連續(xù)性腎臟替代療法對重癥急性腎衰竭患者微炎癥狀態(tài)及腎功能影響的臨床觀察

薛茫

·論著·

連續(xù)性腎臟替代療法對重癥急性腎衰竭患者微炎癥狀態(tài)及腎功能影響的臨床觀察

薛茫

目的探究連續(xù)性腎臟替代療法對重癥急性腎衰竭患者微炎癥狀態(tài)及腎功能的影響。方法選擇2014年11月至2016年11月中國人民解放軍三零七醫(yī)院收治的84例重癥急性腎衰竭患者，分為兩組，即觀察組采用連續(xù)性腎臟替代療法治療，對照組采用間歇性血液透析治療。治療后對比兩組療效；觀察并對比白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factors-α，TNF-α)等炎癥因子水平以及血清肌酐(SCr)、內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance，Ccr)、尿素氮(BUN)、膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)等腎功能指標；行APACHEⅡ評分并觀察并發(fā)癥情況。結果治療后觀察組總有效率顯著高于對照組(92.86%vs. 76.19%，P<0.05)；治療后2組IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α水平均顯著低于治療前，且觀察組更為顯著(P<0.05)；治療后2組SCr、BUN水平顯著低于治療前，Ccr、CHE水平顯著高于治療前，且觀察組更為顯著(P<0.05)；治療前觀察組和治療組的APACHE II評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后觀察組低于對照組(14.83±3.84vs. 22.73±6.97，P<0.05)；常見的不良反應有低血壓和心律失常，觀察組的低血壓發(fā)生率、心律失常發(fā)生率均顯著低于對照組(4.76%vs. 14.29%，2.38%vs. 11.90%，P<0.05)。結論重癥急性腎衰竭患者采用連續(xù)性腎臟替代療法治療，能夠顯著改善微炎癥狀態(tài)，提高腎功能，控制并發(fā)癥發(fā)生，療效顯著。

連續(xù)性腎臟替代療法；重癥急性腎衰竭；微炎癥狀態(tài)；腎功能；并發(fā)癥

臨床上急性腎衰竭病死率較高，需給予血液透析治療[1]。傳統(tǒng)常采用間歇性血液透析療法，經(jīng)治療排出患者體內(nèi)尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)等代謝廢物，但相關的臨床研究指出，該療法未能有效保障機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[2-3]。隨著臨床急救醫(yī)學的不斷發(fā)展，血液凈化技術的不斷改善，近年來逐漸主張采用連續(xù)性腎臟替代療法治療腎衰竭，該療法可有效對血液中代謝廢物進行過濾，較大程度的保護腎功能，控制發(fā)生相關血液透析并發(fā)癥[4-6]。本研究對采用連續(xù)性腎臟替代療法和間歇性血液透析療法的重癥急性腎衰竭患者進行回顧性分析，旨在觀察連續(xù)性腎臟替代療法引起的微炎癥和腎功能狀態(tài)的變化，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2014年11月至2016年11月中國人民解放軍三零七醫(yī)院收治并符合標準的重癥急性腎衰竭患者，共84例。根據(jù)采取的療法分為觀察組和對照組，其中觀察組42例，男23例，女19例，年齡20～58歲，平均年齡(44.7±6.8)歲，血壓(73.97±11.34) mmHg，心率(113.56±23.59)次/分。對照組42例，男24例，女18例，年齡21～58歲，平均年齡(45.1±6.3)歲，血壓(73.62±11.12) mmHg，心率(114.16±23.29)次/分。2組在性別、年齡、血壓、心率以及原發(fā)病等一般資料上比較，P>0.05表示無統(tǒng)計學差異。

二、納入標準與排除標準

1.納入標準 年齡18～60歲；符合《腎臟病學》急性腎衰竭診斷標準；經(jīng)腎內(nèi)科醫(yī)師確診需給予血液透析治療；簽署知情同意書。

2.排除標準 伴有嚴重心、肝、肺器質(zhì)性疾??；自身免疫功能障礙；凝血功能異常；神經(jīng)障礙，治療依從性較差；腎移植手術史；近期接受激素或細胞毒等藥物治療[7]。

三、方法

對照組采用間歇性血液透析療法，選擇德國F60聚砜膜透析器，碳酸氫鹽透析液，流速為500 ml/min，血流量為0.25～0.30 L/min，透析時間為4～5 h，隔日透析1次。觀察組采用連續(xù)性腎臟替代療法，給予連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療。選擇應用AV600聚砜膜血濾器，美國Bater公司BM25型床旁血濾操作系統(tǒng)，F(xiàn)reseius公司PlasmafluxP2S型血漿分離器。血管通路為左股靜脈雙腔導管，經(jīng)血漿分離器以150 ml/min速度行血漿分離，置換時間為1.5～2 h。采用前稀釋的方式輸入置換液，速度4～6 L/h，輸入量45～55 L/d。置換期間血流速度應為180～220 ml/min，同時輸入20%甘露醇脫水，速度3.5～5.5 ml/(kg·d)，保持脫水量在1 500～2 500 ml/次。采用脫水劑可導致患者血鉀丟失，需定時檢查血鉀濃度，靜脈給予10%氯化鉀。置換期間需給予抗凝治療，應用最小肝素化療法，首次給予0.3～0.5 mg/kg肝素。治療8～14 h/d，連續(xù)治療7～14 d。在透析期間均需嚴密觀察2組患者的呼吸、脈搏、心跳、血壓等生命體征變化。

四、臨床觀察指標與療效評定標準

1.觀察指標 ①微炎癥狀態(tài)：采用酶聯(lián)免疫吸附測定法對白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factors-α，TNF-α)等水平進行檢測。②腎功能指標：所有患者均消除腎前因素，病情穩(wěn)定并常規(guī)素食3 d后，留取24 h尿及進行抽血，測定SCr、內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance，Ccr)、BUN、膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)水平[8]。后給予急性生理學及慢性健康狀態(tài)(APACHE II)評分，觀察治療后低血壓、心率失常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.療效評定標準 ①顯效：臨床癥狀消失或顯著改善，電解質(zhì)與腎功能指標均恢復正常(SCr：44～106 μmol/L；Ccr：80～120 ml/min；BUN：2.86～7.14 mmol/L；CHE：5 410～32 000 U/L)；②有效：臨床癥狀有所緩解，電解質(zhì)與腎功能指標均改善或較治療前好轉；③無效：臨床癥狀無改善，大部分臨床指標未恢復甚至加重。

五、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較經(jīng)卡方檢驗，P<0.05表明存在統(tǒng)計學差異。

結 果

一、2組臨床療效比較

治療后觀察組總有效率為92.86%，顯著高于對照組(P<0.05)。(表1)

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

二、2組治療前后微炎癥狀態(tài)比較

治療后2組炎癥因子水平均顯著低于治療前，且觀察組IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP均顯著低于對照組(P<0.05)。(表2)

三、2組治療前后腎功能指標比較

治療后2組SCr、BUN水平顯著低于治療前，Ccr、CHE水平顯著高于治療前，且觀察組SCr、BUN顯著低于對照組，Ccr、CHE顯著高于對照組(P<0.05)。(表3)

四、2組APACHE II評分與并發(fā)癥情況比較

治療后，觀察組的APACHE II評分低于對照組(P<0.05)。(表4)

五、2組并發(fā)癥情況比較

治療過程中常見的并發(fā)癥有低血壓和心律失常，觀察組的低血壓和心率失常發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表5)

討 論

目前臨床治療腎衰竭主要采用血液透析的方式[9]。但針對重癥急性腎衰竭，僅僅依靠間歇性血液透析療法仍不足夠。隨著醫(yī)療技術水平的提高，現(xiàn)代醫(yī)學儀器的更新，臨床逐漸采用連續(xù)性腎臟替代療法治療重癥急性腎衰竭。

表2 2組治療前后炎癥因子水平比較

表3 2組治療前后腎功能指標比較

表4 2組治療前后APACHE評分比較

表5 2組治療后并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

連續(xù)性腎臟替代療法是在間歇性血液透析治療的基礎上發(fā)展而來的，該療法具有里程碑的意義[10]。連續(xù)性腎臟替代療法可緩慢持續(xù)脫水，控制血容量的波動，以防不穩(wěn)定血流所引發(fā)的組織器官缺血-再灌注損傷，促進恢復腎功能，此外腎臟正常分泌腎素進而能夠有效避免發(fā)生低血壓。連續(xù)性腎臟替代療法通過持續(xù)過濾、緩慢脫水可有效清除BUN、SCr等廢物，降低毒素對臟器的損傷程度，此外在治療期間還可保障足夠的置換液量，將大分子炎癥介質(zhì)過濾掉，減輕炎癥反應，以保障機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高治療安全性[11-12]。本研究對中國人民解放軍三零七醫(yī)院采用連續(xù)性腎臟替代療法的患者(觀察組)和間歇性血液透析療法的患者(對照組)進行回顧性分析，其中觀察組的治療總有效率高達92.86%，顯著高于經(jīng)間歇性血液透析治療的對照組的76.19%(P<0.05)。此外，觀察組治療后APACHE II評分、低血壓發(fā)生率和心律失常發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。提示相較于間歇性血液透析治療，連續(xù)性腎臟替代療法對重癥急性腎衰竭患者的治療效果更為明顯，更能改善患者的臨床癥狀、維持電解質(zhì)與腎功能指標的穩(wěn)定，控制相關并發(fā)癥發(fā)生。這與Wang等[13]的研究結果基本相同。

重癥急性腎衰竭患者通常伴有廣泛炎癥反應，在免疫應答、機體炎癥中細胞因子發(fā)揮著重要調(diào)節(jié)作用，其能夠在急性惡化期間介導炎癥級聯(lián)反應起到關鍵性作用[14]。比如在機體復雜細胞因子中IL-6發(fā)揮著重要免疫調(diào)節(jié)應答作用。相關研究指出，微炎癥狀態(tài)主要體現(xiàn)在IL-6與TNF-α增多[15-16]。本研究中治療后觀察組IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組(P<0.05)，表明連續(xù)性腎臟替代療法可有效降低血清炎癥細胞因子，能夠短時間內(nèi)緩解臨床癥狀。據(jù)黃馥菡等[17]研究顯示，針對多器官功能障礙綜合征患者腎衰竭發(fā)生較遲，動態(tài)監(jiān)測血清膽堿酯酶可進行早期預防，并能夠有效判斷患者傷情。CHE和蛋白合成有關，機體需脂蛋白時可誘導肝臟分泌CHE，進而保障機體動態(tài)平衡[18]。本研究中觀察組治療后SCr、BUN水平顯著低于對照組，且Ccr、CHE水平顯著高于對照組，表明連續(xù)性腎臟替代療法可有效升高膽堿酯酶含量，提高腎功能。該結果與張志生[19]的研究結果一致，后者發(fā)現(xiàn)41例采用連續(xù)性腎臟替代療法治療的重癥急性腎衰竭患者SCr、BUN水平均顯著降低。

綜上所述，重癥急性腎衰竭患者采用連續(xù)性腎臟替代療法治療可有效改善臨床癥狀與微炎癥狀態(tài)，提高患者腎功能，控制并發(fā)癥發(fā)生，療效確切。

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Effectofcontinuousrenalreplacementtherapyonmicro-inflammatorystateandrenalfunctioninpatientswithsevereacuterenalfailure

XUEMang.

ThePeople’sLiberationArmy307thHospital,Beijing100071,China

ObjectiveTo investigate the effect of continuous renal replacement therapy on micro inflammatory state and renal function in patients with severe acute renal failure.MethodsEighty-four cases of severe acute renal failure were treated in our hospital from November 2014 to November 2016, and randomly divided into two groups: the observation group receiving continuous renal replacement therapy, and the control group given intermittent hemodialysis treatment. The curative effectiveness of the two groups was compared after treatment. The levels of inflammatory factors such as IL-6, IL-8, hs-CRP, TNF-α and SCr, CCr, BUN, CHE and other renal function indexes were observed and compared. APACHE II score and complications were observed.ResultsAfter treatment, the total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group (92.86%vs. 76.19%,P<0.05). After treatment, the levels of IL-6, IL-8, hs-CRP and TNF-α in the two groups were significantly lower than those before the treatment, and those in the observation group were significantly lower than in the control group (P<0.05). The SCr and BUN levels after treatment in the two groups were significantly lower, and Ccr and CHE levels were significantly higher than those before treatment, more significantly in the observation group (P<0.05). There were no significant differences in APACHE II scores between the observation group and the control group before treatment (P>0.05). After treatment, APACHE II scores in the observation group were lower than those in the control group (14.83±3.84vs. 22.73±6.97,P<0.05). The common adverse reactions were hypotension and arrhythmia. The incidence of hypotension and arrhythmia in the observation group was significantly lower than that in the control group (4.76%vs. 14.29%, and 2.38%vs. 11.90%,P<0.05).ConclusionsContinuous renal replacement therapy in patients with severe acute renal failure can significantly improve the state of micro inflammation and renal function, and control complications, and the curative effectiveness is remarkable.

Continuous renal replacement therapy; Severe acute renal failure; Micro inflammatory state; Renal function; Complication

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.12.008

100071 北京，中國人民解放軍三零七醫(yī)院

2017-07-31

2017-11-07)