老年患者肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作21例臨床分析

蔡紅星，張婧

肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作（limbshaking transient ischemic attack，LS-TIA）在1962年被首次報道，是短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的一種特殊類型，臨床少見，多表現(xiàn)為一側肢體短暫性、發(fā)作性不能控制的不自主抖動，是頸內動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作的一種類型，稱之為肢體抖動綜合征（limb-shaking syndrome，LSS）[1]。LS-TIA的臨床表現(xiàn)與癲癇發(fā)作非常相似，臨床難以鑒別[2]。部分臨床醫(yī)師對此類特殊發(fā)作的TIA認識有限，導致此類患者接受腦血管病的風險評估及卒中二級預防的比例減少，增加了患者進展為缺血性卒中的風險。本研究收集2013年1月-2018年6月在蕪湖市第一人民醫(yī)院神經內科住院確診的21例LS-TIA患者的臨床資料，總結其臨床特點、治療經過及血管病變特點。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入組2013年1月-2017年6月住院確診的LS-TIA患者。入組標準：①年齡≥55歲；②結合影像學檢查和臨床特點，確診為LS-TIA；③頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）排除新發(fā)出血性卒中及腦梗死；④住院治療且臨床資料完整。

1.2 方法 本研究為回顧性分析，收集患者的年齡、性別等人口學資料；收集患者既往高血壓、糖尿病、心房顫動、吸煙（每天吸煙＞20支，持續(xù)超過15年）、既往卒中病史；收集患者入院后實驗室檢查，結合病史確診是否存在脂代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥等情況；收集患者的頭顱MRI平掃、彌散加權成像（diffusionweighted imaging，DWI）、頭頸部磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查、頸部血管多普勒超聲、顱內血管多普勒超聲、心電圖及心臟彩超等檢查；收集患者的腦電圖檢查結果。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究為描述性研究，計數(shù)資料用率表示。

2 結果

2.1 一般資料 研究共入組確診的LS-TIA患者共21例，其中男性14例，女性7例，年齡55～78歲，平均61.8歲?；颊呔橛幸环N或一種以上卒中血管危險因素，其中高血壓病史者16例（76.2%），糖尿病病史8例（38.1%），高膽固醇血癥5例（23.8%），高同型半胱氨酸血癥4例（19.0%），長期大量吸煙4例（19.0%），既往有腦梗死病史9例（42.9%），缺血性心臟病伴心房顫動病史者3例（14.3%）。

2.2 臨床表現(xiàn) 入組患者均表現(xiàn)為一側上肢和（或）下肢的不能控制的抖動，主要表現(xiàn)為肢體的擺動、跳動、抖動，發(fā)作時間在3～20 min不等，一般持續(xù)時間＜10 min。發(fā)作時出現(xiàn)對側視覺黑蒙者1例（4.8%），發(fā)作中或發(fā)作后伴發(fā)抖動側肢體短暫性力弱者10例（47.6%），抖動側肢體麻木者5例（23.8%），2例患者發(fā)作時出現(xiàn)言語含糊不清（9.5%），伴面部肌肉抽動者3例（14.3%）。所有患者發(fā)作時均無意識障礙、強直-陣攣及大小便失禁，無雙眼上翻、口吐白沫及舌咬傷。入院時病程最短者3 h，最長者1個月。發(fā)作次數(shù)最少者2次，最多者十余次。14例（66.7%）患者發(fā)作前有勞累、受涼、睡眠欠佳、情緒激動等誘因，其余患者發(fā)作前無明顯誘因。

2.3 輔助檢查 所有患者入院后均行頭顱MRI+DWI+頭頸部MRA檢查，均發(fā)現(xiàn)肢體抖動對側頸內動脈和（或）大腦中動脈嚴重狹窄或閉塞。有12例（57.1%）檢查發(fā)現(xiàn)為單側大腦中動脈嚴重狹窄或閉塞，6例（28.6%）為單側頸內動脈嚴重狹窄或閉塞，3例（14.3%）雙側頸內動脈重度狹窄；有18例（85.7%）患者頭部MRI檢查發(fā)現(xiàn)雙側基底節(jié)區(qū)、皮層及皮層下多發(fā)點狀或小片狀缺血灶，7例（31.8%）有比較典型的分水嶺腦梗死的表現(xiàn)，但21例患者頭顱DWI均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死病灶。

所有患者均行腦電圖或視頻腦電圖檢查，11例（52.4%）腦電圖可見廣泛慢波，所有患者發(fā)作期或發(fā)作間期均未見棘-慢或尖-慢波發(fā)放。

2.4 治療及預后 1例患者曾在外院就診，診斷考慮為癲癇，給予抗癲癇藥物治療后無明顯療效。1例患者曾在外院被診斷為帕金森病，給予美多巴、苯海索等治療后無明顯療效。入院后，所有患者均給予避免可能的發(fā)作誘因；在適當降血壓、控制血糖等治療的基礎上，3例心房顫動患者給予新型抗凝藥（利伐沙班），其余患者住院期間及出院后均給予阿司匹林腸溶片和（或）氯吡格雷抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣或瑞舒伐他汀鈣調脂、穩(wěn)定斑塊等治療（均無治療禁忌）。住院治療后，患者癥狀均明顯緩解，未出現(xiàn)繼發(fā)急性腦梗死。所有患者出院后均門診隨訪，有3例患者出院1個月后至上級醫(yī)院行血管內治療，隨訪期間患者均未再有TIA發(fā)作，無腦血管事件發(fā)生。

3 討論

LS-TIA是一種以一側肢體發(fā)作性不自主抖動為主要表現(xiàn)的短暫性腦缺血發(fā)作形式，其中以頸內動脈重度狹窄和閉塞病變的報道最為多見，也有大腦中動脈、大腦前動脈及頸內動脈末端病變導致LS-TIA的病例報道，最常見于ICA嚴重狹窄或閉塞的患者[3]。本研究21例患者中，有12例檢查發(fā)現(xiàn)為單側大腦中動脈嚴重狹窄或閉塞，2例為單側頸內動脈嚴重狹窄或閉塞，支持上述觀點。

LS-TIA臨床表現(xiàn)為簡單單一、生澀粗糙的不自主抖動，其中以單上肢受累最為常見，可累及一側上下肢，極少數(shù)患者可出現(xiàn)四肢抖動，抖動一般不影響軀干及面部，且無全身發(fā)作的抽搐及意識障礙，臨床上易誤診為癲癇，發(fā)作時間從數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，一般持續(xù)時間＜5 min，間隔數(shù)日發(fā)作一次或每日發(fā)作數(shù)次[4]。LS-TIA主要病因是動脈粥樣硬化引起患者頸內動脈和（或）大腦中動脈重度狹窄或閉塞等導致大腦血流動力學改變引起低灌注，肢體抖動產生的病理生理機制尚不明確，但大多數(shù)病例報道認為這種不自主的抖動是由短暫局灶性腦缺血所致，與腦血流量或腦血管儲備能力明顯降低有關[5]?；颊咴谕蝗徽玖?、運動、咳嗽、大笑、過度換氣、妊娠、手術和應激等誘因下，血管未能相應地舒縮，導致腦組織暫時缺血出現(xiàn)低灌注，低灌注導致肢體抖動的生理學機制可能為腦皮層缺氧使得皮層下脫抑制，從而引起肢體過度運動，出現(xiàn)LS-TIA[6]。

LS-TIA在臨床中比較少見，肢體抖動不是TIA的典型表現(xiàn)，且大多數(shù)LS-TIA患者在就診時臨床癥狀已消失，其診斷依據(jù)主要依靠病史采集，臨床醫(yī)師常需要將LS-TIA與以下疾病相鑒別：①局灶性運動性癲癇：缺血性腦損傷也是老年人癲癇的常見原因，但LS-TIA發(fā)作時無意識障礙，無強直-陣攣性收縮，不累及面部和軀干，發(fā)作期或發(fā)作間期腦電圖監(jiān)測無癲癇波發(fā)放，抗癲癇藥物不能控制發(fā)作，而卒中二級預防及血管活性藥物治療有效[7]。本研究中有2例LS-TIA患者曾在外院被誤診為癲癇，給予丙戊酸鈉等抗癲癇藥物治療，病情無明顯控制，入院后考慮LS-TIA，給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣調脂、穩(wěn)定斑塊等治療后，肢體抖動癥狀消失。②帕金森?。号两鹕”憩F(xiàn)為靜止性震顫，頻率為4～6 Hz，如“搓九樣”，手指呈節(jié)律性伸展和拇指對掌運動，多起始于一側上肢遠端，精神緊張或激動時加重，入睡后可消失[8]。本組研究中有1例患者曾在外院被診斷為帕金森病，給予美多巴、苯海索等治療后無明顯療效，入院后檢查發(fā)現(xiàn)抖動肢體對側頸內動脈狹窄，給予卒中二級預防等治療后，肢體抖動癥狀消失。③神經官能癥：患者多為年輕或中年女性，多有明確的精神刺激等誘因，無明顯的器質性病變，暗示治療有效。④肝豆狀核變性：年輕的患者應注意與肝豆狀核變性相鑒別，肝豆狀核變性多有明確的肝損害等肝臟疾病病史，多有陽性家族史，角膜可見K-F環(huán)，化驗檢查提示血銅藍蛋白明顯下降，肝銅升高。

LS-TIA的治療原則及目的是在積極治療原發(fā)疾病的基礎上，通過增加腦血流、改善低灌注、抗血小板、調節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊及血管內治療等，終止TIA發(fā)作，減少遠期腦缺血性事件的風險。治療方案可分為內科藥物保守治療和手術治療兩種。藥物保守治療主要包括通過擴容增加腦灌注，阿司匹林腸溶片和（或）氯吡格雷抗血小板聚集，他汀類藥物調脂、穩(wěn)定斑塊，同時謹慎控制血壓，待側支循環(huán)建立，癥狀可自然緩解。本研究中所有患者均給予內科藥物保守治療，癥狀均明顯緩解。手術治療包括血管內支架置入術、頸動脈斑塊剝脫術及顱內外血管搭橋術等，根據(jù)患者血管狹窄部位、狹窄程度及個體差異等決定采取何種方法。本研究有3例患者出院1個月后至上級醫(yī)院行血管內治療，所有患者均隨訪1年以上，期間患者均未再出現(xiàn)TIA發(fā)作，無腦血管事件發(fā)生。也有學者認為，藥物治療不能從根本上解決血管閉塞及狹窄的問題，建議手術治療作為LS-TIA的首選治療，因其不僅可終止LS-TIA發(fā)作，而且可降低患者遠期進展為缺血性卒中的風險[9]。

總之，LS-TIA是一種臨床很少見的頸內動脈系統(tǒng)TIA發(fā)作類型，它的出現(xiàn)提示存在顱內外大動脈嚴重狹窄或閉塞，出現(xiàn)急性缺血性卒中等嚴重不良預后的可能性大，故臨床應高度重視，當臨床上出現(xiàn)反復發(fā)作性單側肢體不自主抖動，不伴軀干及面部運動障礙，無意識障礙的患者，應考慮到LS-TIA的可能[10]。本研究樣本量較小，為描述性研究，因樣本量的限制沒有對手術治療和藥物治療的安全性和有效性進行比較，以上限制了本研究的價值，在后期研究中將改善研究方法，進一步探討LSTIA的發(fā)病機制、治療及預后。