偏頭痛感覺定量檢測的臨床研究進(jìn)展*

張雅杰 劉 璐 徐曉白 趙洛鵬 曲正陽 朱玉璞 王麟鵬

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心，北京 100010；2北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

偏頭痛是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙性疾病。我國偏頭痛的患病率為9.3%，女性與男性之比約為3:1。WHO 2013年全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查的研究結(jié)果表明，偏頭痛為人類第三位常見疾病，按失能所致生命年損失計(jì)算，偏頭痛為第六位致殘性疾病，本病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1]，然而其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。近年來，隨著感覺定量檢測 (quantitative sensory testing, QST) 技術(shù)的發(fā)展，通過定量測定輕觸覺、震動覺、溫度覺、痛覺及壓力覺的閾值，使得偏頭痛的早期診斷、療效評價及預(yù)后評估等越來越成為可能。感覺定量檢測 (QST) 可對多種感覺進(jìn)行定量判斷，是一種無創(chuàng)、操作簡單且可重復(fù)進(jìn)行的神經(jīng)物理學(xué)技術(shù)，常用于定量測定輕觸覺、震動覺、溫度覺、痛覺及壓力覺的閾值。通過查閱國內(nèi)外近十年的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)用于研究偏頭痛感覺定量檢測的指標(biāo)主要有冷痛閾值 (cold pain threshold, CPT)、熱痛閾值 (heat pain threshold, HPT) 和壓力疼痛閾值 (pressure pain thresholds, PPT)，我們還發(fā)現(xiàn)無論是壓痛覺還是熱定量感覺，偏頭痛病人的值都較其他正常受試者要低。有望通過對偏頭痛病人進(jìn)行定量感覺檢測，來施行偏頭痛的早期診斷、療效評價及預(yù)后評估等。

一、壓力疼痛閾值 (PPT)

壓力計(jì)通過施加壓力痛覺，可以量化肌肉機(jī)械敏感性。PPT是應(yīng)用壓力計(jì)所得的參數(shù)，已被證明是測量人體肌肉(包括顱面部肌肉)機(jī)械痛閾的可靠參數(shù)。顱面部肌肉表現(xiàn)出不同程度的壓痛閾值降低以及敏感性增加，被認(rèn)為在顱面部持續(xù)性疼痛或發(fā)病機(jī)理中發(fā)揮作用。一些原發(fā)性頭痛，如偏頭痛，就與面部肌肉壓痛相關(guān)[2]。

1.常用儀器

查閱近十年的偏頭痛相關(guān)文章，發(fā)現(xiàn)用于測量PPT的儀器主要有以下幾種：壓力痛覺計(jì)(Somedic?,H?rby, Sweden)[3]，機(jī)械壓力痛覺計(jì) (Pain Diagnosis and Treatment Inc)[4]，電子壓力痛覺計(jì) (Somedic?Algometer type 2, Sollentuna, Sweden)[5]，電子痛覺計(jì) (KRATOS, Cotia, Brazil)[6]，電子痛覺計(jì) (DDK-10,Kratos?, Cotía, S?o Paulo, Brazil)[7]，電子手動測功機(jī) (DDK-10 Kratos)[8]。 PPT的檢測一般距上次偏頭痛發(fā)作至少1周的時間，同時要求病人檢查前24小時避免攝入任何鎮(zhèn)痛藥和肌松藥[3,6,8,9]。壓力痛覺計(jì)的常用參數(shù)是1 cm2橡膠頭[3～8,10]，增加的速率為 0.5 kg/cm2·s[6,7]，或?yàn)?30 kPa/s[3,5,11]，重復(fù)測量 3 次[3～5,11]。

2.檢測部位

用于測量PPT的部位包括如下幾處：①顳肌、咬肌和額肌[2]。②顳?。憾浯怪本€被定義顳肌肌腹的中央線，該線上的三個垂直點(diǎn)（標(biāo)有2，5和8）分別距離15 mm，這三個點(diǎn)被用來定義前后線。位于前部的肌肉（標(biāo)記3，6和9）的點(diǎn)分別位于各自的垂直點(diǎn)的前10 mm，而位于后部（標(biāo)有1，4和7）的點(diǎn)位于各自垂直點(diǎn)后的10 mm[3]。③雙側(cè)咬肌和顳肌的3個肌腹（前、中、后）[6]。④顳肌前部（頭點(diǎn)）；上斜方?。i點(diǎn)）；第七頸椎棘突和肩峰外側(cè)緣連線的中點(diǎn)外側(cè)2cm處[12]。⑤咬肌肌腹；眶后外側(cè)30 mm，顴弓上端15 mm的顳肌前肌腹[9]。⑥顳肌（目外眥橫開10 mm）；夾?。ㄔ谛狈郊∵吘?，距中線35～40 mm的第2頸椎水平）；斜方?。绶搴偷?頸椎棘突連線中點(diǎn)外側(cè)10 mm）；中指末節(jié)指骨[11]。⑦斜方肌、肩胛提肌及岡上?。赫硐录≈裹c(diǎn)的斜方??；第5頸椎橫突處的斜方肌；第7頸椎橫突處的斜方??；第7頸椎棘突與肩峰之間的中間點(diǎn)；肩胛骨上角上2 cm處的肩胛提??；肩胛骨上角 ；肩峰鎖骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm；肩胛骨和脊柱中間上3 cm的岡上??；肩胛骨和脊柱中間上2 cm的岡上??；第4胸椎棘突和肩胛岡內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)的中斜方?。坏?胸椎棘突和肩胛岡內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)的斜方肌[5]。⑧胸鎖乳突?。ㄈ橥幌路嚼w維）；肩胛提?。ㄐ劓i乳突肌和上斜方肌的中心點(diǎn)）；枕下（枕骨下方、上斜方肌外側(cè)）；上斜方?。ǖ?頸椎棘突與肩峰連線的中點(diǎn)）；前斜角?。i椎橫突與第一肋之間的中間部分）[8]。⑨后頸部和上背部的肌肉，包括上斜方肌和其他肌肉[10]。⑩眶上切跡（眶上神經(jīng)）；肘窩內(nèi)側(cè)，緊鄰肱二頭肌肌腱（正中神經(jīng)）；穿過肱三頭肌的內(nèi)外側(cè)頭之間外側(cè)肌間隔，位于肱骨中下三分之一處（橈神經(jīng)）；肱骨內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴之間的凹槽中（尺神經(jīng)）[4]。?枕下肌；第5到第7頸椎椎體前部；棘上?。坏诙哕浌顷P(guān)節(jié)；肘關(guān)節(jié)外上髁；髂棘下臀肌區(qū)的上外側(cè)象限；股骨大轉(zhuǎn)子肌止點(diǎn) (muscle insertions in the femoral trochanter major, FTM)；股骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)或膝蓋邊緣，靠近關(guān)節(jié)線的脂肪墊處[7]。

總體來看，PPT檢測部位主要集中在顳肌、咬肌、斜方肌和肩胛提肌等處。

3.研究進(jìn)展

Andersen[2]等人通過檢索6個醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(包括PubMed, Web of Science, Cochrane, CINAHL,BioMed Central, and Embase)，共提取出156篇文獻(xiàn)，納入40篇，進(jìn)行了系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)與健康受試者相比，頭痛病人的顱面肌PPT值一般較低，特別是在男性和女性的顳部。偏頭痛病人的PPT值沒有明顯差異。咬肌似乎比顳肌和額肌更敏感，相比于男性病人，女性在顳肌、額肌和咬肌有較低的PPT值。Fernández-de-las-Pe?as[3]等人在嚴(yán)格單側(cè)偏頭痛病人中，使用電子壓力痛覺計(jì)在顳肌的9個點(diǎn)（前部、中間和后部各3點(diǎn)）測量PPT。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單側(cè)偏頭痛病人比健康對照組顯示出更低的PPT值。他們還發(fā)現(xiàn)在兩組間，肌肉中間部位的PPT較肌肉后部低，同時也發(fā)現(xiàn)在組間和點(diǎn)間存在相互作用。在偏頭痛組中，雙側(cè)PPT水平從顳肌后部向前降低，顳肌前部最敏感；而在對照組中，PPT沒有遵循這樣的解剖分布，最敏感的點(diǎn)則是在中肌腹中心，這項(xiàng)研究表明單側(cè)偏頭痛病人的顳肌存在雙邊壓力痛覺過敏現(xiàn)象，暗示中心成分的參與作用。Sales Pinto LM[6]等人將101例發(fā)作性偏頭痛女性病人分為偏頭痛組、伴有筋膜顳下頜關(guān)節(jié)紊亂痛的偏頭痛組、無癥狀組和肌筋膜疼痛組 (myofascial Pain, MFP)，使用壓力痛覺計(jì)記錄雙側(cè)咬肌和顳?。ㄇ?、中、后區(qū)域）PPT值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①與無癥狀組相比，其他組均有顯著降低的PPT值；②相比于偏頭痛組，除了后顳部之外，偏頭痛并MFP女性病人的其他部位的PPT值顯著降低；③相比于只有MFP的女性病人，偏頭痛并MFP女性病人的PPT值顯著降低；④相比于只有MFP的女性病人，女性偏頭痛病人的PPT值顯著降低。有證據(jù)顯示，疼痛敏感性不均勻地分布在肌肉，表明壓力痛覺敏感存在地形變化，Pinto Fiamengui[9]等人在34例發(fā)作性偏頭痛女性病人的咬肌和前顳肌測量PPT值，發(fā)現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作期，尤其是伴有筋膜顳下頜關(guān)節(jié)紊亂痛的偏頭痛女性病人，無論是否為疼痛側(cè)，PPT值均顯著降低。偏頭痛發(fā)作與咀嚼肌顯著降低的PPT值相關(guān)，這可能是受到了筋膜顳下頜關(guān)節(jié)紊亂痛的影響。

Fernández-de-las-Pe?as[5]等人認(rèn)為在慢性緊張型頭痛和單側(cè)偏頭痛之間的頭區(qū)（顳?。┐嬖趬毫ν从X超敏的空間變化。其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，慢性緊張型頭痛和偏頭痛病人在斜方肌有普遍較低的PPT水平。慢性緊張型頭痛病人比偏頭痛病人在斜方肌有更低的PPT值。壓力疼痛地形圖顯示，在病人組和健康對照組間，斜方肌上部是肌肉最敏感的部分。在慢性緊張型頭痛和單側(cè)偏頭痛病人中，PPT與某些臨床疼痛特征呈負(fù)相關(guān)。此外，在嚴(yán)格的單側(cè)偏頭痛病人中發(fā)現(xiàn)了左右差異，但在慢性緊張型頭痛中未發(fā)現(xiàn)，本研究支持在頭痛情況下頸傳導(dǎo)的參與理論。還有研究發(fā)現(xiàn)，女性偏頭痛病人在上斜方肌、枕下、肩胛提肌、胸鎖乳突肌和前斜角肌等頸部肌肉存在廣義上的壓力痛覺超敏現(xiàn)象，其PPT水平下降。此外，在頻率和偏頭痛強(qiáng)度之間，在疾病的年數(shù)和PPT之間，在頭痛臨床變量和PPT之間也沒有顯著的關(guān)聯(lián)[8]。

有證據(jù)表明，PPT在兒童偏頭痛病人降低，且隨年齡、性別和身體部位而改變，F(xiàn)erracini[7]等人研究6～12歲兒童偏頭痛病人的PPT，發(fā)現(xiàn)偏頭痛兒童和無頭痛兒童間PPT未顯示出差異。偏頭痛兒童的顱骨膜和頸部區(qū)域較其他頭部區(qū)域有較低的PPT值，雖然目前的研究顯示無顯著差異，但是它說明偏頭痛兒童的枕下肌群插入點(diǎn) (insertion of the suboccipital muscles, IOM) 和第五到第七頸椎椎體前面 (anterior aspect from the fifth to the seventh lower cervical) 的18個點(diǎn)的PPT是降低的。Fernández-de-Las-Pe?as[12]等人在單側(cè)偏頭痛病人和健康對照組之間，對頭頸部壓痛點(diǎn)閾值、局部和總體纖維肌痛評分進(jìn)行盲法評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在組間和左右兩側(cè)纖維肌痛總評分呈顯著差異，在同組和同側(cè)間伴隨著顯著的交互作用。相比于對照組的任一側(cè)以及病人的無癥狀側(cè)，病人癥狀側(cè)有較低的PPT和增加的顱周纖維肌痛，但在無癥狀側(cè)和對照組間無顯著性差異。偏頭痛病人的PPT與纖維肌痛評分呈負(fù)相關(guān)。局部壓痛評分的提高與特定的肌肉感覺過敏（胸鎖乳突肌、枕下、顳肌）相關(guān)，而不是由廣泛的顱周纖維肌痛引起的。

Fernández-de-las-Pe?as[4]等人還評估了眶上神經(jīng)和外周神經(jīng)干(正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng))的PPT。研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格的單側(cè)偏頭痛病人的特定神經(jīng)組織存在普遍機(jī)械性痛覺超敏現(xiàn)象。與健康對照組相比，偏頭痛病人在雙側(cè)正中、橈和尺神經(jīng)的PPT水平均下降，左右無差異。在癥狀側(cè)的眶上神經(jīng)也檢測到PPT下降和疼痛觸診加重。在嚴(yán)格的單側(cè)偏頭痛病人的發(fā)作期，該人群的中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在著興奮性狀態(tài)，而普遍的神經(jīng)機(jī)械敏感性觀點(diǎn)正支持了該結(jié)果。

總的來看，偏頭痛病人的顳肌、咬肌、斜方肌和肩胛提肌等部位較健康對照組的PPT較低，其中女性比男性更敏感，咬肌比顳肌更敏感，顳肌前部較中、后部更敏感，斜方肌上部較敏感，伴有筋膜顳下頜關(guān)節(jié)紊亂痛的女性偏頭痛病人的PPT較單純偏頭痛病人、單純筋膜顳下頜關(guān)節(jié)紊亂痛病人更低。

二、熱定量感覺閾值 (thermal quantitative sensory thresholds, t-QST)

t-QST在疼痛性疾病如偏頭痛或其他痛覺過敏疾病的熱痛敏定量檢測中是有價值的。為了測量臨床疾病或相關(guān)條件的顯著變化，如熱痛敏的發(fā)生，了解HPT和CPT的日常變化是十分必要的。為了在縱向研究中確定熱痛敏，正常的HPT和CPT應(yīng)該被重復(fù)性評估，但這種數(shù)據(jù)在文獻(xiàn)中是稀缺的[13]。

1.常用儀器

查閱近十年的偏頭痛相關(guān)文章，發(fā)現(xiàn)用于測量t-QST的儀器主要有以下幾種：SOMEDIC SenseLab equipment (Somedic Sales AB, Stockholm)[13,14]， TSA 2001-II (MEDOC, Israel)[15]， 痛覺計(jì) II型 (Somedic Sales AB, Sweden)[11]，接觸熱誘導(dǎo)刺激器 (Medoc Ltd., Ramat Yishai, Israel)[16]。T-QST儀器的變化范圍為5℃～50℃，改變速率為1℃/s，基線熱電極溫度為32℃，重復(fù)測量3次[11,13,14]。

2.檢測部位

用于測量t-QST的部位：額部（眉毛內(nèi)側(cè)與內(nèi)眥向上對齊的額區(qū)）；面部（上頜骨下1 cm，眶下緣內(nèi)側(cè)靠近鼻緣處）；頸部（乳突下緣的胸鎖乳突肌)；手（魚際內(nèi)側(cè)的拇短展肌緣處）[13,14]，手掌大魚際處[15]，手掌和前額內(nèi)側(cè)[11]，前臂掌側(cè)和臉頰兩側(cè)[16]?？梢钥闯鰷y量t-QST的部位主要集中在前額內(nèi)側(cè)和手掌大魚際處。

3.研究進(jìn)展

文獻(xiàn)中CPT的正常上限是在17℃～32℃之間，HPT的正常下限是在36℃～43℃之間。Sand[13]等人對31例健康無頭痛者進(jìn)行3次熱痛閾值的測量，部位主要包括面部、前額、頸部和手部，以計(jì)算重復(fù)性系數(shù)和正常限度。研究發(fā)現(xiàn)，在面部HPT和CPT最低，正常的CPT上限范圍為24.5℃～29.7℃，HPT下限范圍為35.5℃～40.8℃。匯集身體區(qū)域較低的重復(fù)性限制為HPT 63%和CPT 55%，匯集重復(fù)性系數(shù)為CPT 8.4℃ 和HPT 4.9℃。也就是說，在受試者身上出現(xiàn)熱痛敏現(xiàn)象，HPT比正常基線減少超過4.9℃。同時，相比于面部和手，前額和頸部的重復(fù)性CPT較低，而HPT重復(fù)性略優(yōu)于CPT。在面部發(fā)現(xiàn)最低的HPT和最高的CPT值。Sand[14]等人在不同的三天對偏頭痛組和對照組的額部、面部、頸部和手進(jìn)行冷、熱痛閾值的檢測。研究發(fā)現(xiàn)相比于發(fā)作間期，發(fā)作前期記錄的手、頸部和前額的HPT均降低；頸部和手的CPT在發(fā)作前期均高于發(fā)作間期，且發(fā)作前期的前額變化在后續(xù)發(fā)作的頭痛側(cè)最明顯。結(jié)果表明，在偏頭痛發(fā)作前傷害性感覺通路過度興奮，這可能是獨(dú)立激活可塑性的疼痛通路的實(shí)例，即在沒有任何周圍傷害性刺激之前增加突觸的效率，此外，頭痛病程和冷痛閾值之間呈正相關(guān)，此正相關(guān)可能表明在偏頭痛病人的疼痛通路上存在輕微但持續(xù)增加的突觸效率。

Agostinho[15]等人在前后兩天分別對健康受試者和慢性非神經(jīng)痛綜合征病人(包括偏頭痛、緊張型頭痛、非根性疼痛)進(jìn)行8次t-QST檢測。結(jié)果顯示，在前后兩天中，熱檢測 (warm detection, WDT) 和HPT沒有顯著差異，而冷檢測 (cold detection, CDT)和CPT表現(xiàn)出顯著差異。在第一和第二次測量之間的CDT、CPT有小的差異，但是沒有超越第二次刺激的趨勢，與此相反，在第一和第六次刺激之間，HPT顯著增加，顯示出顯著的趨勢。因?yàn)榫哂辛己玫娜粘Ｖ貜?fù)性，第一至第三次測量的平均HPT是顯著低于第四到第六次評估的HPT的。兩組的重復(fù)性和趨勢是相同的。病人組的持續(xù)疼痛強(qiáng)度與CDT/WDT顯著相關(guān)，但與CPT、HPT不顯著相關(guān)，表明持續(xù)疼痛可能會抑制非疼痛刺激的敏感性。T-QST的結(jié)果表現(xiàn)穩(wěn)定，測試的四個t-QST參數(shù)，只有熱痛是一個明顯的趨勢，可能是由于受體外周疲勞所導(dǎo)致的。Engstr?m[11]等人研究發(fā)現(xiàn)，相比于睡眠相關(guān)的偏頭痛組和對照組，非睡眠相關(guān)的偏頭痛組有更多的慢波睡眠 (slow-wave sleep, SWS) 和k-bursts。相比于對照組，非睡眠相關(guān)的偏頭痛病人有較低的HPT和CPT，而睡眠相關(guān)的偏頭痛組則有更多的覺醒和更少的D-bursts。由于睡眠時間是正常的，在非睡眠相關(guān)的偏頭痛病人中，相對睡眠不足可能解釋了疼痛閾值降低的原因。同時，他們發(fā)現(xiàn)睡眠相關(guān)的偏頭痛病人有輕微的睡眠障礙的跡象。

三、總結(jié)

PPT的檢查結(jié)果既與現(xiàn)有的病變有關(guān)，也受到受試者的主觀因素、精神狀態(tài)等影響，有研究表明QST無法區(qū)分虛假的與神經(jīng)病變引起的感覺功能障礙[17]。同時所有的研究者應(yīng)使用相應(yīng)的精確檢測條件，因?yàn)槿魏蔚钠?，如不同測試部位、不同壓痛計(jì)種類、不同壓力變化速度或不同探頭大小等都會產(chǎn)生不同的結(jié)果。

整體來看，PPT的主要檢測部位集中在顳肌、咬肌、斜方肌和肩胛提肌等處，t-QST的部位主要集中在前額內(nèi)側(cè)和手掌大魚際處。就測量結(jié)果而言，在PPT方面，偏頭痛病人的顳肌、咬肌、斜方肌和肩胛提肌等部位較健康對照組的PPT較低，其中女性比男性更敏感，咬肌比顳肌更敏感，顳肌前部較中、后部更敏感，斜方肌上部較敏感，伴有筋膜顳下頜關(guān)節(jié)紊亂痛的女性偏頭痛病人的PPT較單純偏頭痛病人、單純筋膜顳下頜關(guān)節(jié)紊亂痛病人更低。在t-QST方面，相比于前額、頸部和手部，在健康受試者的面部發(fā)現(xiàn)最低的HPT和最高的CPT值；相比于面部和手，前額和頸部的重復(fù)性CPT較低，而HPT重復(fù)性略優(yōu)于CPT。同時，相比于發(fā)作間期，發(fā)作前期手、頸部和前額的HPT均降低；頸部和手的CPT在發(fā)作前期均高于發(fā)作間期，且發(fā)作前期的前額變化在后續(xù)發(fā)作的頭痛側(cè)最明顯。相比于對照組，非睡眠相關(guān)的偏頭痛病人有較低的HPT和CPT，而睡眠相關(guān)的偏頭痛病人則有更多的覺醒和更少的D-bursts，同時，睡眠相關(guān)的偏頭痛病人有輕微的睡眠障礙的跡象。我們發(fā)現(xiàn)無論是PPT還是t-QST，偏頭痛病人的值都較其他正常受試者要低，在過去的諸多實(shí)驗(yàn)中結(jié)果基本一致。我們接下來要探討的問題是偏頭痛的痛覺超敏反應(yīng)和疼痛側(cè)的神經(jīng)生理基礎(chǔ)，這也將為提高偏頭痛診斷，準(zhǔn)確評估偏頭痛治療效果提供幫助。