聚乳酸防粘連膜在結(jié)膜囊成形術(shù)中的應(yīng)用

正常結(jié)膜囊是由附著在瞼板后面的瞼結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜以及覆蓋在眼球表面的球結(jié)膜所組成的囊狀腔隙。由于各種原因引起的結(jié)膜囊變淺、變小而使義眼不能置入者通常稱為結(jié)膜囊狹窄。結(jié)膜囊狹窄是較嚴(yán)重的眼部畸形，無法佩戴義眼，給患者容貌和心理造成嚴(yán)重影響。我院對27例眼球摘除及眼座植入術(shù)后結(jié)膜囊狹窄患者，運用聚乳酸防粘連膜重建結(jié)膜囊，取得滿意效果.現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、對象

本研究選擇2015年1月至2017年5月間來我院就診的27例(27只眼)無眼球結(jié)膜囊狹窄患者，其中男性16例(16只眼)，女性11例(11只眼)；年齡17～58歲，中位年齡32.5歲。患者眼球摘除的原因：外傷18例，眼內(nèi)炎4例，先天小眼球2例，絕對期青光眼2例，眼部腫瘤1例。結(jié)膜囊狹窄程度分為[1]：(1)Ⅰ度(0 例)：結(jié)膜囊狹窄約1/3，上下穹隆變淺，僅能裝入小號義眼；(2)Ⅱ度(14例)：結(jié)膜囊縮小1/2，上下穹隆明顯變淺，不能裝入小號義眼；(3)Ⅲ度(10 例)：結(jié)膜囊重度縮小為正常大小的1/3，上下穹隆消失，結(jié)膜囊底部垂直徑<10 mm；(4)結(jié)膜囊閉鎖(3例)：結(jié)膜囊完全消失上下瞼之間殘存一淺溝狀結(jié)膜組織或上下瞼緣部完全粘連，眶內(nèi)軟組織萎縮眼窩深陷。

二、方法

用2%利多卡因和0.5%布比卡因混合液球后加眶周阻滯麻醉。在結(jié)膜囊中央水平剪開結(jié)膜，在結(jié)膜下連同少許淺層筋膜潛行分離至眶緣，內(nèi)側(cè)分離至內(nèi)眥深部，外側(cè)至眶外緣。將結(jié)膜下的疤痕組織徹底松解，直至將正常大小的薄殼義眼片能放入結(jié)膜囊且眼瞼可閉合為止。對下穹隆淺窄或消失的需向下分離至眶緣近骨膜處，作3對褥式縫線經(jīng)眶下緣骨膜，在相對應(yīng)的下瞼皮膚面出針，每對褥式縫線結(jié)扎線圈內(nèi)置一棉墊加深下穹隆。上穹隆成形方法基本與下穹隆成形一致，但在眶上緣中部向上分離不可過深，要和眶上緣保持一定距離，以免損傷上瞼提肌，造成上瞼下垂。取聚乳酸防粘連膜包裹薄殼義眼片，置入結(jié)膜囊內(nèi)自體結(jié)膜組織下方，使結(jié)膜組織與聚乳酸防粘連膜緊密相貼，中間缺少結(jié)膜組織的部分直接裸露。于上下瞼內(nèi)中1/3及外中1/3交界處各做一眼瞼粘連縫合，繃帶加壓包扎。

三、治療效果標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2個月觀察手術(shù)結(jié)膜囊的大小。(1)治愈：結(jié)膜囊無狹窄，能放置正常大小義眼片；(2)好轉(zhuǎn)：結(jié)膜囊狹窄Ⅰ度，能放置較小義眼片；(3)無效：結(jié)膜囊狹窄Ⅱ度或Ⅲ度。

結(jié) 果

隨訪6～24個月，平均14.4個月，本組27例(27只眼)患者中，治愈者22只眼(81.5%)，好轉(zhuǎn)者3只眼(11.1%)，無效者2只眼(7.4%)。14只眼Ⅱ度結(jié)膜囊狹窄患者全部治愈；10只眼Ⅲ度結(jié)膜囊狹窄患者8只眼痊愈(圖1)，1只眼好轉(zhuǎn)，1只眼無效。3只眼結(jié)膜囊閉鎖患者2只眼好轉(zhuǎn)(圖2)，1只眼無效。術(shù)后6個月聚乳酸防粘連膜已降解，結(jié)膜囊穩(wěn)定無過度增生或收縮；無感染、壞死或排斥反應(yīng)等發(fā)生，配戴義眼片后患眼外形良好。

討 論

結(jié)膜囊狹窄是眼部整形較常見的疾病，臨床上常見于因嚴(yán)重眼外傷、眼部化學(xué)燒傷、熱灼傷、腫瘤或其他眼病使眼球受到嚴(yán)重傷害，同時球結(jié)膜也受到廣泛損傷。眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除術(shù)植入義眼不當(dāng)也可引起結(jié)膜囊狹窄。有研究表明在眼球摘除后，結(jié)膜下眶組織內(nèi)出現(xiàn)較多的胞漿內(nèi)富含肌纖蛋白微絲的肌成纖維細胞和膠原纖維，術(shù)后隨著時間推移，肌成纖維細胞逐漸減少，而膠原纖維逐漸增多，發(fā)生結(jié)膜囊狹窄的病理機制與術(shù)后產(chǎn)生的肌成纖維細胞的收縮及膠原纖維的牽拉有關(guān)[2]。

圖1 1例眼外傷后右眼Ⅲ度結(jié)膜囊狹窄患者術(shù)前

圖2 1例左眼先天性小眼球患者術(shù)前及術(shù)后3個月所見

對于結(jié)膜囊成形術(shù)，傳統(tǒng)的方法有自體材料和同種異體材料。自體材料包括皮膚、口腔粘膜、自體結(jié)膜等[3-6]。自體材料存在二次創(chuàng)傷，取材面積受限，手術(shù)時間較長等許多問題。同種異體材料包括：異體羊膜，異體結(jié)膜，異體鞏膜，異體心包膜和異體硬腦膜等。異體鞏膜和心包膜等材料可能出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，同時存在傳染疾病的可能性，臨床上應(yīng)用受到限制[7-10]。

隨著材料科學(xué)的發(fā)展和傷口愈合機制的研究進展，各種生物學(xué)材料的應(yīng)用越來越廣。聚乳酸防粘連膜是一種可生物降解的高分子材料，其在生物體內(nèi)可降解為乳酸，再經(jīng)過三羧酸循環(huán)分解為二氧化碳和水，被機體吸收并排除體外，無毒副作用，不影響傷口正常愈合。具有良好的生物相容性，無免疫原性，無刺激，無細胞毒性。材料表面光滑、柔軟、有韌性，體積小，易于手術(shù)植入和固定，可有效解決術(shù)后發(fā)生的組織粘連問題。目前聚乳酸材料被大量應(yīng)用于抑制角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)[11，12]。臨床上也有報道將聚乳酸防粘連膜運用于青光眼小梁切除術(shù)中，取得滿意的效果[13，14]。尹青令等[15]研究發(fā)現(xiàn)：聚乳酸防粘連膜可通過抑制晚期內(nèi)皮祖細胞(endothelial progenitor cells, EPCs)的功能來預(yù)防感染或手術(shù)后永久性粘連的發(fā)生。本研究中觀察到聚乳酸膜在第4周左右開始降解吸收，而瘢痕組織增生在第3～4周即已達到高峰，變?yōu)槌墒祚：?，降解前的物理屏障作用能夠有效地隔離創(chuàng)面與周圍組織，發(fā)揮防粘連的作用。

結(jié)膜囊狹窄程度不同，聚乳酸防粘連膜結(jié)膜囊成形手術(shù)效果也不同。在我們觀察的患者中，Ⅱ度和Ⅲ度結(jié)膜囊狹窄的病例均得到有效的治療，結(jié)膜囊成形術(shù)后可以配戴合適的義眼。通過對病例的觀察，我們歸納出手術(shù)中需要注意的事項：(1) 眶上緣中部向上方分離時不可過深，避免損傷提上瞼肌引起上瞼下垂。(2)分離時注意不要暴露義眼臺，如術(shù)中義眼臺暴露應(yīng)分離周圍組織覆蓋，不要將聚乳酸防粘連膜直接置于義眼臺上。(3)盡可能保護原有健康的結(jié)膜組織避免加重結(jié)膜組織丟失。(4)術(shù)中充分松解結(jié)膜下粘連機化組織直至薄殼義眼片能自如放入。(5)術(shù)中創(chuàng)面要充分止血以防術(shù)后積血導(dǎo)致粘連，但又不能過度燒灼以免供血不足。(6)瞼緣粘連縫合對維持正常的結(jié)膜囊也至關(guān)重要，常于術(shù)后3～6個月行上下眼瞼分離，對于Ⅲ度狹窄及結(jié)膜囊閉鎖患者應(yīng)該適當(dāng)延長上下瞼的縫合時間。

綜上所述,聚乳酸防粘連膜具有良好的抑制成纖維細胞增殖和抗瘢痕化作用有利于結(jié)膜囊狹窄患者結(jié)膜囊的建立和維持, 手術(shù)簡單、安全,療效可靠,中遠期手術(shù)成功率高，臨床可予推廣使用。

[1] 柯敏,聶新. Ⅱ期義眼座植入聯(lián)合羊膜移植治療眼窩內(nèi)陷結(jié)膜囊狹窄. 中國實用眼科雜志,2006,24：685-687.

[2] 陳鈞，黃發(fā)明，周國筠. 眼球摘除術(shù)后結(jié)膜囊縮窄的病理學(xué)研究．眼科新進展,2000,20：202-203.

[3] 劉靜，廖洪斐．結(jié)膜囊成形術(shù)的研究進展．中國實用眼科雜志,2006,24：1108-1111.

[4] Klein M, Menneking H, Bier J. Reconstruction of the contracted ocular socket with free full-thickness mucosa graft. Int J Oral Maxillofac Surg,2000,29:96-98.

[5] Bowen Jones EJ, Nunes E. The outcome of oral mucosal grafts to the orbit: a three-and-a-half-year study.Br J Plast Surg,2002,55:100-104.

[6] 李淑珍.義眼臺聯(lián)合皮片包裹眼模植入的結(jié)膜囊成形術(shù).眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27:185-186.

[7] 劉鳳霞，劉德成，劉懿．心包膜移植在結(jié)膜囊成形術(shù)中的應(yīng)用．眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29：954-956.

[8] 侯習(xí)武，雷方，劉德成．義眼臺植入后結(jié)膜囊狹窄時心包膜移植的效果．眼外傷職業(yè)眼病雜志,2006,28：207-208.

[9] J Sehein OD．The use processed pericardial tissue in anterior segment reconstruction．Am J Ophthalmol, 1998,125：549-552.

[10] J Weissgold DJ，Millay RH, Bochow TA．Rescue of exposed scleral buckles with cadaveric pericardial patch grafts．Ophthalmology,2001,108：753-758.

[11] Apel A, Oh C, Chiu R. A subconjunctival degradable implant for cyclosporine delivery in corneal transplant therapy. Curr Eye Res,1995,14:659-664.

[12] 謝立信,史偉云,王治宇.前房植入環(huán)孢素A緩釋系統(tǒng)抑制鼠高危角膜移植術(shù)后的免疫排斥反應(yīng). 中華眼科雜志,2002,38:422-424.

[13] 羅謙，黎靜，樊映川. 聚乳酸膜防止小梁切除術(shù)后濾過道粘連的實驗研究. 實用醫(yī)院臨床雜志,2004,1:33-34.

[14] 李隨,艾明. 聚乳酸防粘連膜植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼. 國際眼科雜志,2013,13:2114-2115.

[15] 尹青令,侯寧寧,崔曉棟.聚乳酸防粘連膜對晚期內(nèi)皮祖細胞功能的影響.功能材料,2014,45：3101-3105.