破解我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管難題

文_方鵬騫 杜亞玲

綜合監(jiān)管制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容，是全體國民生命健康權(quán)益的重要保障。2018年7月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），對我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管給出了綱領(lǐng)性的意見和今后一段時期內(nèi)的工作方向，《指導(dǎo)意見》提出監(jiān)管重點從公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)向醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)，從事前審批轉(zhuǎn)向注重事中事后全流程監(jiān)管，以綜合協(xié)同監(jiān)管代替單項監(jiān)管，統(tǒng)籌運用行政、法律、經(jīng)濟和信息等多種手段，進一步提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管能力和水平。

一、我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管的現(xiàn)狀

1.三個發(fā)展階段，四級衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)

我國對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管，最早源于新中國成立初期到改革開放前計劃經(jīng)濟時代下的行政監(jiān)管階段；改革開放后到1997年醫(yī)改實施前后，基本是放松監(jiān)管的狀態(tài)；2000年1月原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見》的通知，我國各地開始組建統(tǒng)一的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)行使衛(wèi)生監(jiān)督職能。經(jīng)過十幾年的發(fā)展和不斷改革，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)督系統(tǒng)逐步完善，目前，我國已基本形成四級衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)，即中央、省、市、縣四級，并逐漸覆蓋農(nóng)村地區(qū)。

2.醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管體系在組織機構(gòu)、人員隊伍建設(shè)、設(shè)備設(shè)施配備等方面已具備一定規(guī)模

截至2017年底，我國共有衛(wèi)生監(jiān)督所（中心）3133個。（數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國2017年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報）衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)配有工作人員8.2萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員共6.8萬人，萬元以上設(shè)備總價值128290萬元，辦公用房面積335.46萬平方米。（數(shù)據(jù)來源：2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒）

3.衛(wèi)生監(jiān)督綜合執(zhí)法要求高，工作難度大、任務(wù)重

各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)按照《食品安全法》等7部法律、《公共場所衛(wèi)生管理條例》等30余部行政法規(guī)和《生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》等100多個部門規(guī)章規(guī)定的監(jiān)督執(zhí)法和綜合協(xié)調(diào)職責(zé)，依法承擔(dān)著監(jiān)督監(jiān)管食源性疾病、食品安全監(jiān)測、公共場所衛(wèi)生、生活飲用水衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、傳染病防治、醫(yī)療機構(gòu)和采供血機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)人員的執(zhí)業(yè)活動等。以2016年其中幾項工作為例，衛(wèi)生監(jiān)督部門制定食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)530項，同比2015年增長326項；監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生案件37279件，結(jié)案37062件；傳染病防治監(jiān)督處罰26645件，結(jié)案26425件。（數(shù)據(jù)來源：2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒）

二、現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管存在的問題

由于缺乏統(tǒng)籌的政策制度頂層設(shè)計，我國現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管面臨一系列亟待解決的困境，在監(jiān)管主體、職能定位、監(jiān)管模式、監(jiān)管策略等各個層面的問題日益凸顯。

1.監(jiān)管主體不明、職責(zé)不清，分散監(jiān)管與監(jiān)管重復(fù)并存

隨著改革的不斷推進和深入，對于綜合衛(wèi)生監(jiān)管體系的職能調(diào)整和機構(gòu)設(shè)置的政策設(shè)計，目前的做法主要還是著眼于整合衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部現(xiàn)有的職能和工作范疇，但對于衛(wèi)生計生監(jiān)督綜合執(zhí)法機構(gòu)的性質(zhì)、綜合監(jiān)督的內(nèi)涵、綜合監(jiān)督的職能范圍、綜合執(zhí)法體系層級設(shè)定等關(guān)鍵問題并未予以明確。對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)管的相關(guān)職能分散在多個部門，如編辦管干部人事編制、工商管理管醫(yī)療市場、衛(wèi)生健康委員會管醫(yī)療服務(wù)，人事部門管職稱晉升、人事考核等，同時不同隸屬關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)，以上職能由直屬單位、當(dāng)?shù)卣块T或附屬大學(xué)分別履行，監(jiān)管機構(gòu)之間職責(zé)界限不清、缺乏有效協(xié)調(diào)，各監(jiān)管部門從本位出發(fā)，重復(fù)檢查與監(jiān)管盲點并存。

2.現(xiàn)有的監(jiān)督機制、工作模式、相關(guān)的法律法規(guī)不能適應(yīng)新時代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)督工作需要

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督制度改革推進過程中，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)已開展“雙隨機、一公開”執(zhí)法工作機制，采用執(zhí)法記錄儀執(zhí)法全過程記錄、行政執(zhí)法公示等措施。這些新舉措的實施雖取得了一定成效，但衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門的機構(gòu)性質(zhì)、隊伍發(fā)展、人員配備、保障政策等問題未得到有效解決。衛(wèi)生監(jiān)督工作往往采用運動式、專項式的“被動戰(zhàn)術(shù)”開展監(jiān)督執(zhí)法，無法從健康風(fēng)險管控的角度出發(fā)，主動有效履職。衛(wèi)生計生監(jiān)督工作始終處于被動應(yīng)付的狀態(tài)，政府、社會、民眾對衛(wèi)生計生監(jiān)督工作的認(rèn)知度不高。對于工作績效的評價更多地聚焦于監(jiān)督戶次數(shù)、監(jiān)督覆蓋率、行政處罰數(shù)等工作數(shù)量指標(biāo)上，而比如衛(wèi)生狀況改善、醫(yī)療質(zhì)量提升、食品和飲用水質(zhì)量安全等體現(xiàn)維護人類健康權(quán)的客觀指標(biāo)，應(yīng)作為衡量衛(wèi)生監(jiān)督工作成效的評價指標(biāo)。隨著時代的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)創(chuàng)新技術(shù)、新興產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療服務(wù)新模式不斷涌現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新主體快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的復(fù)雜性不斷提高，現(xiàn)有的部分衛(wèi)生監(jiān)督法律、法規(guī)和規(guī)范性文件存在滯后性，執(zhí)法過程中操作性不強，新的法律法規(guī)未能及時更新或出臺，導(dǎo)致這些新的領(lǐng)域成為衛(wèi)生監(jiān)督部門工作的盲區(qū)和難點。

3.衛(wèi)生行政執(zhí)法人員數(shù)量不足，專業(yè)化程度不高

全國的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)均存在缺編、人員數(shù)量短缺、人員素質(zhì)偏低與結(jié)構(gòu)老齡化，衛(wèi)生監(jiān)督人員流失嚴(yán)重的問題。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)配有工作人員8.2萬人，我國常住人口138271萬人（數(shù)據(jù)來源：2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒），全國每萬人口配有衛(wèi)生監(jiān)督員0.59人，與“轄區(qū)每萬名人口配備1—1.5名衛(wèi)生監(jiān)督員”的標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)監(jiān)督發(fā)［2010］103號：衛(wèi)生部關(guān)于切實落實監(jiān)管職責(zé)進一步加強食品安全與衛(wèi)生監(jiān)督工作的意見）仍有明顯差距。同時，衛(wèi)生監(jiān)督人員的工作能力與依法治國、依法行政的新形勢新要求存在著較大差距，工作缺乏主動性，綜合監(jiān)督執(zhí)法缺乏創(chuàng)造性和技巧性，執(zhí)行力度不夠。

三、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管的實現(xiàn)路徑

要實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)的綜合監(jiān)管，需要解決好誰來管、怎么管、如何保障的問題。

1.形成政府主導(dǎo)監(jiān)管、機構(gòu)主體自治、行業(yè)專業(yè)自律、社會各界監(jiān)督和公眾共同參與五位一體的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管主體

國務(wù)院發(fā)布的《指導(dǎo)意見》明確了監(jiān)管的主體和責(zé)任，提出要建立由政府主導(dǎo)，衛(wèi)生健康行政部門牽頭、有關(guān)部門參加的綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，列出工作清單，每項工作的牽頭部門和參與部門單位清晰明確，同時各地方政府根據(jù)本地情況制定具體工作方案，著眼全局，統(tǒng)一部署。屬地化管理從根本上解決了誰來監(jiān)管的問題，所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無論姓公還是姓私，無論投資主體是誰，隸屬關(guān)系是部委、大學(xué)還是當(dāng)?shù)卣蓹C構(gòu)所在地政府實行統(tǒng)一監(jiān)管。這些舉措可以讓一直以來存在的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)多頭監(jiān)管，監(jiān)管部門職責(zé)劃分不清、監(jiān)管重復(fù)的問題得到有效解決。

政府部門主導(dǎo)的外部監(jiān)管是綜合監(jiān)管的外力，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體的內(nèi)部自我管理和行業(yè)自律是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更好更快發(fā)展的內(nèi)力。需要充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自治和行業(yè)自律，明確機構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立醫(yī)療機構(gòu)章程，按照規(guī)范和制度開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。行業(yè)組織由行業(yè)內(nèi)具有權(quán)威和高水平專業(yè)技術(shù)知識的人員構(gòu)成，充分利用和發(fā)揮行業(yè)組織的專業(yè)特長，開展醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全、服務(wù)流程等專業(yè)層面的檢查和監(jiān)督。同時，建立機制，讓人大代表、政協(xié)委員、社會各界參與監(jiān)督，成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)督的有益補充，發(fā)揮人民群眾作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的參與者的作用，建立投訴和舉報渠道，發(fā)揮廣大群眾的監(jiān)督力量。最終形成政府主導(dǎo)監(jiān)管、機構(gòu)主體自治、行業(yè)專業(yè)自律、社會各界監(jiān)督和公眾共同參與五位一體的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管主體。

2.實施醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)、全過程、全要素綜合監(jiān)管，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自我管理的主體作用

醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)包含：公立醫(yī)院、社會辦醫(yī)療機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)（包括環(huán)境保護、職業(yè)衛(wèi)生、食品安全、精神衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、傳染病防治、實驗室生物安全、公共場所衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生等）、血液中心（站）、疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生室），醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老、旅游、互聯(lián)網(wǎng)等領(lǐng)域融合產(chǎn)生的新產(chǎn)業(yè)模式。全過程指事前準(zhǔn)入、事中評估、事后評價。全要素包含衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用設(shè)備設(shè)施、藥品、耗材、經(jīng)營、管理、績效、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)秩序等。

一是健全法律法規(guī)，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和個人開展工作。二是明確機構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，機構(gòu)的綜合監(jiān)管結(jié)果與其工作考核、績效工資、職務(wù)任免掛鉤。三是將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和機構(gòu)工作人員的違法不良行為納入全國信用信息共享平臺，建立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信用記錄數(shù)據(jù)庫，計入信用系統(tǒng)，監(jiān)管結(jié)果與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等級評審、重點專科評估、機構(gòu)校驗、財政撥款等掛鉤，與醫(yī)療衛(wèi)生人員的評先評優(yōu)、職務(wù)晉升、職稱聘任、績效分配等掛鉤，將綜合監(jiān)督的結(jié)果與機構(gòu)和個人的切身利益相關(guān)聯(lián)，促使依法依規(guī)開展工作變成醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和個人的主動自覺的行為，推動他們履行好自我監(jiān)管的責(zé)任，夯實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的基礎(chǔ)質(zhì)量。

3.加強監(jiān)管人才隊伍建設(shè)，提升衛(wèi)生綜合監(jiān)管人才綜合素質(zhì)

《指導(dǎo)意見》指出，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管的人才隊伍需在現(xiàn)有資源情況下，通過多部門參加的綜合協(xié)調(diào)機制，在不增加機構(gòu)、不增加人員的前提下進行資源整合，提升效率。這意味著在現(xiàn)有衛(wèi)生監(jiān)督人員數(shù)量不足、素質(zhì)不高的情況下，實現(xiàn)全行業(yè)、全過程和全要素的監(jiān)管必將在人才的利用和培養(yǎng)上面臨更大挑戰(zhàn)，解決的辦法一是利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和信息平臺對監(jiān)管對象進行智能監(jiān)控，提高工作效率；二是制定統(tǒng)一的監(jiān)管要點和標(biāo)準(zhǔn)，便于各地的執(zhí)法人員按照同一規(guī)則開展監(jiān)督工作，避免因地而異、因人而異，保證執(zhí)法的一致性；三是建立衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員待遇、地位的保障措施，實行衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員職位分級管理制度，建立一支勇于創(chuàng)新，有活力、會工作的專業(yè)素質(zhì)過硬的衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法隊伍。

4.創(chuàng)新監(jiān)管工作方式和方法，對監(jiān)管者進行監(jiān)察，保障醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管落到實處

充分利用信息化手段是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管的有效途徑之一，健全醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管信息系統(tǒng)，與監(jiān)管對象的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，進行動態(tài)監(jiān)管，實施在線監(jiān)測，加強執(zhí)法記錄儀等信息執(zhí)法設(shè)備的應(yīng)用。各相關(guān)部門、各級別監(jiān)管機構(gòu)共享監(jiān)管結(jié)果，提高監(jiān)管效率，減少監(jiān)管成本。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管機構(gòu)和相關(guān)部門是否切實履行了各自職責(zé)，是保證醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度落地的重要環(huán)節(jié)，國務(wù)院此次出臺的《指導(dǎo)意見》從責(zé)任主體、過程監(jiān)督、監(jiān)管機制、保障措施等方面對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)督的落地給出了明確的部署，各部門職責(zé)分工一目了然，對各地和各部門的失職瀆職行為將受到怎樣的懲處作出明確說明。在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)建立綜合監(jiān)管督察機制，監(jiān)督者被監(jiān)察，督察結(jié)果與相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部、工作人員考核評價任免息息相關(guān)，有利于衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和工作人員切實履行承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管職責(zé)。

5.修訂完善法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以適應(yīng)新時代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展需要

新時期修訂法律法規(guī)、制度時建議將法律法規(guī)的監(jiān)管要求和標(biāo)準(zhǔn)作為文件的內(nèi)容之一，保證執(zhí)法的一致性和可操作性。同時，針對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式、新業(yè)態(tài)，應(yīng)建立制度規(guī)范和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，以適應(yīng)新時代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展需要。

6.加大宣傳力度，動員社會各方共同參與

通過媒體宣傳、社區(qū)宣講、普法教育等多種措施擴大醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的知曉度和影響力，讓各行各業(yè)和廣大群眾了解醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管的相關(guān)制度和方式。讓醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的參與者成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管的組成部分，發(fā)揮社會和群眾的力量，共同做好醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管工作。