糖皮質(zhì)激素治療免疫相關(guān)性皮膚病專家共識(shí) (2018年)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)自身免疫性疾病亞專業(yè)委員會(huì)

執(zhí)筆人:左亞剛，晉紅中

糖皮質(zhì)激素主要與細(xì)胞質(zhì)中的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮其生物學(xué)或藥理作用，其對(duì)免疫細(xì)胞的許多功能及免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)均有抑制作用，對(duì)細(xì)胞免疫的抑制作用更為突出，大劑量使用時(shí)還能明顯抑制體液免疫過(guò)程，使抗體生成減少，糖皮質(zhì)激素類藥物的超大劑量使用則有直接的淋巴細(xì)胞溶解作用。糖皮質(zhì)激素的生理劑量相當(dāng)于潑尼松7.5 mg/d，由于不同劑量的藥理作用不同，患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的敏感性也有差異，因此臨床用藥要遵從個(gè)體化原則。

臨床上使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)注意其不良反應(yīng)，其主要不良反應(yīng)包括感染、高血壓、高血糖、高血脂、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松、無(wú)菌性骨股頭壞死、白內(nèi)障、體重增加、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常等。糖皮質(zhì)激素在多種皮膚病的治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用，臨床上除了常見(jiàn)的天皰瘡、類天皰瘡、紅斑狼瘡、皮肌炎等自身免疫性皮膚病需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素外，其他與免疫相關(guān)的皮膚病的治療中也廣泛應(yīng)用，如重癥藥疹、血管炎等。

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用包括全身用藥 (靜脈注射、肌肉注射和口服)和局部用藥 (局部皮膚外用、關(guān)節(jié)腔注射、眼內(nèi)注射、皮損內(nèi)注射等)。糖皮質(zhì)激素可分為5個(gè)劑量組范圍: (1)小劑量:潑尼松≤7．5 mg/d;(2)中等劑量:潑尼松7.5～30 mg/d; (3)大劑量:潑尼松30～90 mg/d;(4)超大劑量:潑尼松≥90 mg/d; (5)沖擊療法:甲潑尼龍1 000 mg/d，靜脈滴注，連用3 d。有學(xué)者認(rèn)為，250 mg/d或500 mg/d甲潑尼龍的療效與1 000 mg/d相當(dāng)，且不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用更廣泛。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前，尤其大劑量應(yīng)用前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的必要檢查，以提高用藥安全性，并定期隨訪患者。本文尚不能涵蓋所有使用糖皮質(zhì)激素治療的自身免疫性皮膚病。糖皮質(zhì)激素外用療法也不列入本文探討范圍。

1 結(jié)締組織疾病

1.1 紅斑狼瘡

1.1.1 皮膚型紅斑狼瘡 (推薦等級(jí)C):皮膚型紅斑狼瘡 (cutaneous lupus erythematosus，CLE)包括急性 (acute CLE，ACLE)、亞急性 (subacute CLE，SCLE)和慢性皮膚型紅斑狼瘡 (chronic CLE，CCLE)。CCLE包括盤狀紅斑狼瘡 (discoid lupus erythematosus，DLE)、深在型紅斑狼瘡 ［即狼瘡性脂膜炎 (lupus erythematosus panniculitis，LEP)］、腫脹性紅斑狼瘡 (lupuserythematasts tumi-dus，LET)和凍瘡樣狼瘡，口服糖皮質(zhì)激素并非上述疾病的一線治療方案［1］。LEP是一種少見(jiàn)的CLE類型，占CLE的1%～3%，可單獨(dú)存在也可與DLE和系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythematosus，SLE)并發(fā)，且有50%的可能性發(fā)展為SLE?？汞懰幬锏膽?yīng)用仍然是一線治療方案，但并發(fā)SLE的LEP或?qū)汞懰幖懊庖咭种苿┎幻舾谢虿荒褪苷呖刹捎萌硖瞧べ|(zhì)激素治療，治療多采用中等劑量，此外糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗瘧藥在很多LEP患者的治療中療效滿意［2］。

1.1.2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡:SLE包括輕、中、重型。(1)輕型SLE(推薦等級(jí)C):SLEDAI評(píng)分(SLE活動(dòng)指數(shù))5～9分，口服糖皮質(zhì)激素并非一線治療方案，非甾體抗炎藥 (non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)、抗瘧藥、局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效者可全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松5～10 mg/d或甲潑尼龍4～8 mg/d)，可減輕臨床癥狀［3］。 (2)中、重型SLE(推薦等級(jí)A):中度 (SLEDAI評(píng)分10～14分)、重度 (SLEDAI評(píng)分≥15分)為疾病活動(dòng)期，臨床癥狀較重，有明顯的內(nèi)臟受累，其治療分為兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。誘導(dǎo)緩解的目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟的損害，糖皮質(zhì)激素為一線治療方案，推薦劑量潑尼松1 mg/(kg·d)，通常分2～3次服用，病情穩(wěn)定后2周起逐漸減量。對(duì)有重要臟器受累乃至出現(xiàn)狼瘡危象的患者，可以使用甲潑尼龍沖擊療法［3］。

1.2 皮肌炎 (推薦等級(jí)A)

1.2.1 成人皮肌炎:無(wú)論患者有無(wú)系統(tǒng)受累，治療的初始劑量均為潑尼松1 mg/(kg·d)，治療4～6周后療效不滿意者 (肌力無(wú)恢復(fù)、肌酶無(wú)下降)可增加用藥劑量至1.5 mg/(kg·d)，繼續(xù)治療4周，無(wú)效者可考慮沖擊療法。炎性肌病目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的減量方案，但常用與下述方案類似的減量方案。假設(shè)患者開(kāi)始用60 mg/d的潑尼松治療并維持6周，則每周減少10 mg/d，直至劑量減至40 mg/d;潑尼松40 mg/d治療維持1周后每周減量5 mg/d，直至劑量減至 20 mg/d;潑尼松20 mg/d維持治療1周后每周減量2.5 mg/d，直至劑量減至10 mg/d;潑尼松10 mg/d維持治療1周后每2周減量1 mg/d，直至劑量減至5 mg/d。該減量方案約需要26周 (包括初始6周的治療)，部分患者需要1～2年，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。如果患者出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的肌病或病情復(fù)發(fā)，則可能需要調(diào)整減量方案。如果疾病控制良好，則可考慮繼續(xù)逐漸減少潑尼松用量。部分患者需長(zhǎng)期用小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療，應(yīng)每4～8周評(píng)估1次治療效果，患者癥狀惡化時(shí)應(yīng)增加評(píng)估次數(shù)［4］。

僅用免疫抑制劑對(duì)患者的肌力恢復(fù)無(wú)明顯療效［5］，患者無(wú)系統(tǒng)受累時(shí)可不加用免疫抑制劑，但對(duì)于糖皮質(zhì)激素用量較大者 ［超過(guò)1.0 mg/(kg·d)］通常加用一種免疫抑制劑，以協(xié)助糖皮質(zhì)激素減量。常用免疫抑制劑包括硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤。

伴隨系統(tǒng)受累的皮肌炎 (如間質(zhì)性肺炎)的患者應(yīng)早期應(yīng)用免疫抑制劑，多采用環(huán)磷酰胺，用法為0.2 g靜脈滴注隔日1次或0.4 g靜脈滴注每周1次，也可每月1次靜脈滴注，劑量為0.8～1.0 g/m2(體表面積)，連續(xù)6個(gè)月。由于甲氨蝶呤存在潛在的肺部損害風(fēng)險(xiǎn)，一般不用于伴發(fā)間質(zhì)性肺炎的患者。因急進(jìn)性間質(zhì)性肺炎而即將發(fā)生呼吸衰竭的患者應(yīng)靜脈使用大劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行沖擊治療，隨后恢復(fù)至沖擊治療前的用藥水平。通常需再加用一種免疫抑制劑 (常為環(huán)磷酰胺)，并且于治療后6個(gè)月更換為嗎替麥考酚酯，或者先使用嗎替麥考酚酯，患者病情不改善者更換為環(huán)磷酰胺。

1.2.2 兒童皮肌炎:兒童皮肌炎的治療方法與成人的方案有所不同。常用方案為大劑量糖皮質(zhì)激素口服或靜脈滴注聯(lián)合甲氨蝶呤的應(yīng)用，療效優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素。甲潑尼龍15～30 mg/kg連用3 d改用潑尼松龍1～2 mg/(kg·d)，甲氨蝶呤起始劑量為 15～20 mg/(m2·周)［6］?；純盒柰瑫r(shí)使用葉酸 (1 mg/d)以減少藥物的毒性反應(yīng)。病情控制后減量或停用糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)繼續(xù)使用甲氨蝶呤［6］。8%的患兒會(huì)出現(xiàn)無(wú)癥狀性間質(zhì)性肺炎，因此所有患兒均需進(jìn)行肺功能檢測(cè)，包括一氧化碳彌散量［7］。年幼兒童肺功能檢查很困難，高分辨CT有助于間質(zhì)性肺炎的早期發(fā)現(xiàn)，但不推薦反復(fù)檢查。由于兒童皮肌炎可并發(fā)心臟病，故定期檢查心電圖和超聲心動(dòng)圖至關(guān)重要，心臟受累的高危因素包括高血壓、長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素、病情長(zhǎng)期處于活動(dòng)期。兒童患者治療2～3年后，30%～50%的患者可達(dá)到臨床緩解，其并發(fā)癥少且致死率小于4%。約41%～60%的患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的態(tài)勢(shì)，且鈣沉著、肌肉無(wú)力、肌肉萎縮等不良反應(yīng)很常見(jiàn)。肌肉萎縮、鈣沉著與急性期病程長(zhǎng)和糖皮質(zhì)激素劑量不足有關(guān)。

1.2.3 無(wú)肌病性皮肌炎:無(wú)肌病性皮肌炎 (amyopathic dermatomyositis，ADM)是皮肌炎的一種特殊亞型，具有典型的皮肌炎的皮膚改變，包括雙上眼瞼紫紅斑或雙手Gottron丘疹，但無(wú)肌炎的客觀指標(biāo)異常，如血清肌酶、肌電圖和肌活檢異常等。目前尚無(wú)評(píng)估ADM治療效果的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)。(1)無(wú)并發(fā)癥的ADM一線治療方案為抗瘧藥的應(yīng)用，抗瘧藥無(wú)效者可全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，一般采用中等劑量，病情控制后逐漸減量，不推薦早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素［8］。(2)有并發(fā)癥的ADM最常見(jiàn)的并發(fā)癥為間質(zhì)性肺炎，包括快速進(jìn)展型、慢速進(jìn)展型和無(wú)癥狀型。高分辨CT檢查發(fā)現(xiàn)有肺間質(zhì)病變時(shí)，即使沒(méi)有明顯的臨床癥狀也需積極治療，常用三聯(lián)療法，即大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯治療［9］。

AMD患者中出現(xiàn)抗MDA-5抗體則往往預(yù)示出現(xiàn)快速進(jìn)展型肺間質(zhì)病變，且多在皮膚和肌肉癥狀出現(xiàn)前出現(xiàn)肺部癥狀［10］，快速進(jìn)展型死亡率高達(dá)40%～50%，需要多次間斷應(yīng)用大劑量激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑。

1.2.4 伴發(fā)腫瘤的皮肌炎:皮肌炎易伴發(fā)腫瘤，15%～30%的患者伴發(fā)潛在的惡性腫瘤［11］。皮肌炎并發(fā)腫瘤的總體相對(duì)危險(xiǎn)度是4.66，皮肌炎診斷后1年內(nèi)發(fā)生腫瘤的相對(duì)危險(xiǎn)度為17.29，1～5年內(nèi)為2.7，5年后為1.37，即絕大多數(shù)患者在皮肌炎診斷1年內(nèi)發(fā)生惡性腫瘤。值得注意的是，小于45歲和大于45歲的患者惡性腫瘤的發(fā)病率相當(dāng)。發(fā)生的腫瘤類型在不同國(guó)家和地區(qū)存在異質(zhì)性，肺癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、非霍杰金淋巴瘤等在歐美國(guó)家多見(jiàn)，而中國(guó)以鼻咽癌多見(jiàn)［12］。

發(fā)現(xiàn)腫瘤的皮肌炎患者應(yīng)及時(shí)針對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，未發(fā)現(xiàn)者應(yīng)定期隨訪。針對(duì)腫瘤的治療并不能緩解皮損和肌肉癥狀，仍需聯(lián)合其他治療方案，其他治療手段與不伴腫瘤的患者相似。腫瘤的復(fù)發(fā)往往伴隨皮損和肌肉癥狀的加重。

1.3 系統(tǒng)性硬化癥

2013年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (American College of Rheumatology，ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 (European League Against Rheumatism，EULAR)共同發(fā)表了系統(tǒng)性硬化癥 (systemic sclerosis，SSc)分類標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可將SSc分為局限性-皮膚型系統(tǒng)性硬化癥 (limited cutaneous systemic sclerosis，lcSSc)和彌漫性-皮膚型系統(tǒng)性硬化癥SSc(diffuse cutaneous systemic sclerosis，dcSSc)。

1.3.1 LcSSc(推薦等級(jí)B，適用于皮膚腫脹期、硬化早期):LcSSc是硬化性疾病病譜中的一型，主要累及皮膚及相鄰的組織如脂肪、筋膜、肌肉和骨骼，但內(nèi)臟器官不受累，包括局限性硬斑病、泛發(fā)性硬斑病、線狀硬斑病、深在性硬斑病和嗜酸性筋膜炎。

嚴(yán)重的皮膚受累或累及皮下脂肪、筋膜、肌肉、骨骼者可考慮口服糖皮質(zhì)激素類藥物，成人患者可采用甲潑尼龍0.5～1 mg/(kg·d)口服2～4周，以后逐漸減量;兒童患者甲潑尼龍用量為0.5～1 mg/(kg·d)(最大劑量為60 mg/d)，口服2～4周。一般治療3周才出現(xiàn)明顯療效，且1/3的患者治療后復(fù)發(fā)［13］。嗜酸性筋膜炎的一線治療方法為口服糖皮質(zhì)激素類藥物，至少3個(gè)月才出現(xiàn)療效。

1.3.2 DcSSc(推薦等級(jí)D):DcSSc是多器官受累的自身免疫性結(jié)締組織疾病，雖然糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)締組織疾病療效確切，但不推薦用于DcSSc的治療，特別對(duì)于皮膚硬化治療無(wú)效，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素應(yīng)用劑量超過(guò)15 mg/d時(shí)會(huì)增加腎危象的風(fēng)險(xiǎn)［14］。目前皮膚硬化的治療仍很棘手，尚缺乏大規(guī)模的臨床研究的資料，有個(gè)案報(bào)道顯示UVA1、PUVA、體外光化學(xué)療法、甲氨蝶呤對(duì)早期皮膚硬化有一定療效［14］。SSc患者器官受累的治療不在本文詳述。

2 自身免疫性大皰性疾病

2.1 天皰瘡 (推薦等級(jí)A)

系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是尋常型天皰瘡的一線治療方案［15-16］，治療后病情控制一般需要數(shù)周，完全消退則需要治療數(shù)月，停止治療需要1～2年以上。目前評(píng)估天皰瘡病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)多采用天皰瘡疾病面積指數(shù) (PDAI)。輕度患者 (PDAI 0～8分)用藥的初始劑量為0.5 mg/(kg·d)，中度患者 (PDAI＞9分)用藥的初始劑量為1.0 mg/(kg·d)，如果治療后2周內(nèi)病情不能控制，糖皮質(zhì)激素劑量可升至1.5 mg/(kg·d)，不需繼續(xù)增加劑量。重度患者 (PDAI 25分)用藥的初始劑量為 1.5 mg/(kg·d)［16］。

病情控制后即開(kāi)始減量。用藥量為60～90 mg/d時(shí)建議每周減量20%，用藥量40～60 mg/d時(shí)，每2周減量10 mg/d;用藥量為20～40 mg/d，每月減量5 mg/d，藥量減至20 mg/d時(shí)每3個(gè)月減量5 mg/d，減至0.2 mg/(kg·d)或10 mg/d時(shí)可作為長(zhǎng)期維持量，部分患者可用更低劑量維持。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)首先降低糖皮質(zhì)激素的劑量，減至中等劑量時(shí)可逐漸降低免疫抑制劑的劑量。如果治療期間出現(xiàn)抗橋粒芯蛋白1，3水平升高而無(wú)新發(fā)水皰則應(yīng)密切隨訪，暫不減少或增加藥物劑量。如果在減量過(guò)程中新發(fā)水皰數(shù)量＜3個(gè)，可首先選擇強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素類藥物外用;用藥1周后病情未控制且仍有新發(fā)水皰1～3個(gè)者，可將糖皮質(zhì)激素的劑量提升至減量前水平，如果新發(fā)水皰＞3個(gè)，則糖皮質(zhì)激素的劑量應(yīng)提升至前兩個(gè)劑量水平。

2.2 大皰性類天皰瘡 (推薦等級(jí)A)

大皰性類天皰瘡 (bullous pemphigoid，BP)分為局限性和泛發(fā)性，局限性BP和泛發(fā)性BP的治療方案不同，局限性BP以糖皮質(zhì)激素藥物外用為主，治療3周無(wú)效者可口服小劑量糖皮質(zhì)激素。泛發(fā)性BP推薦的藥物起始劑量為0.5 mg/(kg·d)［17］，治療1周后病情未得到明顯控制者可將糖皮質(zhì)激素加量至0.75 mg/(kg·d)。用藥1～3周后病情仍得不到控制者可繼續(xù)加量至1.0 mg/(kg·d)。若仍不能控制病情，不建議繼續(xù)增加糖皮質(zhì)激素的劑量，因?yàn)樵黾觿┝坎粫?huì)增加療效，反而會(huì)增加不良反應(yīng)［17］，此時(shí)可考慮加用免疫抑制劑。一旦患者水皰、大皰得到控制，繼續(xù)治療2周后糖皮質(zhì)激素開(kāi)始減量。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的總療程為2年左右，藥物減量過(guò)程中出現(xiàn)抗BP180升高而無(wú)新發(fā)水皰者可密切隨訪，藥物暫不減量或加量。如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)恢復(fù)到減量前的劑量水平，或根據(jù)具體情況制定治療方案。

3 其他免疫相關(guān)性疾病

3.1 重癥藥疹 (推薦等級(jí)A)

重癥藥疹主要包括重癥多形紅斑 (Stevens-Johnson綜合征)、中毒性表皮壞死松解 (toxic epidermal necrolysis，TEN)、伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥疹 (drug rash with eosinophil and systemic symptoms，DRESS)/藥物超敏反應(yīng)綜合征(drug-induced hypersensitivity syndrome，DIHS) 等。糖皮質(zhì)激素仍是該類疾病的一線治療藥物，但由于文化和地域差異，國(guó)內(nèi)外對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療劑量有所不同。多數(shù)學(xué)者主張及早采用大劑量糖皮質(zhì)激素以控制病情，促進(jìn)皮損愈合，縮短病程及降低病死率。應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度確定糖皮質(zhì)激素的初始量，病情重者可考慮給予較高的初始量，以便盡快達(dá)到最大控制量。病情早期有水腫性紅斑皮損者糖皮質(zhì)激素療效更好，當(dāng)病情進(jìn)展形成大片糜爛時(shí)，僅增大糖皮質(zhì)激素劑量并不能收到好的治療效果。潑尼松應(yīng)用的劑量高達(dá)1.5 mg(kg·d)，病情仍然控制不佳者需聯(lián)合使用免疫球蛋白靜脈注射［18］，一般推薦免疫球蛋白劑量為0.4 g/(kg·d)，連用3～5 d。聯(lián)合治療的患者較單用糖皮質(zhì)激素治療的患者能更早地控制疾病的進(jìn)展。當(dāng)病情控制后糖皮質(zhì)激素快速減量，一般在4～6周內(nèi)糖皮質(zhì)激素減停 (DRESS除外)。根據(jù)歐洲嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)研究會(huì)和全球20個(gè)國(guó)家50名藥物超敏反應(yīng)專家的推薦意見(jiàn)，地塞米松靜脈滴注劑量為1.5 mg(kg·d)，或甲潑尼龍1 g沖擊治療3 d［19-20］，可大大降低患者的死亡率。

DRESS是一種罕見(jiàn)的、多器官受累的藥疹，與其他藥疹不同的是，DRESS具有潛伏期長(zhǎng)、早期診斷困難、停用可疑藥物后皮損仍持續(xù)加重、與人類皰疹病毒6型 (human herpesvirus 6，HHV6)/巨細(xì)胞病毒 (cytomegalovirus，CMV)/EB病毒相關(guān)和易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹 (面部水腫、雙峰分布)、淋巴結(jié)腫大、血液學(xué)改變(嗜酸性粒細(xì)胞增多)和器官受累 (肝臟、腎臟和心臟等)。糖皮質(zhì)激素為主要治療藥物，推薦起始劑量1 mg/(kg·d)，療程需要數(shù)周或數(shù)月，且糖皮質(zhì)激素減量要緩慢，停藥時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于其他類型藥疹。病情危重者可靜脈注射免疫球蛋白和抗病毒藥物治療［21-22］。

此外，腫瘤壞死因子拮抗劑治療重癥藥疹國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道［23-24］，其臨床療效較好且不良反應(yīng)少，可酌情應(yīng)用，但目前尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的支持證據(jù)。

3.2 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)血管炎 (推薦等級(jí)A)

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體 (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相關(guān)血管炎 (anti-neutrophil cytoplasmic antibody related vasculitis，AAV)的治療包括誘導(dǎo)治療和緩解治療，誘導(dǎo)治療多采用大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療 (環(huán)磷酰胺)或利妥昔單抗，即口服較大劑量的潑尼松龍1 mg/(kg·d)，病情控制后快速減量，至12周時(shí)減至15 mg/(kg·d)。環(huán)磷酰胺用量15 mg/kg，每2周1次，病情控制后改為每3周1次，療程3～6個(gè)月，總劑量不超過(guò)25 g。利妥昔單抗375 mg/(m2·周)，連用4周。病情嚴(yán)重者可考慮甲潑尼龍沖擊治療(250～500 mg)聯(lián)合環(huán)磷酰胺的應(yīng)用。緩解治療可停用環(huán)磷酰胺，改用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤，并逐漸減量［25］。

3.3 白塞綜合征(推薦等級(jí)C)

由于病變嚴(yán)重程度不同及受累器官不同，治療方法也不相同?？谇簧称鳚?、毛囊炎樣皮損、結(jié)節(jié)性紅斑均不是全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證。根據(jù)歐洲風(fēng)濕病聯(lián)合會(huì) (EULAR)推薦的不同病變的治療方案［26］，對(duì)炎性眼病累及眼后部和消化道病變者可考慮系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素，急性期主張大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，病情較重和急進(jìn)性器官受累 (特別是伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累)者可考慮甲潑尼龍沖擊治療［27］。

4 結(jié)語(yǔ)

糖皮質(zhì)激素在免疫相關(guān)性皮膚病的治療中應(yīng)用廣泛，在多數(shù)疾病的治療中屬于一線治療藥物，但在某些疾病如輕型SLE、彌漫性皮膚型SSc中不推薦使用，對(duì)有些疾病的療效和安全性尚有待于開(kāi)展大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

形成共識(shí)意見(jiàn)專家組成員 (以姓氏漢語(yǔ)拼音為序)

鄧丹琪 (昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

何焱玲 (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)

郝 飛 (陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)

侯素春 (香港大學(xué)深圳醫(yī)院)

晉紅中 (中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科)

劉曉明 (香港大學(xué)深圳醫(yī)院)

劉 毅 (中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所)

陸前進(jìn) (中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)

駱 丹 (南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

潘 萌 (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)

孫 青 (山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

肖 汀 (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

周飛紅 (武漢市第一醫(yī)院)

左亞剛 (中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科)