椎管注射治療疼痛的并發(fā)癥及預(yù)防

毛 鵬 樊碧發(fā)

（中日友好醫(yī)院，北京100029）

任何治療都會出現(xiàn)并發(fā)癥，疼痛治療也不例外[1]。椎管內(nèi)注射在疼痛治療中應(yīng)用廣泛，一般是將糖皮質(zhì)激素注射到硬膜外腔或椎間孔，以緩解腰椎間盤突出癥和椎管狹窄所致的疼痛[2]。無論注射到哪里，即使在影像（X線和超聲）引導(dǎo)下進行，都有并發(fā)癥風(fēng)險[3]。對病人病情的把握、對所用藥物的藥物/生理作用的了解、對靶點及其臨近解剖的豐富知識，有助于避免并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本文對椎管內(nèi)注射的并發(fā)癥及預(yù)防作一概述。

1.椎管內(nèi)注射并發(fā)癥

（1）神經(jīng)毒性

神經(jīng)毒性物質(zhì)進入鞘內(nèi)，無論有無神經(jīng)的物理損傷，均可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜炎或馬尾綜合征。炎癥可擴散至脊髓、腦組織等，表現(xiàn)為明顯的椎管內(nèi)感染征象?，F(xiàn)已了解，糖皮質(zhì)激素（如醋酸潑尼松龍）鞘內(nèi)注射可致神經(jīng)毒性反應(yīng)，大多與藥物的載體或防腐劑有關(guān)，即使是硬膜外注射也與誤注入鞘內(nèi)有關(guān)。研究表明，長效糖皮質(zhì)制劑中的任何成分均可能具有神經(jīng)毒性，如倍他米松混懸液含有磷酸二氫鈉、乙二胺四乙酸二鈉、苯扎氯銨和水，鞘內(nèi)注射2 ml或以上也可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜炎。目前還未發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射可溶性糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）引發(fā)神經(jīng)損傷的證據(jù)[5]。需要特別注意的是，硬膜外注射糖皮質(zhì)激素盡管應(yīng)用廣泛，但美國食品和藥物管理局(FDA)或其他藥物管理機構(gòu)均未同意將糖皮質(zhì)激素用于硬膜外注射。因此，在臨床實踐中最好的做法是盡可能避免鞘內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，尤其是顆粒狀藥物。另外，注射之前行局麻藥測試，或采用X線引導(dǎo)并用造影劑，也可有效避免鞘內(nèi)注射可能。在硬膜外穿刺中，如果意外刺破硬脊膜，應(yīng)果斷放棄治療，改在相鄰間隙穿刺注射，可以減少但并不能完全消除糖皮質(zhì)激素進入鞘內(nèi)的可能。

（2）神經(jīng)損傷

椎管內(nèi)穿刺時，穿刺針可直接損傷脊神經(jīng)或脊髓。一般情況下，即使穿刺針刺入脊髓，但只要不注射藥物，不引發(fā)髓內(nèi)出血，其結(jié)果并非一定是災(zāi)難性的，甚至也可能毫無癥狀[6]。神經(jīng)損傷的另一個原因是將糖皮質(zhì)激素混懸液注入根動脈，導(dǎo)致脊髓或小腦終末動脈栓塞。這將在下文椎間孔注射部分討論。

就解剖而言，腰椎、胸椎、頸椎的脊髓位于椎管內(nèi)穿刺路徑的正前方，故直接損傷的風(fēng)險最大。文獻(xiàn)報道的椎管內(nèi)穿刺導(dǎo)致的脊髓損傷，均與病人的鎮(zhèn)靜程度和注射部位的解剖異常有關(guān)[7]。Hodges報道的2例病人接受了咪達(dá)唑侖和丙泊酚鎮(zhèn)靜，其神經(jīng)損傷可能與未及時主訴感覺異常有關(guān)[8]。Field報道的3例病人均有巨大頸椎間盤突出，其損傷可能與突出物將脊髓向后移位導(dǎo)致硬膜外間隙變窄有關(guān)[9]。就操作而言，X線透視下操作可在一定程度上避免神經(jīng)損傷。穿刺針在推進時，針尖在正位相上應(yīng)保持在中線，避免偏向一側(cè)。穿刺針到達(dá)硬膜外腔時，側(cè)位相上針尖應(yīng)位于椎管后緣。在正側(cè)位均滿意的基礎(chǔ)上，注藥前還需注射造影劑再次確認(rèn)。就病人而言，如果發(fā)生脊髓損傷，病人會立即主訴一側(cè)或雙側(cè)下肢劇烈疼痛。因此，操作時應(yīng)盡量減少或不用鎮(zhèn)靜，以使其在針尖觸及神經(jīng)時能及時做出反應(yīng)。對懷疑脊髓損傷的病人，應(yīng)立即MRI 檢查明確，并同時予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。

（3）糖皮質(zhì)激素的副作用

椎管內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素后，藥物可在1～3周內(nèi)緩慢釋放，導(dǎo)致體液潴留、體重增加和血壓升高。既往有充血性心力衰竭或長期使用利尿劑的病人更易發(fā)生，甚至硬膜外單次給予糖皮質(zhì)激素后，也會出現(xiàn)了類庫欣副作用。另外，硬膜外注射長效糖皮質(zhì)可迅速、顯著且長期抑制血清皮質(zhì)醇水平。Jacobs發(fā)現(xiàn)，硬膜外注射醋酸甲潑尼龍后促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和血漿皮質(zhì)醇水平降低，同時外源性ACTH升高血漿皮質(zhì)醇水平的能力也被抑制。Kay發(fā)現(xiàn)，硬膜外注射曲安奈德也可降低ACTH和血清皮質(zhì)醇水平。另外也有單次硬膜外注射曲安西龍后出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素相關(guān)性肌病的報道，病人表現(xiàn)為進展性近端肌無力、血清肌酸激酶水平升高、肌電圖(EMG)和肌肉活檢異常。硬膜外注射糖皮質(zhì)激素后的腎上腺抑制，目前尚無針對性治療方法，如果在注射后的幾周內(nèi)進行大手術(shù)，應(yīng)慎重。

對糖尿病病人而言，糖皮質(zhì)激素可降低胰島素的作用，導(dǎo)致血糖和胰島素需求增加。研究表明，硬膜外單次注射曲安奈德可致血清胰島素水平升高，并可在24小時內(nèi)抑制血糖對胰島素的反應(yīng)。關(guān)于硬膜外注射糖皮質(zhì)激素對糖尿病病人血糖控制的影響，目前鮮有報道。因此，糖尿病病人硬膜外注射長效糖皮質(zhì)激素后一周，應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平，同時根據(jù)需要調(diào)整胰島素劑量。文獻(xiàn)有對糖皮質(zhì)激素的過敏反應(yīng)的報道[10]，但臨床上非常罕見。

（4）出血

硬膜外注射有出血風(fēng)險，大量出血可致截癱。即使術(shù)前凝血功能正常，硬膜外糖皮質(zhì)激素注射后也有發(fā)生硬膜外和硬膜下血腫可能。文獻(xiàn)中也有接受氯吡格雷和雙氯芬酸治療的病人在頸椎硬膜外注射激素后發(fā)生四肢癱瘓的報道?？鼓委煵∪擞材ね庾⑸涮弁粗委煹娘L(fēng)險與硬膜外麻醉或圍術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛類似。在應(yīng)用抗凝劑（香豆素或肝素）或抗血小板藥物（如氯吡格雷、噻氯匹定等）的病人，應(yīng)避免硬膜外注射治療[11]。非甾體抗炎藥(NSAIDs)，包括阿司匹林不會增加硬膜外注射發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險。

（5）感染

疼痛注射治療感染風(fēng)險較小，但也有淺表感染乃至椎管內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[12]，最嚴(yán)重的是硬膜外膿腫，有時甚至有自發(fā)性硬膜外膿腫可能。致病菌以金黃色葡萄球菌最為常見。病人可出現(xiàn)截癱、局限性腰背痛、神經(jīng)根痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。另外，也有小關(guān)節(jié)注射后化膿性關(guān)節(jié)炎累及棘狀肌和硬膜外腔的報道[13]。對于疼痛注射治療感染的預(yù)防，目前尚無成熟指南，但應(yīng)選用碘消毒劑并嚴(yán)格無菌操作，一般無需術(shù)前使用抗生素。

2. 椎間孔注射的并發(fā)癥

椎間孔注射也是疼痛治療的常用方法，可用于診斷和治療目的[14]。前者可以在影像學(xué)檢查不能明確診斷時，確定引起疼痛的脊神經(jīng)，進而判斷是何種原因?qū)е铝思股窠?jīng)受累；后者可以通過注射消炎鎮(zhèn)痛液，抑制神經(jīng)炎癥，緩解神經(jīng)根性疼痛。

（1）頸椎間孔注射

頸椎間孔注射的最大并發(fā)癥是顆粒狀糖皮質(zhì)激素藥物意外入血[15]。文獻(xiàn)報道，頸椎間孔意外注入血管的發(fā)生率為19%，其中以靜脈注射多見，可導(dǎo)致局部抗炎作用下降，但預(yù)后良好；動脈內(nèi)注射少見，但可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)損傷，預(yù)后不良[16]。脊髓的血供主要有兩個來源：椎動脈發(fā)出的脊髓前、后動脈和起源于其他動脈的節(jié)段性動脈的分支根動脈。脊髓前、后動脈均發(fā)自椎動脈的顱內(nèi)段，前者沿脊髓前正中裂下降，供應(yīng)脊髓前角、側(cè)角、中央灰質(zhì)及脊髓的前索和側(cè)索等；后者分別沿左、右脊神經(jīng)后根基部下行，沿途供應(yīng)脊髓后角和后索。頸髓的節(jié)段性動脈來自頸深動脈，其發(fā)出的根動脈(radiculomedulary artery)經(jīng)椎間孔入椎管，主干分為前、后根動脈，一般在C4或C5水平開始加入脊髓前、后動脈。這就為疼痛治療因為根動脈累及脊髓前、后動脈提供了解剖基礎(chǔ)。如果在椎間孔注射時將顆粒狀藥物注射到根動脈，可能引起頸髓梗死，導(dǎo)致截癱。藥物也可以逆行到椎動脈[17]，導(dǎo)致腦后部循環(huán)（包括小腦）梗死。

文獻(xiàn)報道的第1例頸椎間孔注射的并發(fā)癥就是因根動脈阻塞致脊髓梗死而死亡[18]。之后，Baker在C5-6椎間孔注射造影時，發(fā)現(xiàn)了符合根動脈特征的橫向血管，表明頸椎間孔注射時確有誤入前根動脈的可能[19]。2004年，Karasek為這種機制提供了進一步證據(jù)[20]，他在C6-7椎間孔注射局麻藥后，病人出現(xiàn)了頸髓前柱和前外側(cè)柱的麻醉征象，后柱則未受影響。藥物誤入根動脈后，除了可能阻塞脊髓前動脈外，還可能逆行堵塞椎動脈。McMillan在C5-6和C4-5椎間孔注射后，病人出現(xiàn)雙側(cè)失明，顱腦MRI示雙側(cè)枕葉實質(zhì)信號增強，提示椎動脈栓塞導(dǎo)致腦損傷[21]。Rozin在C6-7椎間孔注射糖皮質(zhì)激素后不久，病人呼吸循環(huán)衰竭而亡，CT示腦干、左側(cè)小腦廣泛出血、左側(cè)椎動脈血栓[22]。

為避免頸椎間孔注射的嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥，國際脊柱介入學(xué)會(International Spine Intervention Society)的指南里對頸椎間孔注射進行了規(guī)范。要點包括：①在斜位透視引導(dǎo)下穿刺；②確保穿刺針在上關(guān)節(jié)突上，沿椎間孔后壁移動。椎動脈位于椎間孔前部，穿刺針在椎間孔后部可以避免刺及椎動脈；③前后位透視控制穿刺深度，切勿超過椎間孔內(nèi)外徑的50%，以免刺破神經(jīng)根袖；④穿刺到位后，注入少量造影劑，明確造影劑未進入鞘內(nèi)或血管內(nèi)。

（2）腰椎間孔注射

文獻(xiàn)報道的椎間孔注射并發(fā)癥的發(fā)生率為9%，依次為一過性頭痛(3%)、腰痛（2%)、面部潮紅(1%)、下肢疼痛(0.6%)和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)(0.3%)。與頸椎間孔注射類似，腰椎間孔注射的嚴(yán)重并發(fā)癥也與脊髓血管阻塞有關(guān)。胸、腰段脊髓的節(jié)段性動脈來自肋間動脈、腰動脈和骶外側(cè)動脈等，其發(fā)出的根動脈經(jīng)椎間孔入椎管，主干分為前、后根動脈。根動脈的數(shù)量與粗細(xì)變異較大，較粗大的前根動脈稱作Adamkiewicz動脈 (AKA)，又稱根最大動脈，直徑0.8～1.3 mm，發(fā)出的位置多在T8-L3之間，但也存在很多變異。通常AKA是腰骶段脊髓腹側(cè)的主要供給動脈。腰椎間孔注射的嚴(yán)重并發(fā)癥均與AKA有關(guān)，曾有2名病人在L3-L4，1名病人在S1注射后出現(xiàn)截癱，所有病人的MRI均顯示下胸髓低信號[23]。還有1例病人在L2-3注射后出現(xiàn)截癱。MRI顯示下胸段脊髓和圓錐髓質(zhì)高信號[24]，提示根動脈栓塞可能。另外，也有腰髓硬膜血管畸形導(dǎo)致硬膜外注射后遲發(fā)性神經(jīng)損傷的報道[25]。

總之，椎管內(nèi)注射的并發(fā)癥不多見，但如果發(fā)生往往不可逆，且后果嚴(yán)重，故關(guān)鍵在預(yù)防。最為重要的預(yù)防措施一是遵守操作規(guī)程，注藥前先注射造影劑，必要時實時造影監(jiān)測，明確藥物可能到達(dá)的位置；二是注藥前反復(fù)回抽，如有回血或不明液體，果斷放棄治療。只有這樣才能保證避免并發(fā)癥，保證疼痛治療安全。

[1]Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Carr DB,et al. Cousins and Bridenbaugh' s Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine. Forth edition. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2009, 1223 ～ 1230.

[2]Ter Meulen BC, Weinstein H, Ostelo R,et al. The epidural treatment of sciatica: its origin and evolution. Eur Neurol, 2016, 75: 58 ～ 64.

[3]Bicket MC, Chakravarthy K, Chang D,et al. Epidural steroid injections: an updated review on recent trends in safety and complications. Pain Management, 2015, 5:129 ～ 146.

[4]Rathmell JP, Benzon HT, Dreyfuss P,et al. Safeguards to prevent neurologic complications after epidural steroid injections. Anesthesiology, 2015, 122: 974 ～ 984.

[5]Hoeft MA, Rathmell JP. Acute intrathecal administration of dexamethasone sodium phosphate: Neurotoxicity in an animal model. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Annual Fall Pain Meeting, San Francisco, CA, 2006.

[6]Pradhan S, Yadav R, Maurya PK,et al. Focal myelomalacia and syrinx formation after accidental intramedullary lidocaine injection during lumbar anesthesia: A report of 3 cases. J Neurol Sci, 2006, 251: 70 ～ 72.

[7]Liu J, Zhou H, Lu L,et al. The effectiveness of transforaminal versus caudal routes for epidural steroid injections in managing lumbosacral radicular pain: a systematic review and Meta-analysis. Medicine, 2016,95: e3373.

[8]Hodges SD, Castleberg RL, Miller T,et al. Cervical epidural steroid injection with intrinsic spinal cord damage: two case reports. Spine, 1998, 23: 2137 ～2140.

[9]Field J, Rathmell JP, Stephenson JH,et al. Neuropathic pain following cervical epidural steroid injection. Anesthesiology, 2000, 93: 885 ～ 888.

[10]Saito R, Moroi S, Okuno H,et al. Anaphylaxis following administration of intravenous methylprednisolone sodium succinate in a renal transplant recipient. Int J Urol, 2004, 11: 171 ～ 174.

[11]Lee JW, Lee E, Lee GY,et al. Epidural steroid injection-related events requiring hospitalisation or emergency room visits among 52,935 procedures performed at a single centre. Eur Radiol, 2018, 28: 418 ～ 427.

[12]Rathmell JP, Lake T, Ramundo MB. Infectious risks of chronic pain treatments: Injection therapy, surgical implants, and intradiscal techniques. Reg Anesth Pain Med, 2006, 31: 346 ～ 352.

[13]Alcock E, Regaard A, Browne J. Facet joint injection:a rare cause of epidural abscess formation. Pain, 2003,103: 209 ～ 210.

[14]Anuj B, Flamer D, Prakesh SS,et al. Transforaminal epidural steroid injections for treating lumbosacral radicular pain from herniated intervertebral discs: a systematic review and Meta-analysis. Anesthesia & Analgesia, 2016, 122: 857 ～ 870.

[15]Gabriel AS, Jonathan P, Madeleine S,et al. Rare neurosurgical complications of epidural injections: an 8-yr single-institution experience. Operative Neurosurgery,2017, 13: 271 ～ 279.

[16]Rathmell JP, Aprill C, Bogduk N. Cervical transforaminal injection of steroids. Anesthesiology, 2004, 100:1595 ～ 1600.

[17]Huntoon MA. Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. Pain,2005, 117: 104 ～ 111.

[18]Brouwers PJAM, Kottnik EJBL, Simon MAM,et al. A cervical anterior spinal artery syndrome after diagnostic blockade of the right C6-nerve root. Pain, 2001, 91:397 ～ 399.

[19]Baker R, Dreyfuss P, Mercer S,et al. Cervical transforaminal injection of corticosteroids into a radicular artery: a possible mechanism for spinal cord injury. Pain,2002, 103: 211 ～ 215.

[20]Karasek M, Bogduk N. Temporary neurologic deficit after cervical transforaminal injection of local anesthetic. Pain Med, 2004, 5: 202 ～ 205.

[21]McMillan MR, Crumpton C. Cortical blindness and neurologic injury complicating cervical transforaminal injection for cervical radiculopathy. Anesthesiology,2003, 99: 509 ～ 511.

[22]Rozin L, Rozin R, Koehler SA,et al. Death during a transforaminal epidural steroid nerve root block (C7)due to perforation of the left vertebral artery. Am J Forensic Med Path, 2003, 24: 351 ～ 355.

[23]Houten JK, Errico TJ. Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. Spine J, 2002, 2:70 ～ 75.

[24]Somyaji HS, Saifuddin A, Casey ATH,et al. Spinal cord infarction following therapeutic compute tomography-guided left L2 nerve root injection. Spine, 2005,30: E106 ～ E108.

[25]Sharma K, Sharma VD. Delayed onset paraparesis complicating epidural steroid injection with underlying spinal dural arteriovenous fistula. Pain Management,2016, 6: 421 ～ 425.