中國腦梗死患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化危險因素的系統(tǒng)評價及Meta分析

Stroke & Vascular Neurology（SVN）新近上線的文章“Risk factors of haemorrhagic transformation for acute ischemic stroke in Chinese patients receiving intravenous recombinant tissue plasminogen activator：a systematic review and meta-analysis”，由四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科何俐教授團隊共同完成。

1 研究背景

靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓是治療急性腦梗死最有效的方法之一，但中國的靜脈溶栓率遠低于國際水平，僅為1.6%[1]，因中國溶栓后出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）的發(fā)生率為4.87%～7.30%，高于西方水平，對溶栓后HT導致病情惡化甚至死亡的顧慮可能是重要原因之一[2]。有限的研究發(fā)現(xiàn)了一些中國人群溶栓后HT的高危因素，但尚無統(tǒng)一意見。對中國急性腦梗死靜脈溶栓后HT發(fā)生的危險因素行系統(tǒng)評價有助于增加臨床溶栓的安全性及提高溶栓率。本系統(tǒng)評價結(jié)果提示中國急性卒中患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的8個高危因素，包括：年齡、心房顫動、既往卒中史、既往使用抗血小板聚集藥物、卒中嚴重程度、收縮壓和舒張壓及血糖水平。其中心房顫動及既往卒中史是有別于西方人群的HT高危因素。

2 研究方法及結(jié)果

以“腦梗死”“溶栓”“出血轉(zhuǎn)化”“危險因素”“中國人”為檢索詞，搜索PubMed、EMBASE、CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫2010年2月—2017年11月期間發(fā)表的所有語種文章，納入中國急性缺血性卒中患者發(fā)病4.5 h內(nèi)接受標準劑量rt-PA靜脈溶栓后出現(xiàn)HT的隊列研究或病例對照研究，并分析其危險因素。腦梗死發(fā)病時間不確切或＞4.5 h、橋接血管內(nèi)治療及顱外出血等未納入研究。共檢索出504項研究，經(jīng)篩選后最終納入14項研究。

分析結(jié)果顯示：高齡[加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）3.46，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）2.26～4.66，I2=47]，心房顫動[比值比（odds ratio，OR）2.66，95%CI1.85～3.81，I2=28]，既往卒中病史（OR1.68，95%CI1.08～2.60，I2=14），發(fā)病前使用抗血小板藥物（OR1.67，95%CI1.17～2.38，I2=0），美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分高（OR1.10，95%CI1.05～1.15，I2=36），收縮壓高（WMD4.75，95%CI2.50～7.00，I2=42），舒張壓高（WMD2.67，95%CI1.08～4.26，I2=35）及血糖水平（WMD1.44，95%CI0.62～2.26，I2=66）是腦梗死溶栓后HT的危險因素。

3 出血轉(zhuǎn)化預測量表

國際上有多個基于西方人群的溶栓后HT預測模型，包括多中心卒中生存評分（multicenter stroke survey，MSS），基于血壓、血糖、腦梗死早期征象、大腦中動脈高密度征的溶栓后出血評分（hemorrhage after thrombolysis score，HAT），由血糖、腦梗死早期征象、大腦中動脈高密度征、NIHSS評分構(gòu)成的SEDAN（baseline blood Sugar，Early infarct signs，hyperDense cerebral artery sign，Age，NIH stroke scale）評分量表，由血糖、種族、年齡、性別、收縮壓、卒中嚴重程度構(gòu)成的GRASPS（glu，race，age，sex，systolic blood pressure，stroke severity score）評分量表，卒中治療安全評分量表（safe implementation of treatments in stroke score），以及基于年齡和NIHSS評分的卒中預測量表SPAN-100（Stroke Prognostication using Age and NIH stroke scale ≥100）[3-8]。這些構(gòu)建在西方人群基礎上的預測量表，年齡、NIHSS評分、血糖水平、人口學特征、高血壓病史、血小板計數(shù)、發(fā)病至溶栓時間及早期CT征象等是預測HT的有效指標。本研究發(fā)現(xiàn)除上述危險因素外，心房顫動及既往卒中病史可能為中國人群有別于國外HT的高危因素。

4 低劑量rt-PA溶栓

除了篩選溶栓獲益大、出血風險小的患者，溶栓藥物劑量也應納入個體化治療臨床決策。標準劑量rt-PA為0.9 mg/kg，為降低出血風險，臨床上有0.6 mg/kg低劑量溶栓的相關研究[9]。因中國人顱內(nèi)動脈硬化發(fā)病率較西方人高，且相比生命質(zhì)量，中國人更注重壽命的長短。一項由13個國家參與的隨機對照試驗（中國人占比為43%），及一項系統(tǒng)評價均顯示雖然低劑量溶栓在降低死亡或殘疾風險方面與高劑量溶栓無顯著差異，但可以降低出血轉(zhuǎn)化和死亡風險[10-12]。低劑量溶栓HT危險因素研究數(shù)量有限，故未納入本文薈萃分析，有待于擴大樣本量進一步研究。

5 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)中國急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的8項高危因素，其中心房顫動及既往卒中病史可能為中國人群有別于西方人群的HT高危因素。此研究對加強HT高危人群的風險防控、提高靜脈溶栓的安全性，使更多中國急性腦梗死患者從靜脈溶栓中獲益具有一定的指導意義。