嗎啡耐受和痛敏的μ受體機(jī)制：傷害性感受器μ受體的阻斷可預(yù)防耐受而不影響嗎啡鎮(zhèn)痛

前 言

阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡，仍然是處理嚴(yán)重的、圍手術(shù)期和慢性疼痛的主要藥物。在過(guò)去的幾十年中，隨著疼痛急劇增多，阿片類藥物廣泛用于疼痛管理明顯增加。 在美國(guó)，阿片藥物處方的增長(zhǎng)伴隨成癮率上升，及相關(guān)死亡率急劇增高，即稱為阿片流行病。長(zhǎng)期阿片類藥物使用可導(dǎo)致鎮(zhèn)痛耐受，在固定藥物劑量時(shí)鎮(zhèn)痛效力逐漸減弱，且出現(xiàn)矛盾的阿片誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏 (OIH)。 耐受和OIH是削弱疼痛控制和劑量增加的主要驅(qū)動(dòng)因素，迫切需要能減緩阿片耐受和OIH，同時(shí)又能增強(qiáng)阿片藥物鎮(zhèn)痛作用的新治療策略來(lái)增加病人的安全性。

雖然阿片鎮(zhèn)痛原理來(lái)自于結(jié)合和信號(hào)疼痛神經(jīng)回路MORs，但細(xì)胞類型、以及介導(dǎo)耐受和OIH的受體仍然存在爭(zhēng)議。耐受和OIH是外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MORs在分子水平、以及在突觸、細(xì)胞和通路水平復(fù)雜改變的自適應(yīng)過(guò)程。因此，長(zhǎng)期阿片類藥物會(huì)改變神經(jīng)元MOR功能，包括通過(guò)受體磷酸化、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、多聚交聯(lián)等，這可能是耐受和OIH的基礎(chǔ)。其它研究表明神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，尤其是小膠質(zhì)細(xì)胞，是阿片耐受性和OIH的重要貢獻(xiàn)者。慢性阿片類物質(zhì)引起小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞活化，干擾神經(jīng)膠質(zhì)功能顯示降低耐受性和OIH。從機(jī)制上來(lái)說(shuō)，以前的研究提出神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)MORs，阿片樣物質(zhì)與MOR結(jié)合激活小膠質(zhì)細(xì)胞。但是，小膠質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)MOR缺少明確的證據(jù)，其他研究支持嗎啡結(jié)合并激活小膠質(zhì)細(xì)胞中Toll樣受體4 (TLR4) 和MD-2信號(hào)的觀點(diǎn)。除爭(zhēng)議之外，最近發(fā)現(xiàn)TLR4敲除 (KO)小鼠中的耐受性和OIH沒(méi)有變化。因此，神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞相比的貢獻(xiàn)，以及啟動(dòng)鎮(zhèn)痛耐受和OHI的分子機(jī)制，仍然懸而未決。

阿片樣物質(zhì)改變MOR表達(dá)神經(jīng)元的性質(zhì)并連接于背根神經(jīng)節(jié)、脊髓背角和腦（包括腦干下行疼痛控制系統(tǒng)）的傷害性回路水平。 初級(jí)傳入傷害感受器的MOR作為嗎啡耐受和OIH啟動(dòng)位點(diǎn)的功能有特別意義，因?yàn)檫@種細(xì)胞類型涉及阿片類鎮(zhèn)痛耐受、身體依賴和促傷害感受效應(yīng)的發(fā)展。持續(xù)疼痛時(shí)，在CNS環(huán)路下游，傷害感受器經(jīng)歷和驅(qū)動(dòng)促傷害感受可塑性變化。 電生理研究已經(jīng)證明阿片類藥物不僅抑制傷害感受器和背角神經(jīng)元之間神經(jīng)傳遞，但也可以產(chǎn)生適應(yīng)不良的可塑性，如長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng) (LTP)。阿片類物質(zhì)誘導(dǎo)的LTP被認(rèn)為是OIH關(guān)鍵的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)，并可能導(dǎo)致耐受。阿片誘導(dǎo)的LTP的突觸前和突觸后來(lái)源目前尚有爭(zhēng)議，LTP是否由傷害性感受器或脊髓神經(jīng)元中的MOR激活尚不清楚。 值得注意的是，以前的報(bào)告已經(jīng)發(fā)現(xiàn)TRPV1傷害感受器的消除不僅消除了阿片樣物質(zhì)誘導(dǎo)的LTP，但也減少耐受和OIH。鑒于本研究和其他人已經(jīng)表明MORs主要由DRG中肽能的TRPV1傷害感受器表達(dá)，本文驗(yàn)證了這個(gè)假說(shuō)，即表達(dá)在傷害感受器的MOR代表了一種重要的、在傷害性環(huán)路中驅(qū)動(dòng)鎮(zhèn)痛耐受和OIH的不良適應(yīng)機(jī)制啟動(dòng)的易感因素。

結(jié) 果

1.嗎啡耐受和OIH需要MORs參與，但小膠質(zhì)細(xì)胞激活不需要

作者首先驗(yàn)證了是否可以通過(guò)檢測(cè)小膠質(zhì)細(xì)胞激活將嗎啡耐受和OIH分開(kāi)，與此同時(shí)，檢測(cè)野生型對(duì)照組和MOR KO小鼠在嗎啡處理時(shí)對(duì)小膠質(zhì)細(xì)胞激活、抗傷害感受耐受和OIH的影響。在野生型小鼠中，慢性嗎啡處理 （每日一次10 mg/kg劑量，或每日兩次從10 mg/kg遞增到40 mg/kg）產(chǎn)生了顯著的鎮(zhèn)痛耐受和OIH，以及明顯的以CD11b密度增加為證據(jù)的小膠質(zhì)細(xì)胞激活，值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)用逐級(jí)遞增劑量的嗎啡處理MOR KO小鼠，顯示相當(dāng)明顯的的小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞激活，但不產(chǎn)生OIH。

2.小膠質(zhì)細(xì)胞缺乏Oprm1 mRNA轉(zhuǎn)錄物，MOR標(biāo)記蛋白和MOR免疫源性

為了進(jìn)一步調(diào)查OIH和小膠質(zhì)細(xì)胞激活之間的機(jī)制關(guān)系，作者使用免疫組化 (IHC)，原位雜交 (ISH)和表達(dá)熒光標(biāo)記受體 (MOR-mCherry) 的敲入小鼠來(lái)建立表達(dá)MORs細(xì)胞群。作者發(fā)現(xiàn)MORs表達(dá)于傷害感受神經(jīng)元DRG和脊髓背角。然而，背角切片的檢測(cè)并沒(méi)有提供小膠質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)Oprm1 mRNA轉(zhuǎn)錄物（編碼典型的七跨膜蛋白的MOR），抗MOR免疫源性或MORmCherry的清晰證據(jù)，如CX3CR1-GFP或CD11b免疫陽(yáng)性。本研究用RNA測(cè)序(RNA-seq)轉(zhuǎn)錄分析了急性純化的非培養(yǎng)的成年小鼠脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞。分析了編碼跨膜七個(gè)蛋白質(zhì)的外顯子，以及選擇性剪接變異體和Oprm1的截短受體的表達(dá)。與DRG不同，在純化的脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞中沒(méi)有檢測(cè)到任何Oprm1轉(zhuǎn)錄物。RNA測(cè)序讀取相反方向的Ipcef1基因部分與Oprm1重疊，但沒(méi)有讀取到與外顯子1-4連接的Oprm1 (這是表達(dá)七跨膜蛋白的要求)。在慢性神經(jīng)性疼痛小鼠或長(zhǎng)期嗎啡處理的小鼠，也檢測(cè)不到小膠質(zhì)細(xì)胞外顯子1-4連接的Oprm1。神經(jīng)元中的MOR可能驅(qū)動(dòng)阿片類傷害性副作用的啟動(dòng)。

3.基因敲除傷害感受器的MOR不減輕全身嗎啡的抗傷害感受

緊接著本研究試圖確定促使嗎啡鎮(zhèn)痛、以及啟動(dòng)耐受和OIH的特定MOR陽(yáng)性神經(jīng)元群，由于采用傳統(tǒng)的藥理學(xué)方法難以探到突觸前后MOR的特殊功能，利用小鼠基因工程技術(shù)，產(chǎn)生缺失MORs的TRPV1神經(jīng)元譜系的條件性基因敲除小鼠（MOR cKO小鼠）。攜帶外顯子2和3的Oprm1等位基因loxP與表達(dá)受Trpv1基因啟動(dòng)子驅(qū)動(dòng)的Cre重組酶敲入小鼠進(jìn)行交配。 在成年小鼠，TRPV1很大程度上限定于肽能傷害感受器，但也在非肽能和發(fā)育早期的有髓傷害感受器表達(dá)，導(dǎo)致絕大多數(shù)傷害性感受器的Cre介導(dǎo)重組。從而MOR cKO小鼠DRG的Oprm1基因選擇性切除，脊髓或腦中的保持完整。熒光ISH和IHC實(shí)驗(yàn)顯示MOR cKO小鼠Oprm1僅在6.3% (ISH)和4.2% (IHC)的背根神經(jīng)元表達(dá),在同窩對(duì)照組中表達(dá)為42.6% (ISH)和38.7%(IHC)。在脊髓背角CGRP 陽(yáng)性的I層和II層外部，MOR免疫反應(yīng)明顯降低，而在IB4陽(yáng)性的II層有微弱MOR信號(hào)表達(dá)，并表達(dá)于脊髓中間神經(jīng)元。

臨床上，阿片類藥物對(duì)感覺(jué)和痛苦體驗(yàn)的情感維度都有緩解作用。接下來(lái)評(píng)估基礎(chǔ)傷害性感受和MOR cKO鼠的嗎啡抗傷害感受，監(jiān)測(cè)傷害性感覺(jué)反射和情感動(dòng)機(jī)行為。條件性MOR敲除鼠呈現(xiàn)出與同窩對(duì)照組相似的，對(duì)熱和機(jī)械刺激的基礎(chǔ)傷害性反射和情感動(dòng)機(jī)反應(yīng)。值得注意的是，雖然對(duì)照組小鼠急性鞘內(nèi)注射嗎啡 (1 μg) 產(chǎn)生了強(qiáng)烈的抗傷害感受，但在條件性MOR敲除鼠，嗎啡鞘內(nèi)注射沒(méi)有產(chǎn)生明顯的反應(yīng)或情感動(dòng)機(jī)的抗傷害感受，表明這種脊髓阿片樣物質(zhì)的抗傷害作用主要來(lái)源于傷害感受器中的突觸前MOR信號(hào)傳導(dǎo)。相比之下，條件性MOR敲除鼠皮下注射嗎啡 (10 mg/kg) 產(chǎn)生最大反應(yīng)和情感動(dòng)機(jī)的抗傷害效應(yīng)。

4.嗎啡作用于傷害感受器的MORs預(yù)示嗎啡耐受和OIH的啟動(dòng)

本研究評(píng)估了條件性MOR敲除小鼠中嗎啡鎮(zhèn)痛耐受性和OIH的發(fā)展。作者用全身固定劑量的嗎啡（10 mg/kg，皮下注射）每日一次，持續(xù)10天處理小鼠。在每日注射前和注射后30分鐘測(cè)量熱和機(jī)械傷害閾值，以及對(duì)有害熱刺激的情緒動(dòng)機(jī)反應(yīng)來(lái)分別評(píng)估OIH和耐受性。值得注意的是，發(fā)現(xiàn)雖然嗎啡在同窩對(duì)照組中抗傷害感受效應(yīng)逐漸減弱，而在MOR cKO小鼠，嗎啡全天保持接近完全鎮(zhèn)痛效果。此外，MOR cKO小鼠對(duì)熱和機(jī)械刺激產(chǎn)生較對(duì)照小鼠明顯少的OIH。這一結(jié)果提示長(zhǎng)期阿片類藥物的作用于傷害感受器表達(dá)的MORs，觸發(fā)了促傷害感受適應(yīng)不良的可塑性起始，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛耐受性和OIH。

5.阿片類物質(zhì)誘導(dǎo)MOR依賴的脊髓突觸前形式的LTP

阿片類藥物不僅可以急性抑制脊髓的突觸傳遞，還會(huì)引發(fā)興奮性可塑性機(jī)制，例如LTP。 是否激活突觸前或突觸后膜MOR的信號(hào)機(jī)制觸發(fā)阿片類物質(zhì)誘導(dǎo)的LTP尚不清楚。為回答此問(wèn)題，作者采用在TRPV1傷害感受器表達(dá)光激活通道視紫紅質(zhì)2 (ChR2) 的條件性MOR敲除鼠及同窩對(duì)照鼠，來(lái)檢測(cè)傷害感受器和脊髓神經(jīng)元之間的突觸傳遞。作者證實(shí)了DRG傷害感受器胞體及中樞突在脊髓I層和II層外ChR2-eYFP的表達(dá)。并作了此神經(jīng)元與單突觸的全細(xì)胞記錄。用MOR激動(dòng)劑-腦啡肽 (DAMGO) 作用在所記錄的神經(jīng)元5分鐘后,光誘發(fā)的興奮性突觸后電流 (EPSCs) 出現(xiàn)快速抑制（在施用5分鐘時(shí)抑制52%±10.5%）。30分鐘后沖洗DAMGO，EPSC振幅增強(qiáng)至142.2%±6.1%，這與以前的報(bào)告一致。這種阿片誘導(dǎo)LTP在記錄期間持續(xù)存在。值得注意的是，發(fā)現(xiàn)在MOR cKO小鼠，所記錄的9個(gè)神經(jīng)元中DAMGO誘導(dǎo)的抑制和LTP有9個(gè)完全丟失 （對(duì)照的98%±8.12%DAMGO沖洗：96.2%±11.9%）?？偟膩?lái)說(shuō)，該結(jié)果確定了TRPV1傷害性感受器突觸前MOR信號(hào)對(duì)于阿片類藥物誘導(dǎo)的LTP脊髓適應(yīng)不良的是至關(guān)重要的。

6.外周MOR阻斷可預(yù)防嗎啡耐受和OIH的發(fā)生

條件性敲除Oprm1證實(shí)在DRG傷害感受器中MOR信號(hào)的喪失可預(yù)防嗎啡鎮(zhèn)痛耐受和OIH發(fā)生。作者推斷外周MOR藥理性阻斷可同樣緩解此類阿片類藥物的副作用。在野生型C57Bl/6J小鼠中，作者用甲基納曲酮溴化物 (MNB)——一種不透過(guò)血腦屏障MOR拮抗劑皮下注射，發(fā)現(xiàn)嗎啡用藥極大減少傷害性反射，并有效緩解情感動(dòng)機(jī)行為。作者用MNB (0.1～10.0 mg/kg) 的聯(lián)合處理沒(méi)有改變嗎啡抗傷害作用，接下來(lái)用固定嗎啡 (10 mg/kg) 和MNB (0.1～10.0 mg/kg) 的組合，或嗎啡，每天一次，持續(xù)7天來(lái)處理小鼠，確定MNB是否能夠有效阻止阿片類鎮(zhèn)痛耐受和OIH。作者發(fā)現(xiàn)，嗎啡加MNB共同治療，小鼠耐受和OIH發(fā)生呈劑量依賴性下降。MNB聯(lián)合治療的用藥不產(chǎn)生任何測(cè)試劑量的身體戒斷行為

7.MNB和嗎啡聯(lián)合治療長(zhǎng)效緩解慢性疼痛

臨床上阿片類藥物是用于管理圍術(shù)期的和慢性的疼痛。作者接下來(lái)評(píng)估了持續(xù)性疼痛時(shí)嗎啡和MNB聯(lián)合治療的鎮(zhèn)痛效果。作者使用了脛骨骨折和骨釘扎模型的骨創(chuàng)傷炎性疼痛，發(fā)現(xiàn)雖然單獨(dú)用嗎啡 (10 mg/kg)很快產(chǎn)生抗傷害感受，長(zhǎng)時(shí)間治療7 d后的嗎啡不再有效地減少原軀干痛傷害性刺激或情感動(dòng)機(jī)。相比之下，嗎啡 (10 mg/kg) 和MNB(10 mg/kg) 的聯(lián)合療法產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗機(jī)械傷害性感受超敏反應(yīng)，以及情感動(dòng)機(jī)疼痛反應(yīng)，并不出現(xiàn)耐受。此外，在長(zhǎng)期聯(lián)合治療期間沒(méi)有觀察到OIH。同樣，在神經(jīng)病理性CCI模型中嗎啡和MNB聯(lián)合治療也阻止了鎮(zhèn)痛耐受的發(fā)展?？傊撗芯康乃幚碜饔媒Y(jié)果揭示了阿片類外周拮抗劑具有限制長(zhǎng)期阿片類使用所致的促傷害感受的副作用的潛在價(jià)值。

討 論

本文研究確定了阿片信號(hào)作為關(guān)鍵的分子，通過(guò)初級(jí)傳入傷害感受器的MORs，而不是脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞，觸發(fā)傷害性神經(jīng)環(huán)路中適應(yīng)不良可塑性改變，從而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛耐受和OIH。在長(zhǎng)期阿片類藥物治療之后，MOR的幾種細(xì)胞類型和回路被發(fā)生改變，包括在DRG的水平傷害感受器、脊髓神經(jīng)元、脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞、腦干核團(tuán)、皮質(zhì)下和皮質(zhì)腦區(qū)。作者提出嗎啡誘導(dǎo)的表達(dá)MOR的傷害感受器敏化，可易化CNS疼痛和鎮(zhèn)痛環(huán)路的下游可塑性變化，促進(jìn)OIH和嗎啡耐受。因此，消除外周MOR信號(hào)可使阿片類藥物中樞鎮(zhèn)痛作用保留。

非選擇性藥理性膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑，如米諾環(huán)素和propentofylline，是所熟知的可減輕嚙齒動(dòng)物的阿片耐受，最近有提出嗎啡作用于表達(dá)在小膠質(zhì)細(xì)胞上的MORs，激活這些細(xì)胞并啟動(dòng)OIH。與以前從體外和體內(nèi)研究的調(diào)查結(jié)果相反，本研究用多種組織學(xué)方法和高度敏感的、非培養(yǎng)急性純化的成年脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞的RNA陣列，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)支持MOR在小膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)的可信的證據(jù)。很顯然，在培養(yǎng)條件下的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞可展示出改變的表型，從而與它們?cè)隗w內(nèi)基因表達(dá)的類型不一致，包括受體的異位表達(dá)。值得注意的是，與本研究的發(fā)現(xiàn)一致，在神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的大規(guī)模RNA測(cè)序研究以及ISH實(shí)驗(yàn)，提示小膠質(zhì)細(xì)胞不表達(dá)MORs。作者也發(fā)現(xiàn)MOR KO小鼠顯示完整的嗎啡誘導(dǎo)的小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞激活，但不表達(dá)OIH，表明在OIH和小膠質(zhì)細(xì)胞的組織學(xué)指征無(wú)關(guān)。該分子機(jī)制暗示，在長(zhǎng)期嗎啡處理小膠質(zhì)細(xì)胞激活期間，必須通過(guò)受體而不是MOR介導(dǎo)發(fā)生。小膠質(zhì)細(xì)胞激活的幾種途徑強(qiáng)調(diào)觸發(fā)小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生過(guò)程的復(fù)雜性，強(qiáng)調(diào)了從神經(jīng)元釋放分子的可能性，除了嗎啡對(duì)小膠質(zhì)細(xì)胞的直接作用之外，可能與以下所觀察到的嗎啡處理的激活反應(yīng)有關(guān)。例如，識(shí)別小膠質(zhì)細(xì)胞上的TLR4受體可能通過(guò)神經(jīng)元釋放的結(jié)合損傷相關(guān)的分子類型(DAMPs)或通過(guò)結(jié)合嗎啡本身引發(fā)激活，但最后一點(diǎn)仍依然存在爭(zhēng)議。最近的研究提出TLR4對(duì)嗎啡或阿片耐受和痛覺(jué)過(guò)敏的所致的小膠質(zhì)細(xì)胞活化不是必須的。其它提出控制小膠質(zhì)細(xì)胞活化狀態(tài)的關(guān)鍵調(diào)質(zhì)包括TLR2，小膠質(zhì)細(xì)胞ATP受體P2X4和CSF1R。因此，作者提出阿片樣作用表達(dá)是通過(guò)傷害性感受器上的MORs，而不是小膠質(zhì)細(xì)胞，觸發(fā)疼痛通路中的下游事件發(fā)生，這些反而促進(jìn)分子，突觸和網(wǎng)絡(luò)水平的適應(yīng)，導(dǎo)致耐受和OIH，以及小膠質(zhì)細(xì)胞激活和LTP。

阿片誘導(dǎo)的脊髓傷害性感受器的LTP現(xiàn)被認(rèn)為是OIH的基本促進(jìn)因素，也可能促使嗎啡耐受。然而，阿片類藥物誘導(dǎo)的脊髓LTP機(jī)制仍然存在爭(zhēng)議，特別是突觸前與突觸后的啟動(dòng)過(guò)程。目前，在TRPV1傷害感受器和背角神經(jīng)元間的光遺傳訊號(hào)的突觸傳遞揭示，消除突觸前MOR不僅消除DAMGO誘導(dǎo)的神經(jīng)傳遞抑制，也消除了LTP，支持突觸前起源假說(shuō)。因此本文提出，長(zhǎng)期阿片類藥物暴露時(shí)，傷害感受器中MOR長(zhǎng)時(shí)間激活，具有重要的促傷害感受作用，并且通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)整個(gè)傷害性感受通路來(lái)驅(qū)動(dòng)耐受和OHI發(fā)展，進(jìn)而啟動(dòng)下游可塑性變化。此時(shí)并不能確切得出傷害性感受器中促進(jìn)嗎啡耐受和OIH發(fā)生的MOR的細(xì)胞定（如在傷害感受器皮膚外周神經(jīng)末梢、傷害感受器軸索或傷害感受器細(xì)胞體）。但值得指出的是，反復(fù)皮內(nèi)給予MOR激動(dòng)劑，可以說(shuō)只作用于傷害性感受器外周末端的MOR，或外周作用的阿片類藥物洛哌丁胺慢性給藥足以誘導(dǎo)OIH和鎮(zhèn)痛耐受。

雖然阿片類藥物仍然廣泛用于圍手術(shù)期、癌痛和慢性非癌癥疼痛的治療，近期重新評(píng)估阿片類藥物的副作用，強(qiáng)調(diào)劑量增加是致死性和并發(fā)癥增多的直接因素。風(fēng)險(xiǎn)減緩策略可潛在減少嗎啡耐受和OIH，限制劑量升級(jí)，是目前阿片流行病的迫切需要。根據(jù)作者條件性MOR敲除鼠和MNB對(duì)未損傷的小鼠、圍術(shù)期和慢性疼痛的的研究結(jié)果，作者提出，通過(guò)阻斷傷害性感受器的MOR可改善人類的嗎啡耐受。外周限制性的阿片拮抗劑，如MNB和口服納絡(luò)酮，是臨床用于治療非癌痛病人阿片誘導(dǎo)的便秘，臨床試驗(yàn)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這些藥物給藥后疼痛或戒斷癥狀增加或僅輕微增加。迄今為止，沒(méi)有臨床研究直接評(píng)估外周性MOR拮抗劑減少阿片類鎮(zhèn)痛藥耐受性的效果。不過(guò)，最近的三期臨床試驗(yàn)報(bào)告，MNB對(duì)阿片類藥物引起的便秘發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，服用MNB (12 mg，隔日1次) 1～4周后可穩(wěn)定或減少嗎啡使用，視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分沒(méi)有增加。此外，口服緩釋羥考酮聯(lián)合納洛酮對(duì)慢性疼痛病人的疼痛緩解與便秘觀察發(fā)現(xiàn)，與治療單獨(dú)使用羥考酮相比，前者對(duì)疼痛的緩解更為顯著，可明顯減低疼痛評(píng)分。鑒于阿片拮抗劑納洛酮具有非常低的口服生物利用度和極大的首過(guò)代謝效應(yīng)，在此情況下，該結(jié)果提示納絡(luò)酮是通過(guò)阻止外周阿片受體起作用。相反，一項(xiàng)臨床研究報(bào)告表明MNB治療增加病人在手術(shù)后的第一個(gè)4小時(shí)嗎啡消耗量，但之后無(wú)此作用。特別高劑量的MNB (0.9 mg/kg) 使用，即比目前推薦治療劑量高6倍的量，且比之前的劑量高兩倍，顯示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阻斷，因此MNB的外周限制性被認(rèn)為是劑量依賴性的。與這種可能性一致，接受高劑量MNB而不是安慰劑的病人，表現(xiàn)出較高的惡心和嘔吐發(fā)生率，提示阻斷中樞MOR后的撤藥綜合征，可以解釋嗎啡消耗量的增加。值得注意的是，這一發(fā)現(xiàn)以及使用外周MOR拮抗劑的臨床前研究提示，MOR外周信號(hào)促使在受傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生內(nèi)源性鎮(zhèn)痛。而中樞MOR信號(hào)介導(dǎo)更長(zhǎng)的時(shí)間的從傷后幾天到幾個(gè)月內(nèi)源性鎮(zhèn)痛。的確，本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)MNB增加骨創(chuàng)傷或神經(jīng)損傷相關(guān)的疼痛，表明內(nèi)源性鎮(zhèn)痛機(jī)制不受這種治療的影響。

本研究得出結(jié)論，表達(dá)在初級(jí)傳入傷害性感受器的MORs，驅(qū)使對(duì)阿片類藥物的不利反應(yīng)促進(jìn)鎮(zhèn)痛耐受和OIH的發(fā)生。本研究的數(shù)據(jù)支持，在限制潛在有害的阿片類藥物劑量遞增時(shí)，阻斷外周MOR信號(hào)來(lái)維持完全長(zhǎng)時(shí)間疼痛控制的治療策略。人類試驗(yàn)的設(shè)計(jì)旨在嚴(yán)格評(píng)估阿片激動(dòng)劑/外周阿片拮抗劑聯(lián)合用于有恰當(dāng)阿片類藥物反應(yīng)的疼痛病人的潛在轉(zhuǎn)化價(jià)值，將對(duì)于開(kāi)發(fā)更安全，更有效的疼痛管理策略至關(guān)重要。