限制性會陰切開術(shù)在陰道分娩中的應(yīng)用體會

陳月靈

（陸良縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 云南 曲靖 655600）

會陰切開術(shù)被認為是陰道分娩的常規(guī)組成部分，是一種在分娩過程中為擴大陰道出口所實施的外科手術(shù)，是在第二產(chǎn)程胎兒娩出前通過切開會陰來擴大陰道口、松弛盆底肌肉、加速分娩、防止嚴重會陰裂傷的一種外科手術(shù)，在陰式分娩中應(yīng)用廣泛，主要用于緊急狀態(tài)下盡早結(jié)束分娩及避免會陰重度裂傷。限制性會陰切開是指在頭位分娩時嚴格掌握手術(shù)指征，盡可能避免產(chǎn)時會陰切開，盡量保護會陰完整。

1.資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年1-12月在陸良縣人民醫(yī)院產(chǎn)科陰道分娩的單胎、頭位、足月初產(chǎn)婦1600例作為對照組（A），年齡集中處在20～36歲，平均年齡27.1歲，對其臨床資料進行回顧性分析，選取2016年1～12月在陸良縣人民醫(yī)院產(chǎn)科陰道分娩的單胎、頭位、足月產(chǎn)婦2100，作為對照組（B），年齡集中處在19～37歲，平均年齡26.3歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性，見表1。排除早產(chǎn)、過期產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、雙胎、孕婦存在嚴重妊娠合并癥、并發(fā)癥（如嚴重高血壓、子癇、心臟病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積及臨床資料不完整的產(chǎn)婦等）。

1.2 方法

會陰切開在陰道分娩中方法有會陰正中切開術(shù)及會陰側(cè)切縫合術(shù)，常用的為會陰側(cè)切縫合術(shù)[2]。在陰式分娩中應(yīng)用廣泛，主要為了避免會陰重度裂傷，胎兒分娩后選用合適的縫線縫合會陰使之恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，記錄產(chǎn)時流血量，新生兒窒息發(fā)生率，第二產(chǎn)程時間及產(chǎn)后切口疼痛及愈合情況。限制性會陰切開者：在充分估計會陰體條件及胎兒情況后對會陰體彈性好伸展性佳胎兒一般大小，胎頭可塑性好的產(chǎn)婦不行會陰切開，助產(chǎn)者按接產(chǎn)技術(shù)保護會陰盡量維護會陰的完整，可以有輕度會陰裂傷，避免三度以上裂傷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用的相關(guān)數(shù)據(jù)均是使用SPSS 17.0軟件來詳細分析統(tǒng)計的，同時為加強可信度，本文的計量資料用平均數(shù)±標準差（±s）來表示，同時本文中的每組之間的數(shù)據(jù)的比較也使用t檢驗來進行檢驗，文中的實驗中的數(shù)據(jù)均為使用的平均值。P＜0.05有差異具有統(tǒng)計學(xué)上的意義。

2.結(jié)果

2.1 總體孕婦年齡、潛伏期、活躍期，第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程對比，P＞0.05差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1

2.2 會陰情況對比，會陰側(cè)切率（75.22%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），產(chǎn)后會陰縫合時間、會陰I度裂傷比例、會陰Ⅱ度以上裂傷比例、會陰完整比例、會陰傷口疼痛比例及會陰切口愈合時間對比，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2

2.3 產(chǎn)后出血量（2小時）、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后抗生素使用比例、會陰傷口疼痛比例、傷口甲期愈合比例及產(chǎn)婦滿意度對比，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3

2.4 新生兒情況，窒息（輕度、重度）、新生兒頭部產(chǎn)瘤、顱內(nèi)出血及缺血缺氧性腦病比例對比，P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4

3.討論

3.1 自然分娩是人類世代繁衍的最基本的能力。十月懷胎中，孕媽媽身體內(nèi)的各個器官因為妊娠發(fā)生了一系列的變化，當然這也是為胎兒的健康成長和胎兒娩出所做的準備。女性朋友懷孕后，內(nèi)分泌系統(tǒng)中雌孕激素的變化，使得女性生殖系統(tǒng)發(fā)生了巨大的改變。這些激素作用于子宮、宮頸、骨盆的韌帶、盆底組織、陰道、會陰、乳房等部位。在孕末期，激素會使外陰、陰道、骨盆的韌帶變得松軟，富有彈性，為迎接胎兒的分娩做好準備。當妊娠即將結(jié)束時，胎兒已成熟，胎兒的腎上腺及大腦-下丘腦-垂體分泌激素作用給母體，使母親產(chǎn)生催產(chǎn)素，自然地發(fā)動宮縮，見紅，宮口自然地開大，自然破水、胎兒頭部自然下降，胎兒自然分娩。不管宮縮時疼痛得是否劇烈，產(chǎn)婦都能忍耐到分娩成功。值得一提的是，自然分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血較少，并且產(chǎn)后很快就可以下地活動，恢復(fù)較快，這也是自產(chǎn)分娩的優(yōu)勢。

3.2 如果胎兒的頭部較大，在通過狹小的會陰時，會造成會陰撕裂。會陰撕裂的誘因一般是：會陰水腫彈性減弱、會陰過于狹小彈力較差、胎頭娩出過快、恥骨弓過低、胎兒過大等等。這種撕裂有時會很深，一直裂到子宮的穹窿部，甚至子宮下段，給縫合帶來很大的難度；還有的裂傷范圍很大，會陰的下方是肛門，裂傷可能傷及會陰體、肛門括約肌甚至直腸，給母體造成極大的傷害；還有的會形成不規(guī)則的多處裂傷，難于縫合。因此為了避免生產(chǎn)過程中會陰的損傷，醫(yī)生在接生時通常會采取“會陰側(cè)切”的方法，使會陰形成整齊的傷口，便于術(shù)后縫合和產(chǎn)后的愈合，將分娩帶給母親的傷害降到最低。并不是每個產(chǎn)婦分娩時都需要側(cè)切。胎兒中等大小，母親會陰條件好，具有很好的彈性和延展性，沒有炎癥，就可以在分娩時由助產(chǎn)士指導(dǎo)緩慢完成生產(chǎn)而不需要側(cè)切。在生產(chǎn)過程中，有經(jīng)驗的助產(chǎn)士和輔助人員會悉心指導(dǎo)和認真保護會陰，可以使會陰不發(fā)生撕裂，或較少撕裂，基本保持會陰的完整性。當分娩過程結(jié)束后，助產(chǎn)士還會認真檢查產(chǎn)婦的外陰、陰道、宮頸、陰道穹窿部，及時縫合細小的裂傷。會陰輕度的裂傷是會陰組織“藕斷絲連”的分離，在會陰裂傷時我們會發(fā)現(xiàn)有一些彈性好的血管會在裂傷部位完整的存在，對裂傷會陰的傷口的愈合大有幫助。

3.3 哪些情況下孕媽媽需要進行會陰側(cè)切？生產(chǎn)過程中是否側(cè)切會陰是要經(jīng)過產(chǎn)前會診的，也就是接生者與輔助人員共同診斷，來判斷是否需要側(cè)切，只有具備側(cè)切適應(yīng)癥時才給予會陰側(cè)切。（1）會陰有炎癥。如果孕期中患有陰道炎且沒有治愈，炎癥會使會陰和陰道充血、水腫，組織脆性增加，缺乏彈性，這種情況需要側(cè)切。（2）會陰體短，也就是自陰道口到肛門的距離過短。一旦發(fā)生裂傷，會累及肛門括約肌和直腸，為避免此類事情發(fā)生，需要做預(yù)防性地側(cè)切，以避免嚴重的裂傷。（3）胎兒過大，較大的胎頭通過陰道口有一定的困難，需要側(cè)切。（4）當胎頭已撥露，宮縮時胎心下降，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，為盡快讓胎兒脫離缺氧的危險，需要側(cè)切。（5）當胎頭已達盆底，因為胎兒宮內(nèi)窘迫或?qū)m縮乏力，需要使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)，給予側(cè)切，以免裂傷。（6）當母親有妊娠期高血壓疾病、心臟病等妊娠期合并癥時，為了避免母親長時間用力，采取側(cè)切縮短第二產(chǎn)程，減少對母兒的傷害。（7）當?shù)诙a(chǎn)程延長時，為盡快分娩出胎兒，以免胎兒在陰道內(nèi)長時間受壓，需要側(cè)切。

3.4 會陰側(cè)切的最佳時間

會陰側(cè)切的切開時間一般選擇在兩次宮縮之間，胎頭在陰道口露出直徑3～4厘米，醫(yī)生在會陰阻滯麻醉下于會陰體左側(cè)行45度切開，長4～5厘米。可以防止產(chǎn)后盆底松弛，避免產(chǎn)后膀胱膨出、直腸膨出和尿失禁。會陰側(cè)切一般切開四層：陰道黏膜、肌肉(會陰淺橫肌、部分提肛肌)、會陰皮下脂肪、會陰皮膚。在胎兒分娩和胎盤娩出后，助產(chǎn)士經(jīng)過仔細檢查宮頸、陰道壁和會陰側(cè)切傷口，給予逐層縫合，恢復(fù)原本的解剖關(guān)系，層層對合。有些助產(chǎn)士用埋藏縫線的方法縫合傷口，有些助產(chǎn)士用外縫絲線的方法縫合皮膚，縫合完的皮膚完好如初。

3.5 會陰切開術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床后，明顯減少了復(fù)雜性會陰裂傷，但也逐漸發(fā)現(xiàn)了其近期及遠期的并發(fā)癥，如產(chǎn)時出血多，會陰傷口水腫疼痛等，所以我們不能忽視它的適應(yīng)癥[1]。本文結(jié)果顯示，會陰側(cè)切是會陰部組織“一刀兩斷”的分離，而我們側(cè)切后的縫合是間斷性縫合，不能使會陰部的肌纖維很好的連接在一起，會陰切開術(shù)的缺點就是產(chǎn)時出血量大，傷口疼痛及水腫的發(fā)生率高，對于這一點，由于手術(shù)創(chuàng)傷不同于自然分娩，會陰部血管豐富，自然會有較多量出血。同時要矯正會陰切開術(shù)能降低新生兒窒息發(fā)生率的說法。本文的另外結(jié)果顯示限制性會陰切開和會陰切開助娩的新生兒窒息發(fā)生率沒有明顯的差異。除了以上治療步驟之外，還需要進行多方面的護理，例如飲食衛(wèi)生、疾病知識的認知能力等，并且心里護理是非常重要的，護理人員應(yīng)當時刻把握患者的情緒波動，安慰患者受傷的心理，耐心勸導(dǎo)他們配合治療[2]。

綜上所述：為促進產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，保護母親身心健康，我們應(yīng)倡導(dǎo)限制性會陰切開，嚴格掌握會陰切開術(shù)的手術(shù)指證，降低頭位分娩時會陰切開率。

[1]張宏玉，謝春麗等，低危初產(chǎn)婦正常分娩會陰側(cè)切的病例對照研究[J].護理學(xué)報，2011,15（09）:158-159.

[2]魏萍，會陰側(cè)切技術(shù)在分娩過程中的臨床應(yīng)用體會[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2010,19（04）:212-213.