致敏原檢測在兒童變態(tài)反應(yīng)性疾病管理中的意義和應(yīng)用

邵 潔

200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒科

變態(tài)反應(yīng)進(jìn)程的描述表明兒童變態(tài)性反應(yīng)疾病的發(fā)生與年齡生長的階段性有關(guān)，嬰兒期為第一個變態(tài)反應(yīng)易發(fā)高峰，即特應(yīng)性皮炎和食物過敏;隨著年齡增長，特應(yīng)性皮炎和食物過敏可以一定程度地緩解，但在學(xué)齡前期和學(xué)齡期出現(xiàn)第二個變態(tài)反應(yīng)易發(fā)高峰，即支氣管哮喘;隨后出現(xiàn)第三個變態(tài)反應(yīng)易發(fā)高峰，即變應(yīng)性鼻炎。對于患病兒童來說，變應(yīng)原檢測具有重要的臨床意義，不僅可以查找病因并開展特異性免疫治療，而且有助于制定嬰兒喂養(yǎng)方案，降低變應(yīng)原的暴露負(fù)荷，尋找合適的輔食引入時機(jī)。

1 為什么要檢測變應(yīng)原?

變應(yīng)原的檢測是查找病因、季節(jié)性變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防、疾病監(jiān)測以及特異性免疫治療的依據(jù)，也是正確診斷食物過敏、避免不恰當(dāng)回避致敏食物的需要。嬰幼兒期牛奶過敏的發(fā)生率高于其他年齡段，患兒牛奶特異性IgE＞15 kUa/L時無需行激發(fā)試驗(yàn)即可建立診斷。牛奶特異性IgE＜0.35 kUa/L者可以在家中進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)［1］。

已確診的牛奶過敏嬰兒需定期評估牛奶過敏情況，血清牛奶特異性IgE水平的顯著下降是水解配方降級替代的重要指標(biāo)。Sampson等［1］研究發(fā)現(xiàn)，4歲以下的牛奶過敏幼兒血清牛奶特異性IgE水平下降程度與耐受有關(guān)。牛奶特異性IgE水平一年內(nèi)若下降50%，牛奶耐受發(fā)生的概率則是31%;牛奶特異性IgE水平一年內(nèi)若下降90%，牛奶耐受發(fā)生的概率是66%;牛奶特異性IgE水平一年內(nèi)若下降99%，牛奶耐受發(fā)生的概率則為94%。

嬰幼兒期另一個常見的過敏食物是雞蛋?；純貉咫u蛋特異性IgE水平一年內(nèi)若下降50%，雞蛋耐受的發(fā)生概率是52%;血清雞蛋奶特異性IgE水平一年內(nèi)若下降90%，雞蛋耐受發(fā)生的概率是78%;血清雞蛋特異性IgE水平一年內(nèi)下降99%，雞蛋耐受發(fā)生的概率則是95%［1］。因此，反復(fù)檢測患兒血清雞蛋特異性致敏原有助于患兒家長更好地把握添加患兒雞蛋輔食的恰當(dāng)時機(jī)。

食物過敏也會導(dǎo)致部分嬰兒喂養(yǎng)困難、體重不增、輕度貧血、便血等問題，患兒出現(xiàn)上述癥狀并充分排除其他原因后，也需要進(jìn)行致敏原檢測以確診或排除食物過敏，避免不恰當(dāng)?shù)氖澄锘乇芙o嬰兒帶來營養(yǎng)不良問題以及帶給家長的焦慮。

2 如何檢測致敏原?

致敏原檢測方法分為體內(nèi)檢測法和體外檢測法兩大類。皮膚點(diǎn)刺測試(skin prick test，SPT)是檢測IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)的體內(nèi)檢測法。SPT有一定的局限性，首先是標(biāo)準(zhǔn)化問題，特別是新鮮食物SPT標(biāo)準(zhǔn)化和安全性問題一直受到挑戰(zhàn)。其次，SPT檢測部位易造成皮膚損傷，且測試的3 d前若應(yīng)用抗組胺藥和/或全身糖皮質(zhì)激素均影響SPT結(jié)果。高度敏感患者行SPT還有誘發(fā)急性變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險。

血清IgE水平(serum IgE，sIgE)檢測屬于體外檢測法，適用于任何年齡、任何變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)患者，也不受藥物的影響。slgE檢測最早報道于1967年，20世紀(jì)70年代中期發(fā)明了特異性IgE的紙片檢測法。1995年瑞典Phadia公司推出了全球首個全自動致敏原檢測系統(tǒng)，即ImmunoCAP系統(tǒng)，為sIgE檢測的金標(biāo)準(zhǔn)。在過去相當(dāng)長的時間內(nèi)，0.35 kUa/L作為sIgE檢測的臨界值，以作為“臨床變態(tài)反應(yīng)癥狀明顯”的個體分辨值，檢測結(jié)果＜0.35 kUa/L者為未檢測出。然而，臨床上發(fā)現(xiàn)IgE抗體處于0.1～0.35 kUa/L也有出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)癥狀者。2015年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推薦將致敏原IgE抗體的報告結(jié)果降為“最低檢測限“，也就是0.1 kUa/L，而不是0.35 kUa/L，＜0.1 kUa/L報告為未檢測出。研究證實(shí)，檢測結(jié)果定為0.1～0.35 kUa/L對于嬰幼兒變態(tài)反應(yīng)的診斷有特別意義，如雞蛋蛋白特異性sIgE水平為0.3 kUa/L時按照傳統(tǒng)的臨界值應(yīng)該屬于陰性結(jié)果，但對于＜1歲的嬰幼兒發(fā)病風(fēng)險為25%，對于1歲的嬰幼兒發(fā)病風(fēng)險為20%，因此嬰幼兒患者sIgE水平處于0.1～0.35 kUa/L不應(yīng)被簡單地視為陰性結(jié)果，而是要結(jié)合具體數(shù)值進(jìn)行綜合考慮［2-3］。

近年來，臨床上也有將食物特異性IgG檢測用于診斷食物過敏或者食物不耐受者。食物特異性IgG普遍存在于人群中，是食物消化吸收后機(jī)體對殘存食物抗原的正常免疫應(yīng)答，從而介導(dǎo)對殘存食物抗原的免疫耐受［4-］。美國變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會、歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會均不推薦將檢測IgG或IgG4作為食物過敏和食物不耐受的診斷依據(jù)［6-8］。

3 檢測哪些致敏原?

檢測哪些致敏原一方面要結(jié)合病史和臨床診斷，另一方面要考慮兒童的年齡。一般來說，2歲以下嬰幼兒以食入性變態(tài)反應(yīng)為主，此年齡段吸入性變態(tài)反應(yīng)機(jī)制尚未完全形成。嬰兒濕疹與食物過敏有一定的關(guān)系，致敏原的檢測有助于識別濕疹發(fā)作的潛在觸發(fā)因子。2歲以下患中重度濕疹的嬰幼兒應(yīng)檢測雞蛋蛋白、牛奶以及其他食物致敏原。2歲以上的濕疹患兒食物過敏者有所減少，而吸入過敏者增加，此年齡段的兒童應(yīng)進(jìn)行吸入致敏原的測試，尤其是塵螨和霉菌。

喘息及氣道高反應(yīng)性兒童的8種常見吸入致敏原為屋塵螨、粉塵螨、貓毛、鏈格孢菌、混合樹花粉、混合草花粉、蟑螂和真菌［9］。喘息的反復(fù)發(fā)作或者哮喘控制不佳應(yīng)該查找致敏原。

季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患兒需檢測地域性季節(jié)性花粉、草粉、真菌等致敏原，通過環(huán)境控制、致敏原回避以及提前預(yù)防可以改善季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎癥狀，減少藥物使用量。

嘔吐、腹瀉、便血、腸絞痛等消化道癥狀有時與食物過敏有關(guān)，需檢測牛奶及其他食物過敏。

總之，致敏原檢測是兒童變態(tài)反應(yīng)性疾病管理的一部分，是進(jìn)行致敏原回避、藥物治療以及特異性免疫治療的基礎(chǔ)，除此之外，由于嬰幼兒期食物過敏問題較為突出，致敏原檢測也是正確診斷兒童食物過敏、有效回避致敏食物、選擇恰當(dāng)時機(jī)再攝入的重要依據(jù)，不恰當(dāng)?shù)臋z測會帶來喂養(yǎng)問題，影響嬰幼兒生長發(fā)育，需要高度重視。