培訓者培訓模式在醫(yī)院疼痛護理管理中的應用

徐任菊 史婷奇 王婷婷 張轉(zhuǎn)運 邵廣美 陸 瑤 吳 靚 凌 琳

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008）

疼痛作為第五生命體征，已引起醫(yī)院管理者及醫(yī)務人員的廣泛關(guān)注[1,2]。近年來，疼痛管理模式已由醫(yī)生為主體向以護士為主體轉(zhuǎn)變[3]，護士在疼痛管理中的角色凸顯重要，這要求護士更深入掌握疼痛相關(guān)的知識和技能。但目前護士普遍疼痛治療的知識、態(tài)度及技能不足，而我國護士疼痛知識不足更為嚴重[4～6]。多項研究表明，我國護士疼痛知識缺乏，護士疼痛知識水平與實踐能力亟待改善，急需護理教育者和護理管理者關(guān)注[7～9]。我國疼痛?？谱o士培訓的開展尚處于起步階段，在全國范圍內(nèi)的培訓規(guī)范化還有待改進，國內(nèi)護理人員所獲得的疼痛管理知識主要依賴于在職常規(guī)繼續(xù)教育教學培訓[9]。培訓者培訓 (train-the-trainer, TTT) 模式是對有潛質(zhì)的培訓者提供教育、指導，以保證他們針對目標群體可以提供二次培訓，是一種被廣泛承認的培訓教育模式，通過以點帶面的知識傳遞方式，可以有效地改善現(xiàn)狀[10,11]。國外，TTT模式被廣泛應用于疾病控制、公共衛(wèi)生服務、教育培訓等領(lǐng)域[12,13]，近年我國學者也嘗試將TTT模式應用于院前急救培訓及臨床輸液治療、健康教育等并取得成效[14]， 2016年我院疼痛護理學組進一步完善小組組織架構(gòu)，首次將TTT模式應用于疼痛護理管理領(lǐng)域，基于“TTT模式”對學組成員開展全面全員培訓，取得良好效果，現(xiàn)將實踐方法及成效報告如下：

方 法

1.一般資料

參與培訓的有潛質(zhì)培訓者56名，均為女性，年齡24～43 (28.64±2.16) 歲，學歷：大專10名(17.86%)、本科及以上46名 (82.14%)；職稱：護士5名 (8.93%)、護師41名 (73.21%)、主管及以上職稱10名 (17.86%)；工作年限：1～5年6名 (10.71 %)、6～10 年23名 (41.07 %)、11～20年25名 (44.64 %)、20年以上2名 (3.57%)，來自全院各護理單元，經(jīng)科室推薦并自愿加入疼痛護理學組，成為網(wǎng)絡成員。

2.方法

采用問卷調(diào)查法，于2016年3月對以上56名學組網(wǎng)絡成員進行培訓需求調(diào)研、疼痛知識和態(tài)度調(diào)查及病區(qū)疼痛護理質(zhì)量調(diào)研，2016年4月至10月通過培訓者培訓模式對疼痛學組網(wǎng)絡成員及病區(qū)護士進行疼痛知識培訓，2016年11月再次進行疼痛知識和態(tài)度調(diào)查及病區(qū)疼痛護理質(zhì)量調(diào)研。調(diào)查前均由固定核心成員統(tǒng)一培訓，統(tǒng)一流程及指導語。

（1）培訓需求調(diào)研

培訓前采用自制“一般資料情況表”對疼痛護理學組網(wǎng)絡成員進行培訓需求調(diào)研，包括護士性別、年齡、工作科室、學歷、職稱、有無在學校接受過疼痛知識教育、有無從學術(shù)期刊上獲取疼痛相關(guān)知識，是否接受過疼痛繼續(xù)教育及希望接受的繼續(xù)教育培訓方式等。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)92.86%學組成員希望通過講座、護理查房、會議交流等方式學習疼痛相關(guān)知識，7.14%成員希望通過網(wǎng)絡、微信平臺、疼痛護理手冊、期刊等學習。前期調(diào)研使我們了解網(wǎng)絡成員學習疼痛知識的最佳方式，有的放矢的制訂培訓方案。

（2）疼痛知識和態(tài)度調(diào)查

采用疼痛知識和態(tài)度調(diào)查問卷 (Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain, KASRP)，由美國疼痛專家McCaffery[15]于1987 年設計，我國童鶯歌等[16]于2009 年進行漢化形成中文版。

其Cronbach' sα系數(shù)為0.743，重復測Pearson相關(guān)系數(shù)為0.660，專家評定內(nèi)容效度認為問卷80% 條目（32個條目）平均分值為5分，即“極適用”，量表具有良好的信度和效度及臨床可行性。問卷分為疼痛知識、疼痛評估、疼痛藥物、疼痛干預4個維度共40個條目，每題1分，答對得1分，答錯得0分，總分40分，得分越高，說明疼痛知識和態(tài)度水平越高。通過調(diào)查了解網(wǎng)絡成員對疼痛管理相關(guān)知識的掌握情況及病區(qū)疼痛護理規(guī)范落實情況；為進行系統(tǒng)的疼痛護理教育，提升護理人員的疼痛管理能力及疼痛護理質(zhì)量提供參考依據(jù)。在培訓前和培訓結(jié)束后，分別對56名護士培訓知識的掌握程度進行調(diào)查，問卷當場填寫，30分鐘收回。培訓前后，共發(fā)出問卷112 份，收回112份，回收率100%，有效問卷112份，有效率100%。

（3）疼痛護理質(zhì)量檢查

以醫(yī)院“住院病人疼痛評估規(guī)范”為標準 ，自制“疼痛護理質(zhì)量檢查表”為測評工具。通過統(tǒng)一培訓及現(xiàn)場查看的方式進行質(zhì)量評價，主要檢查疼痛護理規(guī)范落實情況。檢查項目及規(guī)范要求包括：①臺賬完善，規(guī)范入冊；②護理單元配備疼痛評估標尺（要求≥2，即兩把以上）；③檢查疼痛護理質(zhì)量，查閱疼痛護理記錄情況：a.疼痛評估時點正確：入院/轉(zhuǎn)科時疼痛評估、術(shù)后回室評估、病人主訴疼痛或者病人無法主訴但表現(xiàn)疼痛時有評估；b.疼痛復評指征：4≤數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS) ＜ 7，處理30分鐘后再評估，每天評估2次，評估時點9～10 AM、9～10 PM ，評估至NRS ＜4分終止；NRS≥7，即刻處理，處理15分鐘后再評估，評估至4≤NRS ＜ 7分，每天評估2次，評估時點9～10 AM，9～10 PM，評估至NRS ＜ 4分終止；c.疼痛評估及處理記錄及時準確：護士能按照護理文書的要求，準確記錄并記錄在正確的護理單上；床邊評價：病人知曉疼痛評估方法（至少1種，NRS為主）。檢查流程為：查閱病歷－床邊訪談病人－質(zhì)量評價。每個護理單元至少查看病歷3份，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場培訓，現(xiàn)場整改。

（4）培訓者培訓模式實施

開展培訓者培訓模式：①核心成員培訓：核心成員分別來自內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、疼痛?？?，統(tǒng)一組織對疼痛學組核心成員培訓，制定規(guī)范化培訓課程，內(nèi)容包括疼痛評估、疼痛的病理生理、藥物鎮(zhèn)痛機制、疼痛理念、疼痛的心理護理以及多模式鎮(zhèn)痛、非藥物物理鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)鎮(zhèn)痛、手術(shù)鎮(zhèn)痛、各?？祁I(lǐng)域疼痛護理相關(guān)指南解讀等，同時通過自我學習、互相學習、促進核心成員成長，經(jīng)統(tǒng)一培訓考核合格方可承擔學組網(wǎng)絡成員培訓。②網(wǎng)絡成員培訓：由經(jīng)培訓成長成熟并通過考核合格的核心成員對網(wǎng)絡學組成員進行培訓，核心成員根據(jù)前期培訓需求調(diào)研、疼痛知識態(tài)度問卷調(diào)查、疼痛護理質(zhì)控檢查分析結(jié)果，針對性的對學組網(wǎng)絡成員進行理論知識培訓，培訓內(nèi)容包括疼痛護理評估，疼痛治療、用藥、疼痛護理，同時針對質(zhì)量檢查中存在的問題，進行分析并指導整改。③臨床護士培訓：網(wǎng)絡成員分布全院各病區(qū)，接受培訓后的學組網(wǎng)絡成員積極開展本病區(qū)護士培訓，幫助臨床一線護理人員掌握疼痛護理相關(guān)知識，熟悉疼痛護理評估流程，促進疼痛護理規(guī)范落實到臨床護理工作中去。

3.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，臺賬完整情況、疼痛評估尺配備情況、評估及復評完成情況等定性資料采用百分比進行描述統(tǒng)計，采用X2檢驗進行比較。疼痛知識、疼痛評估、疼痛藥物、疼痛干預、疼痛質(zhì)量檢查各項得分數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(±SD)表示，干預前后采用配對t檢驗進行統(tǒng)計分析，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1. 56名疼痛護理學組網(wǎng)絡成員培訓前后KASRP得分情況及正確率比較 （見表1）。

培訓后疼痛護理學組成員KASRP問卷總體正確率上升至71.8%，培訓前總體得分為19.98±3.34，培訓后總體得分為為28.72 ±7.97，在疼痛知識、疼痛評估、疼痛藥物、疼痛干預各方面得分情況均有上升，培訓前后采用配對t檢驗，結(jié)果顯示差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜ 0.001)，在疼痛評估方面，經(jīng)培訓學組成員疼痛評估知識掌握正確率達90.25%。

2. 59個病區(qū)培訓前后疼痛護理質(zhì)量檢查臺賬完整情況、疼痛評估尺配備情況比較（見表2）。

培訓前59個病區(qū)疼痛護理臺賬完整率為88.14%，培訓后為100%，卡方檢驗結(jié)果顯示無統(tǒng)計學差異(P＞ 0.05)；培訓前59個病區(qū)評估標尺配備率為96.61%，培訓后為100%，卡方檢驗結(jié)果顯示無統(tǒng)計學差異(P＞ 0.05)。

3. 59個病區(qū)培訓前后疼痛護理質(zhì)量檢查總體得分比較（見表3）。

培訓前59個病區(qū)疼痛護理質(zhì)量檢查總體得分為17.17±2.73，培訓后為19.62 ±0.88，配對t檢驗結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。

4. 59個病區(qū)共計177份病歷培訓前后疼痛護理質(zhì)量比較（見表4）。

培訓前59個病區(qū)共計177份病歷疼痛評估時點正確率為80.22%，培訓后為96.04%，培訓前疼痛復評完成率為77.40%，培訓后為94.92%，校正卡方檢驗結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05)。

表1 56名疼痛護理學組網(wǎng)絡成員培訓前后KASRP得分情況及正確率比較 (±SD)

表1 56名疼痛護理學組網(wǎng)絡成員培訓前后KASRP得分情況及正確率比較 (±SD)

維度 條目 培訓前 正確率(%) 培訓后 正確率(%) t值 P值疼痛知識 9 4.61±1.1 51.22 6.70 ±1.31 74 9.14 ＜ 0.001疼痛評估 8 4.85±1.34 60.62 7.22 ±1.22 90.25 9.78 ＜ 0.001疼痛藥物 18 9.03 ±2.23 50.16 11.12 ±2.09 61 5.12 ＜ 0.001疼痛干預 5 1.49±0.54 29.8 3.68 ±0.58 73 20.68 ＜ 0.001總分 40 19.98±3.34 49.95 28.72 ±7.97 71.8 7.57 ＜ 0.001

表2 59個病區(qū)培訓前后疼痛護理質(zhì)量檢查臺賬完整情況、疼痛評估尺配備情況比較(±SD)

表2 59個病區(qū)培訓前后疼痛護理質(zhì)量檢查臺賬完整情況、疼痛評估尺配備情況比較(±SD)

條目 病區(qū)數(shù) 臺賬完整率(%) 疼痛評估尺配備率(%)

表3 59個病區(qū)培訓前后疼痛護理質(zhì)量檢查總體得分比較 (±SD)

表3 59個病區(qū)培訓前后疼痛護理質(zhì)量檢查總體得分比較 (±SD)

條目 病區(qū)數(shù) 質(zhì)控檢查得分培訓前 59 17.17±2.73培訓后 59 19.62 ±0.88 t 6.65 P P ＜ 0.05

表4 59個病區(qū)共計177份病歷培訓前后疼痛護理質(zhì)量比較

討 論

1.培訓者培訓模式有效提高護理人員疼痛知識、態(tài)度水平

表1顯示培訓前疼痛護理學組成員KASRP問卷總體正確率為49.95%，明顯低于國外[17]80%正確率以上的疼痛知識水平，但高于國內(nèi)專家林潤[18]等報道的三級甲等醫(yī)院的臨床注冊護士KASRP得分正確率48.35%的結(jié)果，其中疼痛評估維度的正確率最高為60.62% ，總體在疼痛干預、疼痛知識、疼痛藥物方面欠缺明顯。培訓后總體正確率上升至71.8%，總體得分顯示培訓成效明顯，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜ 0.001)，尤其在疼痛基本知識及疼痛評估方面，經(jīng)培訓疼痛護理學組成員疼痛評估知識掌握正確率達90.25%。這與周云輝等[19]將TTT模式應用于臨床護理單元老年專科護士的培養(yǎng)實踐，顯著提高護士護理知識、技能、教學、組織管理、科研及批判性思維能力水平的研究結(jié)果相似。較既往常規(guī)教育培訓相比，TTT模式實施成本低，可以有效地改善資源有限的狀況，發(fā)揮當前醫(yī)療及教育資源的最大利用度[20]，本研究基于TTT模式，鼓勵全員參與，形成核心成員-網(wǎng)絡成員-臨床護士多層面培訓方式，打破了常規(guī)繼續(xù)教育培訓中1對多的培訓方法，做到培訓有人管、人人能受訓、層層遞進，確保環(huán)節(jié)培訓質(zhì)量。而且解決了護理師資不足、護士工作繁忙不能參與集中培訓等人力、物力、時間相關(guān)因素限制，在管理中既不必全院統(tǒng)一集中進行培訓，又能節(jié)省培訓時間與空間，具有成本低、效率高、培訓者自身成長更快、培訓效果好多方面的優(yōu)勢，能夠有效提高護理人員的疼痛知識水平，改善對疼痛管理的認識。

2.培訓者培訓模式利于改善醫(yī)院疼痛護理質(zhì)量

柏曉玲等將TTT模式用于護理技能在職培訓，TTT模式在護理技能在職培訓中應用效果顯著，有利于在職培訓的標準化和同質(zhì)化，有助于護士護理技能水平和護理質(zhì)量的提高[21]。本研究顯示，在疼痛護理要素質(zhì)量方面，病區(qū)疼痛護理臺賬及疼痛評估尺配備均落實較好，雖培訓前后比較無顯著統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05，見表2)，但經(jīng)培訓疼痛護理臺賬完整率仍上升11.86%，評估標尺配備改善3.39%，這表明實施TTT模式培訓后，疼痛護理及管理在臨床得以高度重視，各級成員作為受訓者又作為教練員，顯然更用心的開展并落實疼痛護理工作。而培訓后在疼痛護理質(zhì)量檢查總體得分上升2.451分，質(zhì)量改善明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05，見表3)，與柏曉玲等的研究結(jié)果一致。另對59個病區(qū)共計177份病歷培訓前后疼痛護理質(zhì)量指標進行比較，疼痛評估時點正確率由培訓前80.22%提升至培訓后96.04%，疼痛復評完成率由培訓前77.40%提升至94.92%，質(zhì)量改善成效明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05，見表3)?；赥TT的培訓模式較常規(guī)教學培訓相比，在培訓中核心成員及網(wǎng)絡成員兼具了受訓者及培訓師的雙重角色，打破了單一、被動的受訓方式，加強學與教的主動意識，積極參與到疼痛護理的培訓與質(zhì)控中來，一方面提升自身理論知識水平，另一方面在自我水平提升的同時有效進行各?？婆R床護士培訓與現(xiàn)場質(zhì)量控制，最終達到有效改善疼痛護理質(zhì)量的目的。

3. 培訓者培訓模式能夠完善疼痛管理組織架構(gòu)的建立，促進醫(yī)院規(guī)范疼痛護理管理

TTT 培訓模式是近一二十年發(fā)展起來專門針對培訓實施者開展的一種培訓方法，在我國各領(lǐng)域已被廣泛運用，它鼓勵學習者成為教學活動的重要組成部分，并強調(diào)通過培訓練習掌握學習知識并靈活應用[22]。國外的相關(guān)研究也逐漸證明TTT 模式在培訓教育領(lǐng)域中的獨特優(yōu)勢，丹麥一項研究顯示，通過TTT實施顯著提高了臨床醫(yī)生的教學技能、教學行為，也使接受培訓學生的知識掌握程度、學習成績等有了明顯提高[23]。本研究基于TTT模式，鼓勵護理人員全員參與，促進充分發(fā)揮培訓者的二次培訓能力，以點帶面，達到高效、快速、優(yōu)質(zhì)的培訓效果。對護理人員疼痛管理知識和態(tài)度有積極影響并在疼痛護理質(zhì)量管理中取得成效，更通過“核心成員-網(wǎng)絡成員-臨床護士”多層面培訓管理方式的建立，形成完善的疼痛管理組織架構(gòu)體系，為醫(yī)院培養(yǎng)了一批疼痛護理教練員，在疼痛的科學規(guī)范護理中起到培訓、質(zhì)控、監(jiān)督管理的作用，臨床護理人員遇到各種問題可以隨時得到教練員的幫助與指導，進而全面帶動醫(yī)院疼痛護理水平的提高，促進醫(yī)院規(guī)范疼痛護理管理。

高質(zhì)量的疼痛護理管理需要護士全面掌握疼痛護理知識，制定護理規(guī)范從而給予病人護理實踐指導，如不能正確認識和處理疼痛，醫(yī)務人員可能會成為病人疼痛治療的障礙。本研究顯示，通過TTT模式能顯著提高護理人員的疼痛知識水平，改善對疼痛管理的認識，有效提升疼痛護理質(zhì)量，進而全面帶動醫(yī)院疼痛護理水平的提高，推進醫(yī)院疼痛護理的專業(yè)化發(fā)展，在我國目前尚未廣泛推行疼痛專科護士培訓的情況下，無疑是一項值得推廣的措施。

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