn)識(shí)已有上百年歷史。自十九世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)家對(duì)垂體腺瘤的外科治療，進(jìn)行了多方面、多種手術(shù)方法的研究和實(shí)踐，經(jīng)歷了極其復(fù)雜的認(rèn)識(shí)與探索過程，迄今已創(chuàng)立了十幾種手術(shù)方法，但其設(shè)計(jì)思維主要是經(jīng)蝶(顱外)和經(jīng)顱(顱內(nèi))入路兩種途徑。

垂體腺瘤切除手術(shù)起初是采用經(jīng)蝶入路。1897年Davide Giordamo(意大利)最早采用經(jīng)蝶入路在新鮮尸體中首次試驗(yàn)成功，后來在1907年Herman Schloffer(奧地利)，1909年柯赫爾(瑞士)，1909年Cushing(美國)，1910年Oscar Hirsch(維也納)，1912年Ottokar Chiari(奧地利)和1924年 Norman Dott(蘇格蘭)等眾多醫(yī)師相繼采用經(jīng)蝶不同手術(shù)方式入路作垂體腺瘤切除[1]。但在早期垂體腺瘤經(jīng)蝶入路手術(shù)，因當(dāng)時(shí)無抗生素控制感染，且手術(shù)野暴露小，限于照明和手術(shù)顯微鏡的條件不足，對(duì)較大的腺瘤也難以徹底切除，故途中限于客觀原因又多改為經(jīng)顱入路手術(shù)，從而在20～40年代末，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師放棄經(jīng)蝶入路，而使經(jīng)顱入路手術(shù)得到較快的發(fā)展。

經(jīng)顱入路手術(shù)起源于歐洲，但發(fā)展于美國，隨著經(jīng)顱手術(shù)技術(shù)的不斷完善，此時(shí)Cushing將經(jīng)顱手術(shù)死亡率降為7%， Frazier將經(jīng)顱手術(shù)死亡率降為3%[2]。然而，在無手術(shù)顯微鏡的時(shí)代，經(jīng)顱入路手術(shù)也只適應(yīng)于有視力視野障礙，即腫瘤較大的患者，手術(shù)只是解除腫瘤對(duì)視交叉和視神經(jīng)的壓迫，至于腫瘤本身則多不能根治。而對(duì)于腫瘤僅限于鞍內(nèi)或微腺瘤者，則因蝶鞍前后、鞍結(jié)節(jié)、視神經(jīng)間的空隙有限，開顱手術(shù)難以成功，故一般不主張手術(shù)。當(dāng)時(shí)無論經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路手術(shù)皆不易將腫瘤完全切除，且多因目力所限，難免要破壞部分正常腺體，造成術(shù)后垂體功能低下的現(xiàn)象，有時(shí)需用激素作終身替代療法。

科學(xué)技術(shù)革命為醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了新的物質(zhì)手段，從而促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。隨著抗生素的出現(xiàn)，當(dāng)手術(shù)顯微鏡和電視監(jiān)測應(yīng)用于神經(jīng)外科臨床后，采用顯微和內(nèi)鏡神經(jīng)外科技術(shù)經(jīng)蝶入路可成功地選擇性切除垂體腺瘤，并使得正常腺體組織得以保存，從而醫(yī)學(xué)科技革命又使經(jīng)蝶入路重獲新生。由1967年Jules Hardy(加拿大)率先采用顯微鏡并設(shè)計(jì)手術(shù)器械，而重新提出經(jīng)蝶入路顯微外科切除垂體腺瘤手術(shù)[3]；國內(nèi)1979年尹昭炎首先開展經(jīng)蝶入路顯微外科垂體腺瘤切除，并在全國廣泛開展；1987年Griffith (英國)改良Hirsch的手術(shù)方法，形成經(jīng)典地單鼻孔經(jīng)蝶顯微切除垂體腺瘤手術(shù)入路[4]；隨著神經(jīng)內(nèi)鏡制作技術(shù)的發(fā)展，1992年Jankowski R(法國)較早報(bào)道神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)[5]。據(jù)此，采用經(jīng)蝶顯微和內(nèi)鏡神經(jīng)外科切除垂體腺瘤已在全世界風(fēng)行，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為經(jīng)蝶入路優(yōu)于經(jīng)顱入路手術(shù)，并設(shè)計(jì)了不同的經(jīng)蝶入路手術(shù)方法和技術(shù)革新，使經(jīng)蝶入路手術(shù)技術(shù)不斷成熟且趨于完善，且取得了良好的手術(shù)療效，但這種手術(shù)方法對(duì)于鞍內(nèi)突向鞍上或鞍上生長巨大的垂體腺瘤切除則有一定的難度。

由此可見，垂體腺瘤外科治療的手術(shù)發(fā)展史，最早經(jīng)蝶，然后經(jīng)顱，再到經(jīng)蝶或經(jīng)顱，經(jīng)過實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)的無數(shù)次反復(fù)或反饋過程，使垂體腺瘤外科治療的認(rèn)識(shí)和探索日益深化，也使醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐不斷完善。說明了一切事物都是在發(fā)展變化之中，人們對(duì)自然界的認(rèn)識(shí)也永遠(yuǎn)不會(huì)完結(jié)。

二、依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則選用最佳手術(shù)方案

實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。如今，對(duì)于垂體腺瘤外科治療手術(shù)目的，不再僅限于保存和恢復(fù)視力功能，而是在生物學(xué)根治腫瘤全切的同時(shí)，保存正常垂體功能，對(duì)內(nèi)分泌腺瘤還要達(dá)到內(nèi)分泌治愈。目前采用經(jīng)顱入路與經(jīng)蝶入路顯微和內(nèi)鏡垂體腺瘤外科切除，最終可使大多數(shù)垂體腺瘤患者達(dá)到上述預(yù)期療效。

有關(guān)垂體腺瘤的手術(shù)入路主要有兩種：經(jīng)顱入路和經(jīng)蝶入路。經(jīng)顱入路包括：經(jīng)額入路(額部經(jīng)終板入路、額部經(jīng)胼胝體入路)，眶上“鎖孔”入路，經(jīng)顳入路，經(jīng)翼點(diǎn)入路，經(jīng)顱硬膜外入路和額下-翼點(diǎn)或顳下-翼點(diǎn)聯(lián)合入路。經(jīng)蝶入路包括：經(jīng)口鼻蝶竇入路，經(jīng)鼻蝶竇入路(鼻前庭蝶竇入路、鼻后蝶竇入路、鼻內(nèi)經(jīng)蝶竇顯微入路、內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路)和經(jīng)篩蝶竇入路。在兩種手術(shù)入路中，經(jīng)顱入路常用經(jīng)翼點(diǎn)入路，而經(jīng)蝶入路則多用單鼻孔經(jīng)蝶入路。手術(shù)方法以顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡外科切除腫瘤作為主要治療手段，微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)是目前治療垂體腺瘤的唯一有效途徑。

對(duì)于垂體腺瘤的外科治療，采用經(jīng)顱與經(jīng)蝶何種入路，應(yīng)根據(jù)兩種入路的手術(shù)適應(yīng)癥，腫瘤位于鞍內(nèi)或向鞍上發(fā)展不大，蝶竇發(fā)育好，鼻部無感染者，采用經(jīng)蝶入路手術(shù)較妥。而對(duì)于向鞍外擴(kuò)展較多的巨大鞍上、鞍側(cè)方或前方腫瘤，鞍隔處有窄頸或蝶竇不發(fā)育者，則仍以經(jīng)顱入路手術(shù)為佳。

由此得出，嚴(yán)格掌握和權(quán)衡垂體腺瘤兩種手術(shù)入路的利弊關(guān)系，采取個(gè)體化治療，按照循證醫(yī)學(xué)原則選用最佳手術(shù)方案，切勿盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥或按術(shù)者愛好習(xí)慣選擇。說明了任何事物都具有兩面性，是在一定的條件下存在，既有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，又有其各自的局限性，只有抓住主要矛盾，一切問題將會(huì)迎刃而解。

三、獲得最好療效是本病治療的最終目標(biāo)

垂體腺瘤的治療方法有：手術(shù)治療、放射治療和藥物治療。垂體腺瘤的類型不同其治療方法也不盡相同，應(yīng)根據(jù)垂體腺瘤的不同種類進(jìn)行選擇。盡管手術(shù)是治療垂體腺瘤的首選療法，但手術(shù)治療不是萬能的，某些患者只能采用放射治療或(聯(lián)合)藥物治療，獲得最好療效(全切腫瘤防止復(fù)發(fā)，增高激素控制正常，恢復(fù)保存垂體功能，改善全身局部癥狀)才是最終目標(biāo)。垂體腺瘤不同類型的治療方法選用原則考慮如下：

垂體PRL腺瘤：多數(shù)垂體PRL腺瘤患者可采用首選藥物治療(溴隱亭；培高利特、喹高利特和卡麥角林等)[6-8]；垂體大腺瘤合并輕微PRL升高，很可能是垂體無功能腺瘤者，對(duì)此需進(jìn)行手術(shù)治療；放射治療作為手術(shù)切除腫瘤不徹底患者的輔助治療；對(duì)有些PRL微腺瘤患者，尤其是周期性激素水平評(píng)估和基礎(chǔ)代謝率正常者可作隨診觀察。

垂體GH腺瘤：手術(shù)治療(經(jīng)蝶入路)是垂體GH腺瘤的首選療法；放射治療用于腫瘤部分切除，GH水平增高或手術(shù)禁忌者，對(duì)腫瘤有60%～90%敏感，療效相對(duì)較好，但放療后垂體功能減退者達(dá)40%，伴有視野缺損、顱內(nèi)壓增高者禁用；藥物治療常用生長抑素類似物[奧曲肽、蘭瑞肽和奧曲肽LAR(善龍)][9]，主要副作用是胃腸道反應(yīng)和膽囊結(jié)石，但相對(duì)較輕。

垂體ACTH腺瘤：手術(shù)治療是垂體ACTH腺瘤的首選療法；對(duì)首次手術(shù)探查已發(fā)現(xiàn)病變侵犯硬腦膜者，應(yīng)術(shù)后常規(guī)采用放射和藥物治療等；放射治療用于腫瘤部分切除，ACTH水平仍高的患者；藥物治療常用腎上腺類固醇生成抑制劑(米托坦、美替拉酮、酮康唑、氨魯米特和依托咪酯)[10-13]。

垂體TSH腺瘤：手術(shù)治療(經(jīng)蝶入路)作為垂體TSH腺瘤的主要療法，手術(shù)可使35%的患者痊愈，但應(yīng)注意術(shù)前需調(diào)好甲狀腺功能，以免術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能危象；對(duì)于復(fù)發(fā)型TSH腺瘤可選用適當(dāng)?shù)姆派渲委?，因TSH腺瘤一般對(duì)放療較為敏感；藥物治療采用生長抑素類似物(奧曲肽等)療效較好[14]，可使血TSH和甲狀腺激素下降，并使腫瘤縮小。

垂體無功能腺瘤：手術(shù)(常用經(jīng)蝶竇入路)是治療垂體無功能腺瘤最根本有效的方法，垂體無功能微腺瘤患者主要是隨診觀察；放射治療常不作為垂體無功能腺瘤首選療法，放療常用于作為手術(shù)切除腫瘤后防止腫瘤生長的輔助療法；藥物治療目前尚無明確有效治療垂體無功能腺瘤的藥物，多巴胺受體激動(dòng)劑、生長抑素類似物和促性腺激素釋放激素類似物或拮抗劑可能有一定的療效[15]。

由此看來，垂體分泌型腺瘤采用手術(shù)，放療或(和)藥物治療，除有些垂體PRL腺瘤可考慮首選藥物治療外，其余所有類型的垂體分泌型腺瘤均以手術(shù)治療為主，術(shù)后再輔以放射治療或藥物治療。而垂體無功能腺瘤主要是采用手術(shù)治療，放射治療不很敏感或作為術(shù)后輔助治療，且尚無有效藥物治療。說明了對(duì)任何事物都要具體情況作具體分析，絕不能千篇一律行事，這樣做才能取得最好的結(jié)果。

總而言之，垂體腺瘤外科治療方法仍在不斷發(fā)展，選用兩種手術(shù)入路并無固定模式，尤其是垂體腺瘤的藥物治療發(fā)展?jié)摿艽螅派渲委熒行柙O(shè)備不斷更新與技術(shù)逐漸成熟，這就提醒神經(jīng)外科醫(yī)師不能墨守成規(guī)，必須不斷學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)實(shí)踐中的新經(jīng)驗(yàn)，善于與多學(xué)科進(jìn)行協(xié)作，共同探索垂體腺瘤外科治療的新方法，不斷提高我們的醫(yī)療技術(shù)水平，以造福于人類的健康事業(yè)。

參 考 文 獻(xiàn)

1LIU J K, DAS K, WEISS M H, et al. The history and evolution of transsphenoidal surgery [J]. J Neurosurg, 2001, 95(6): 1083-1096.

2SUN D Q, CHENG J J, FRAZIER J L, et al. Treatment of pituitary adenomas using radiosurgery and radiotherapy: a single center experience and review of literature [J]. Neurosurg Rev, 2010, 34(2): 181-189.

3HARDY J. Transsphenoidal hypophysectomy.1971 [J]. J Neurosurg, 2007, 107(2): 458-471.

4GRIFFITH H B, VEERAPEN R. A direct transnasal approach to the sphenoid sinus. Technical Note [J]. J Neurosurg, 1987, 66(1): 140-142.

5JANKOWSKI R, AUQUE J, SIMON C, et al. Endoscopic pituitary tumor surgery [J]. Laryngoscope, 1992, 102(2): 198-202.

6WANG R Z. Selection of treatment methods for pituitary adenoma [J]. Chin Med J, 2006, 86(23): 1585-1588.

7FREDA P U, ANDREADIS C, KHANDJI A G, et al. Long-term treatment of prolactin-secreting macroadenomas with pergolide [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2000, 85(1): 8-13.

8CHO E H, LEE S A, CHUNG J Y, et al. Efficacy and safety of cabergoline as first line treatment for invasive giant prolactinoma [J]. J Korean Med Sci, 2009, 24(5): 874-878.

9SHERLOCK M, WOODS C, SHEPPARD M C. Medical therapy in acromegaly [J]. Nat Rev Endocrinol, 2011, 7(5): 291-300.

10HANA V, DOKOUPILOVA M, MAREK J, et al. Recurrent ACTH-independent Cushing's syndrome in multiple pregnanciesand its treatment with metyrapone [J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2001, 54(2): 277-281.

11TAKAMATSU J, KITAZAWA A, NAKATA K, et al. Does mitotane reduce endogenous ACTH secretion ? [J]. N Engl J Med, 1981, 305(16): 957.

12KASPERLIK-ZALUSKA A A, MIGDALSKA B, JESKE W, et al. Effect of aminoglutethimide on ACTH plasma levels in Cushing's disease and Nelson syndrome [J]. Pol Tyg Lek, 1992, 47(44-45): 1006-1008.

13CORREA-SILVA S R, NASCIF S O, MOLICA P, et al. Adrenocorticotrophic hormone(ACTH)responsiveness to ghrelin increases after 6 months of ketoconazole use in patients with Cushing's disease: comparison with GH-releasing peptide-6(GHRP-6) [J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2010, 72(1): 70-75.

14BECK-PECCOZ P, Persani L. Thyrotropinomas [J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 2008, 37(1): 123-134.

15CHEN Z J, ZHANG G L. Advances in the comprehensive treatment of pituitary adenomas [J]. Chin J Prim Med Pharm, 2016, 23(20): 3190-3193.