急性脊髓損傷顯微髓內(nèi)減壓手術(shù)治療研究

封雨 謝佳芯 鄧洵鼎 封亞平

(解放軍昆明總醫(yī)院全軍脊髓損傷治療中心，云南 昆明 650032)

急性脊髓損傷(acute spinal cord injury, ASCI)是一類(lèi)難治性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷性疾病，不僅死亡率較高，而且傷后往往遺留嚴(yán)重的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響和沉重的負(fù)擔(dān)。世界范圍內(nèi)ASCI的發(fā)病率在國(guó)家和地區(qū)間有一定差異，發(fā)展中國(guó)家的ASCI發(fā)病率較發(fā)達(dá)國(guó)家高，并且大部分國(guó)家和地區(qū)的ASCI發(fā)病率都呈增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。近年來(lái)，雖然有關(guān)脊髓損傷的基礎(chǔ)和臨床研究都取得了一定的成果，但對(duì)于ASCI仍缺乏確切有效的治療手段。有關(guān)ASCI的早期手術(shù)治療一直是臨床外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題，其目的在于通過(guò)減壓和固定促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，但目前多數(shù)ASCI的手術(shù)僅著眼于脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)和解除來(lái)自髓外的壓迫，對(duì)于受損的脊髓并不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。本研究基于神經(jīng)外科顯微手術(shù)技術(shù)，對(duì)所收治的36例完全性脊髓損傷患者在脊柱內(nèi)固定、髓外減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行脊髓內(nèi)減壓，評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況并觀察相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

對(duì)象與方法

一、一般資料

2015年1月至2015年12月本中心收治的36例完全性脊髓損傷患者，其中男30例，女6例，年齡19～56歲，平均年齡33.7歲，損傷節(jié)段為頸段14例、胸段10例、腰段(L1-2)12例，受傷至完成手術(shù)的時(shí)間均在48 h內(nèi)。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

所有患者均經(jīng)臨床病史、體格檢查、影像學(xué)和電生理學(xué)檢查后確診為完全性脊髓損傷(Frankel分級(jí)A級(jí), ASIA-A)，即損傷平面以下包括骶節(jié)段(S4-5)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失。

三、影像學(xué)檢查

所有患者術(shù)前均急診行X線(xiàn)、CT和MRI檢查，明確脊柱脊髓損傷節(jié)段及程度，其中頸段損傷14例、胸段損傷10例、腰段損傷(L1-2)12例，伴有不同程度的椎體損傷(骨折、脫位)(圖1)。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查(箭頭示損傷部位)

Fig 1 Imaging examinations before surgery (arrows indicated injury site)

A: CT image of a cervical dislocation case; B: MRI image of a cervical fracture-dislocation case; C: CT image of a thoracic fracture-dislocation case; D: MRI image of a thoracic fracture case; E: CT image of a lumbar fracture case; F: MRI image of a lumbar fracture case.

四、手術(shù)治療

36例患者均在傷后48 h內(nèi)完成手術(shù)，首先恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性(脊柱內(nèi)固定術(shù))并解除髓外壓迫(椎管探查術(shù)、椎管減壓術(shù))，隨后切開(kāi)硬脊膜并在顯微鏡下完成髓內(nèi)操作(圖2)。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，可將顯微髓內(nèi)減壓操作分為以下三類(lèi)：①可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜粘連、脊髓無(wú)波動(dòng)、循環(huán)梗阻、脊髓腫脹充血、血運(yùn)差，則在顯微鏡下松解蛛網(wǎng)膜粘連、解除腦脊液循環(huán)梗阻，使得脊髓恢復(fù)波動(dòng)、腦脊液循環(huán)重新建立(22例)；②可見(jiàn)硬脊膜下小血腫、蛛網(wǎng)膜囊腫,硬脊膜下碎骨片刺入脊髓，則在顯微鏡下清除硬脊膜下血腫、蛛網(wǎng)膜囊腫及硬脊膜下碎骨片，解除以上病理現(xiàn)象對(duì)脊髓的壓迫(8例)；③可見(jiàn)脊髓挫傷或挫裂傷明顯，則在顯微鏡下清除脊髓挫傷區(qū)壞死、液化的組織，達(dá)到脊髓內(nèi)減壓。術(shù)后復(fù)查磁共振并對(duì)比術(shù)前可見(jiàn)，脊柱穩(wěn)定性得到恢復(fù)，受損節(jié)段脊髓壓迫得到解除，并且脊髓內(nèi)減壓后未見(jiàn)髓內(nèi)空洞、蛛網(wǎng)膜囊腫等形成(6例)(圖3)。

圖2 早期脊髓減壓手術(shù)所見(jiàn)(箭頭示損傷部位)

Fig 2 Morphology of injured spinal cord during surgery (arrows indicated injury site)

A: The spinal cord was hyperemic and swelling; B: The necrotic tissue poured out during surgery.

圖3 術(shù)前和術(shù)后磁共振檢查對(duì)比(箭頭示損傷部位)

Fig 3 MRI examinations before and after surgery (arrows indicated injury site).

A, B: MRI image of a cervical injury case before and after surgery; C, D: MRI image of a thoracic fracture case before and after surgery; E, F: MRI image of a lumbar fracture case before and after surgery.

五、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法

所有患者均于術(shù)前和術(shù)后15 d、術(shù)后3個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別按美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association, ASIA)神經(jīng)學(xué)檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)(針刺覺(jué)、輕觸覺(jué))評(píng)分(ASIA評(píng)分)，以及按ASIA殘損分級(jí)(Frankel分級(jí))進(jìn)行殘損評(píng)定[2]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中所得各分組數(shù)據(jù)資料均使用SAS軟件(8.2)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用配對(duì)t檢驗(yàn)法對(duì)多組資料間進(jìn)行差異比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

結(jié) 果

一、手術(shù)前后ASIA殘損分級(jí)改變

36例患者術(shù)前ASIA殘損分級(jí)均為A級(jí)，經(jīng)早期顯微髓內(nèi)減壓手術(shù)治療后，部分患者的殘損分級(jí)得到顯著改善(表1)。

表1 患者ASIA殘損分級(jí)分布情況[n=36,n(%)]

Tab 1 Distribution of ASIA impairment scale grade [n=36,n(%)]

ASIAimpairmentscaleABCDE Time136(100)0000 Time225(69)a5(14)a4(11)a2(6)a0 Time322(61)b6(17)b5(14b3(8)b0

Time 1: Before surgery; Time 2: 15 days after surgery; Time 3: 3 months after surgery.

aP<0.05,vsTime 1;bP>0.05,vsTime 2.

二、術(shù)前及術(shù)后的脊髓功能變化

在早期顯微髓內(nèi)減壓手術(shù)治療后15 d、3個(gè)月按ASIA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能檢查并與術(shù)前的檢查結(jié)果對(duì)比。36例患者ASIA評(píng)分結(jié)果及變化見(jiàn)下表(表2)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，患者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能與術(shù)前相比得到明顯改善(P<0.05)。

表2 患者術(shù)前和術(shù)后平均ASIA評(píng)分情況 (n=36, 分)

Tab 2 Average ASIA score of the patients before and after surgery (n=36, scores)

SpinalcordfunctionTime1Time2Time3Improvement Motorscore42．6248．45a57．87a15．25 Lighttouchscore69．1878．53a82．65a13．47 Pinprickscore70．3679．80a83．24a12．88

Time 1: Before surgery; Time 2: 15 days after surgery; Time 3: 3 months after surgery.

aP<0.05,vsTime 1(Before surgery).

三、術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)

術(shù)后患者出現(xiàn)腦脊液漏1例(2.78%)，呼吸系統(tǒng)感染3例(8.33%)，泌尿系感染7例(19.44%)，下肢深靜脈血栓形成2例(5.56%)，經(jīng)對(duì)癥處理后均達(dá)到治愈；未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重、髓內(nèi)感染及肺栓塞、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，脊髓組織受損后極難修復(fù)，迄今為止脊髓損傷的預(yù)后并無(wú)根本改觀。隨著對(duì)急性脊髓損傷病理生理機(jī)制研究的深入，早期手術(shù)干預(yù)治療越來(lái)越受到關(guān)注。急性脊髓損傷后的病理生理機(jī)制主要包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩方面，其中原發(fā)性損傷是指由外力作用造成的脊髓內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)纖維以及血管等結(jié)構(gòu)的直接破壞，此損傷在受傷的瞬間已然形成，無(wú)法改變；繼發(fā)性損傷則是在原發(fā)性損傷發(fā)生后脊髓組織內(nèi)部出現(xiàn)的一系列破壞性的變化，包括出血、水腫、壞死、細(xì)胞凋亡、軸索變性、瘢痕形成等，繼發(fā)性損傷往往引起脊髓結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙加重和修復(fù)困難[3]。如何有效抑制和減輕繼發(fā)性損傷成為了早期脊髓損傷干預(yù)治療的關(guān)鍵所在。已有的研究表明，脊髓損傷后由于機(jī)械性壓迫、組織水腫等原因，損傷節(jié)段的腦脊液循環(huán)受阻、壓力升高，由于軟脊膜、硬脊膜的順應(yīng)性低，脊髓水腫后進(jìn)一步加重了局部的“筋膜室效應(yīng)”，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、血流灌注不足，加重繼發(fā)性損傷[4]。此外，損傷發(fā)生后局部脊髓組織的壞死及炎性因子的釋放也在繼發(fā)損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮作用，加重了細(xì)胞凋亡、疤痕形成等效應(yīng)[5]。因此，早期干預(yù)降低髓內(nèi)壓力、清除局部積累的壞死組織及炎性因子，對(duì)于減輕繼發(fā)性損傷、保護(hù)殘存神經(jīng)纖維具有積極意義，這也是本研究中進(jìn)行早期顯微脊髓減壓的理論基礎(chǔ)。

近年來(lái)在臨床研究中，越來(lái)越多的證據(jù)支持對(duì)急性脊髓損傷患者進(jìn)行早期手術(shù)治療，認(rèn)為早期減壓和恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性對(duì)后期神經(jīng)功能的恢復(fù)及減少并發(fā)癥有積極作用。La Rosa等對(duì)1966～2000年的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析后得出結(jié)論：脊髓損傷后早期(24 h內(nèi))進(jìn)行手術(shù)較24 h后進(jìn)行手術(shù)及保守治療可獲得更好的臨床效果[6]。迄今為止規(guī)模最大的一項(xiàng)在加拿大和美國(guó)完成的有關(guān)急性脊髓損傷早期手術(shù)的多中心、前瞻性隊(duì)列研究(surgical timing in acute spinal cord injury study, STASCIS)表明，對(duì)頸髓損傷患者進(jìn)行早期減壓手術(shù)(24 h內(nèi))可獲得較晚期手術(shù)更好的神經(jīng)功能恢復(fù)，并且發(fā)生并發(fā)癥的比例更少[7]。近來(lái)，Bourassa-Moreau等進(jìn)行的一項(xiàng)單中心前瞻性隊(duì)列研究將53例完全性脊髓損傷(其中包括20例頸段損傷和33例胸腰段損傷)納入研究范圍，結(jié)果顯示，經(jīng)早期減壓手術(shù)(24 h內(nèi))的患者中有34%(13/38)獲得了神經(jīng)功能的明顯恢復(fù)，而非早期減壓手術(shù)(24 h后)的患者中有13%(2/15)獲得了神經(jīng)功能的明顯恢復(fù)[8]。STASCIS項(xiàng)目負(fù)責(zé)人Fehlings及其研究小組開(kāi)展的一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查研究表明，絕大多數(shù)的專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)選擇早期對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行減壓手術(shù)。雖然大量的臨床研究都對(duì)早期減壓手術(shù)的效果進(jìn)行了報(bào)道，但很少提及早期減壓的具體手術(shù)方法和細(xì)節(jié)，絕大多數(shù)研究中早期減壓手術(shù)都指的是椎板減壓(即硬膜外減壓)，術(shù)中并未針對(duì)脊髓本身進(jìn)行手術(shù)操作，該減壓方法僅解除了來(lái)自硬脊膜外的壓迫，而并未改善硬脊膜和軟脊膜對(duì)脊髓的限制。有關(guān)脊髓減壓的手術(shù)方法，早在1911年就由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的Allen率先報(bào)道，雖然該研究屬于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，但也觀察到了脊髓切開(kāi)術(shù)對(duì)脊髓功能恢復(fù)的一些積極效果。隨后Perkins等在1988年報(bào)道了對(duì)6名急性脊髓損傷患者進(jìn)行硬膜切開(kāi)減壓后，其中3人術(shù)后獲得了神經(jīng)功能的完全恢復(fù)，其余3人獲得部分神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。隨著對(duì)脊髓損傷病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入，有關(guān)脊髓減壓手術(shù)的基礎(chǔ)和臨床研究也不斷展開(kāi)，急性脊髓損傷后進(jìn)行脊髓減壓對(duì)于脊髓功能恢復(fù)的積極作用得到越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)室和臨床證據(jù)支持[10]。

本研究在傳統(tǒng)手術(shù)方法(脊柱內(nèi)固定、硬膜外減壓)的基礎(chǔ)上，采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)對(duì)受損脊髓進(jìn)行手術(shù)操作：一方面解除硬脊膜、軟脊膜對(duì)脊髓的限制，達(dá)到脊髓內(nèi)外的徹底減壓；另一方面清除脊髓內(nèi)的壞死組織和局部的炎性物質(zhì)，減輕繼發(fā)的病理生理反應(yīng)。接受手術(shù)的36名完全性脊髓損傷患者均獲得了不同程度的神經(jīng)功能恢復(fù)，其中14名患者(38.89%)的殘損分級(jí)得到了改善，并且未出現(xiàn)神經(jīng)損傷平面上升、髓內(nèi)感染及其它嚴(yán)重的并發(fā)癥。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，雖然目前的多數(shù)研究結(jié)果推薦在24 h以?xún)?nèi)進(jìn)行手術(shù)，但由于損傷后運(yùn)送、手術(shù)準(zhǔn)備等客觀條件制約，無(wú)法保證在傷后24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，在本研究中所有患者均于48 h內(nèi)完成手術(shù)，具有較強(qiáng)的臨床可行性。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，我們的觀點(diǎn)是：在全面評(píng)估患者的病情基礎(chǔ)上，盡快手術(shù)，盡早解除脊髓內(nèi)外的壓迫狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能盡可能的恢復(fù)。此外，盡早手術(shù)對(duì)于患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練、減少臥床相關(guān)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間也有積極意義。

因此，顯微髓內(nèi)減壓手術(shù)作為一種安全的治療方式，對(duì)于急性脊髓損傷患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用，值得進(jìn)一步的臨床探索和推廣。

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