美國疼痛醫(yī)學(xué)：前沿、挑戰(zhàn)和機遇

程建國

（克利夫蘭診所， 克利夫蘭，俄亥俄州，美國）

據(jù)統(tǒng)計，有超過1億美國人患有慢性疼痛，慢性疼痛導(dǎo)致巨大的下游成本消耗[1]。面對這一問題，疼痛醫(yī)學(xué)專家有責(zé)任來改善病人的生活質(zhì)量，減輕病人痛苦，并將疼痛作為一種社會問題的國家負(fù)擔(dān)降至最低。美國疼痛醫(yī)學(xué)會是醫(yī)療衛(wèi)生和健康界的一支關(guān)鍵力量。作為疼痛學(xué)會的主席，我深感榮幸能與我們學(xué)會的全體會員一起努力，共同推動我們的使命，那就是通過促進多學(xué)科疼痛醫(yī)療、教育、宣傳和研究，來改善生活在痛苦中的人們的功能和生活質(zhì)量。據(jù)我所知，中國同許多國家一樣也面臨同樣挑戰(zhàn)，中國疼痛界的同仁也正在努力改善中國的臨床、 教學(xué)和科研并取得了長足的進展。應(yīng)樊碧發(fā)會長的盛情邀請，我很榮幸跟大家分享我對現(xiàn)代疼痛醫(yī)學(xué)的一孔之見，以互勉共進。

當(dāng)我反思疼痛醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀時，我清楚地認(rèn)識到，我們需要推進一種嶄新的臨床實踐模式。這種模式基于疼痛機制引導(dǎo)、臨床循證醫(yī)學(xué)和個性化關(guān)懷。我們目前所強調(diào)的是對病人的移情關(guān)懷和醫(yī)護。這種醫(yī)療模式是對病人及其疾病進行充分的評估、準(zhǔn)確診斷和綜合治療?，F(xiàn)有的治療包括物理、認(rèn)知/行為、藥理、介入和手術(shù)等方式。雖然大多數(shù)病人從我們的治療中獲益，但我們面臨著許多挑戰(zhàn)。例如，要實現(xiàn)精確診斷和最佳治療通常是有挑戰(zhàn)性的。這里的主要原因包括我們可以分配和用于每個病人的時間越來越少，許多疼痛狀況的復(fù)雜性，醫(yī)療保險的限制，以及我們醫(yī)生本身知識和技能的局限性。病人對疼痛及疾病的認(rèn)知能力，對治療疼痛所采取的態(tài)度，以及獲得疼痛治療的能力等各方面的差距進一步導(dǎo)致疼痛人群接受治療的不均性。即使對被接受為正確的適應(yīng)證進行的正確治療，我們的許多治療措施往往只有有限的療效程度和持續(xù)時間。目前圍繞阿片類藥物治療和成癮的爭論以及對疼痛病人的歧視使這些挑戰(zhàn)進一步復(fù)雜化。這些困難一方面為我們的工作帶來極大挑戰(zhàn)，另一方面也為推進疼痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域創(chuàng)新提供了巨大的機遇。在美國，從國會到媒體對疼痛空前關(guān)注、社會公眾和政治力量都支持應(yīng)對這些挑戰(zhàn)來幫助疼痛病人。美國衛(wèi)生與人力資源部、國家衛(wèi)生研究院 (National Institutes of Health, NIH)、國防部 (Department of Defense,DoD)、退伍軍人事務(wù)部 (Department of Veterans Affairs, VA) 和主要醫(yī)學(xué)團體機構(gòu)合作制訂了國家疼痛戰(zhàn)略 (National Pain Strategy, 2016)。我們學(xué)會的許多專家在這個過程中起了重要的領(lǐng)導(dǎo)作用。最近，美國國會新通過了關(guān)于疼痛和阿片成癮的法律(The Comprehensive Addiction and Recovery Act, 2018)，并責(zé)成衛(wèi)生與人力資源部具體實施和協(xié)調(diào)執(zhí)行。在該部領(lǐng)導(dǎo)下，成立了有關(guān)專家和來自白宮國家藥物控制政策辦公室 (Office of National Drug Control Policy) 、國家衛(wèi)生研究院 (NIH)、國防部 (DoD) 、退伍軍人事務(wù)部 (VA) 、食品與藥品管理局 (US Food and Drug Administration, FDA)、禁毒執(zhí)法局(Drug Enforcement Agency, DEA)的代表組成的特別工作委員會。這個委員會被稱之為疼痛管理最佳做法機構(gòu)間委員會 (PMTF)。疼痛醫(yī)學(xué)會的幾位成員，包括我本人在內(nèi)，由部長任命為該委員會成員。該委員將代表衛(wèi)生部向國會提供關(guān)于疼痛管理的具體建議和措施，并幫助國家和各聯(lián)邦機構(gòu)制訂研究方向、最佳做法、指導(dǎo)方針、戰(zhàn)略和政策?；谶@些新的進展，我比以往任何時候?qū)μ弁瘁t(yī)學(xué)的未來都更樂觀。面對挑戰(zhàn)，我們疼痛醫(yī)學(xué)界正以飽滿的熱情，本著更好服務(wù)病人的目標(biāo)，充分發(fā)揮我們的專業(yè)特長，共同努力去創(chuàng)造一個新的疼痛醫(yī)學(xué)模式來滿足病人的需求和實現(xiàn)國家的目標(biāo)，同時也期望對世界疼痛醫(yī)學(xué)作出貢獻(xiàn)。

我們使命的一個重要組成部分是對醫(yī)護人員、病人、公眾、和政策制訂者進行關(guān)于疼痛和疼痛治療最佳途徑的教育。通過疼痛醫(yī)學(xué)會及其它專業(yè)團體的努力，我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了目前疼痛教育存在的缺陷。例如，在我們的醫(yī)學(xué)院學(xué)生和住院醫(yī)師培訓(xùn)中，圍繞疼痛評估和治療的教育內(nèi)容非常有限，課程不全且參差不齊[2]。眾所周知，美國醫(yī)療許可證考試 (The United States Medical Licensing Examination, USMLE) 在確保醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量方面擔(dān)負(fù)著重要作用。這些考試衡量醫(yī)師應(yīng)用知識、概念和原理的能力以及表現(xiàn)出以病人為中心的基本內(nèi)容。這些內(nèi)容對于保證安全有效地對病人進行治療至關(guān)重要。但該考試缺少對疼痛進行充分評估并進行安全有效治療的內(nèi)容。這是一個重大缺失，因為這種考試實際起到醫(yī)學(xué)教育指揮棒的作用[3]。其結(jié)果是多數(shù)醫(yī)師缺乏基本的應(yīng)對疼痛的能力。再如，目前疼痛專業(yè)培訓(xùn)職位很有限， 全美每年只有320名左右。另外，由于疼痛狀況的多樣性和復(fù)雜性，以及所需知識和技能的廣度和深度， 當(dāng)前一年期的培訓(xùn)對許多受訓(xùn)者來說可能還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。另外，社會對疼痛的誤解、誤判以及對病人需求的進一步阻礙對他們的有效治療。這些障礙，只有通過教育和增強與醫(yī)療保健提供者、病人和公眾的溝通才能克服。正因為我們已經(jīng)認(rèn)清了這些差距，我們將會有的放矢，通過制訂和執(zhí)行具體和有效戰(zhàn)略來迎接這些挑戰(zhàn)。這將是疼痛醫(yī)學(xué)教育與宣傳在國家的基本定位，這一定位有可能會在不久的將來在全球范圍內(nèi)推廣、擴大和分享。

研究是進步的推動力。發(fā)展新的和更有效的治療方法是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的終極目標(biāo)。作為一個專業(yè)學(xué)會，我們認(rèn)識到研究的意義。我認(rèn)為目前特別重要是我們需要了解疼痛的細(xì)胞和分子機制，并確定影響從急性到慢性疼痛、從生理到病理疼痛和從保護性到致殘性疼痛過渡的一些關(guān)鍵因素。因為這些問題的解決對于慢性疼痛的預(yù)防和治療具有決定性的意義。同時我們需要積極推動轉(zhuǎn)化研究和臨床研究，使科學(xué)的發(fā)現(xiàn)可以轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用和創(chuàng)新， 以期解決病人的現(xiàn)實問題，特別是那些臨床醫(yī)生和病人每天都會遇到的問題。我們清醒地認(rèn)識到，由于慢性疼痛的原因、病理、機制和臨床表現(xiàn)的多樣性，我們在理解和治療慢性疼痛方面存在著巨大的挑戰(zhàn)。例如，我們對周圍組織或神經(jīng)的損傷或疾病如何導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分子、細(xì)胞和組織學(xué)變化的理解還非常有限。我們更不知道中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或疾病如何產(chǎn)生中樞神經(jīng)病理性疼痛。同樣，我們研究慢性疼痛的工具是有限的，多數(shù)臨床慢性疼痛情況沒有適當(dāng)?shù)膭游镅芯磕Ｐ?。即使是那些已?jīng)存在的動物模型，如周圍神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛、糖尿病神經(jīng)病變、化療引起的神經(jīng)病變等，從實驗室的發(fā)現(xiàn)到臨床的轉(zhuǎn)化常常遇到挑戰(zhàn)。例如，大多數(shù)用于這一目的的動物（大鼠和小鼠）壽命約為2年。這使得研究因神經(jīng)損傷或其他疾病而引起的慢性疼痛狀態(tài)變得困難。第二個原因是，我們沒有可靠的客觀指標(biāo)來衡量動物或人的慢性疼痛，這種缺乏客觀指標(biāo)的情況經(jīng)常損害實驗和臨床研究的質(zhì)量。第三，物種間的生物差異使疼痛動物模型的發(fā)現(xiàn)和對人類的轉(zhuǎn)化復(fù)雜化。由于我們對大多數(shù)慢性疼痛狀況的機理理解有限，我們設(shè)計和開發(fā)新的有效治療的能力受到了極大的阻礙。另外對疼痛研究資金投入的不足更限制了疼痛學(xué)的發(fā)展。例如，NIH 為疼痛研究撥款少于 2.8% (0.893/320億) 的年度資金。顯然，克服這些困難和挑戰(zhàn)不僅對疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展是必需的，而且對很多相關(guān)學(xué)科，比如神經(jīng)科學(xué)，也具有重大意義。改善疼痛研究的方法和手段將有利于有效地解決臨床挑戰(zhàn)，以提供我們的病人所急需要的新的解決方案。這是包括美國在內(nèi)的許多國家都急需解決的課題。我們高興地看到，美國國家的決策部門已經(jīng)開始認(rèn)識到這些問題的重要性和解決這些問題的迫切性。疼痛醫(yī)學(xué)研究的環(huán)境將很快會有所改善，這很值得期待。

疼痛醫(yī)學(xué)有著很好的發(fā)展前景。在過去的二十年里，特別是近幾年里，疼痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域在探索疼痛的分子和細(xì)胞機制方面取得了令人振奮的進展。近年來，轉(zhuǎn)基因、光遺傳學(xué)和 RNA 序列等技術(shù)得到了發(fā)展，這些新技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)的動物疼痛實驗?zāi)Ｐ偷氖褂靡约皩θ祟愡z傳變異的觀察，使我們對解釋慢性疼痛的機理開始取得進展。細(xì)胞因子、趨化因子和其他炎癥因子在慢性疼痛的發(fā)展和持續(xù)中的作用正在得到確認(rèn)[4]。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和免疫細(xì)胞（中樞神經(jīng)系統(tǒng)的小膠質(zhì)和外周的其他免疫細(xì)胞）的重要貢獻(xiàn)正在建立[5]?，F(xiàn)已清楚，在慢性疼痛發(fā)展過程中出現(xiàn)了周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常適應(yīng)變化，包括小膠質(zhì)細(xì)胞表型從監(jiān)視狀態(tài)轉(zhuǎn)移到激活狀態(tài)。膠質(zhì)活化可導(dǎo)致細(xì)胞表面蛋白表達(dá)的改變，生長因子的釋放和其他細(xì)胞內(nèi)信號分子的激活，從而導(dǎo)致神經(jīng)炎性反應(yīng)、疼痛致敏和疼痛慢性化。這些細(xì)胞和分子機制特定的靶向很可能是發(fā)展有效的疼痛療法的關(guān)鍵。發(fā)現(xiàn)這些靶向?qū)⒂欣诎l(fā)展新的、更有效的和更安全的治療方法。

很有希望的新的治療策略正在出現(xiàn)在藥物治療、干細(xì)胞療法和神經(jīng)調(diào)節(jié)等領(lǐng)域。例如，抗CGRP 通路的單克隆抗體是預(yù)防和治療偏頭痛、機制特異性的靶向治療的新方法。針對 CGRP 或CGRP 受體的單克隆抗體的大樣本臨床對照試驗清楚顯示，在沒有安全問題的情況下，這些抗體能夠有效地預(yù)防或中止偏頭痛的發(fā)作[6～8]。動物實驗和初步臨床研究表明，干細(xì)胞治療在預(yù)防和治療退行性疾病所致慢性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛，和阿片耐受等方面均展現(xiàn)出的巨大前景[9～11]。此外，高頻 (high frequency) 脊髓刺激、簇狀 (burst) 刺激、背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion)刺激、閉環(huán) (closed loop) 刺激、經(jīng)顱直流電刺激或磁等神經(jīng)調(diào)節(jié)的新方法有取得了令人期待的結(jié)果[12]。有些已在臨床實踐中開始得以應(yīng)用。

我對在美國和全球改善疼痛防治的挑戰(zhàn)和機會受到極大鼓舞。我對疼痛醫(yī)學(xué)的未來充滿信心。我相信，美國疼痛醫(yī)學(xué)會將與世界其他國家，特別是中國的同仁一道，繼續(xù)推進關(guān)愛病人、專業(yè)教育和公眾宣傳，新興科學(xué)對疼痛研究帶來的機遇，新的治療戰(zhàn)略的發(fā)現(xiàn)將對未來疼痛醫(yī)學(xué)產(chǎn)生重大影響。我很榮幸能有機會引領(lǐng)美國疼痛醫(yī)學(xué)會并與中國疼痛學(xué)會交流合作來共同擔(dān)負(fù)這一歷史使命。熱切期待與大家共同努力使我們的愿景成為現(xiàn)實。