醫(yī)學生腹腔鏡扶鏡技能的培訓教學

徐協(xié)群，花蘇榕，李 琦，趙 峻，潘 慧*

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.基本外科； 2.教育處，北京 100730)

醫(yī)學教育

醫(yī)學生腹腔鏡扶鏡技能的培訓教學

徐協(xié)群1，花蘇榕1，李 琦2，趙 峻2，潘 慧2*

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.基本外科； 2.教育處，北京 100730)

目的探討對醫(yī)學生進行腹腔鏡扶鏡技能虛擬培訓的效果。方法隨機抽取臨床見習生(A組)、外科實習生(B組)和第1年外科輪轉住院醫(yī)(C組)各10名作為培訓對象, 10名腹腔鏡技術熟練的高年資主治醫(yī)作為對照(D組), 比較進行腹腔鏡扶鏡技能虛擬培訓前后的操作成績。結果培訓后各組考核成績有顯著提高，各培訓組培訓后的操作水平均較培訓前有提高(P<0.05), 但是均差于對照組(P<0.05), 另外實習生(B組)的培訓后的成績與外科住院醫(yī)(C組)相近。結論通過腹腔鏡的模擬訓練能夠提高醫(yī)學生腹腔鏡扶鏡的操作技能, 有一定臨床經(jīng)驗和手術操作技能基礎的受訓者操作水平提升更為明顯。

腹腔鏡；扶鏡；模擬訓練；外科教學

在腹腔鏡手術中扶鏡是最基本的技術，而且扶鏡獲得的充分術野顯露是腹腔鏡手術成功的關鍵。通常人們認為扶鏡非常簡單，而事實上其根本不是與生俱來的能力，扶鏡需要特定的心理運動能力，其中包括始終保持將手術視野保持在視野中心、保持鏡子位于正確的水平軸位，能夠同時跟隨手術操作器械運動的同時而保持鏡子視野的穩(wěn)定等[1- 2]。但是目前尚無合適的針對醫(yī)學生的腹腔鏡培訓課程，對于醫(yī)學生扶鏡技術的培訓往往是不夠的，不協(xié)調(diào)的術中扶鏡往往會影響術者的情緒和延長手術時間。因此非常有必要對醫(yī)學生進行手術室外的腹腔鏡技術的培訓?，F(xiàn)在有很多種腹腔鏡培訓教學的方式，這其中虛擬現(xiàn)實(virtual reality)的腹腔鏡技術培訓則是一種標準化、個體化及目標導向和高效的培訓方式。基于此，北京協(xié)和醫(yī)院外科模擬訓練教學系統(tǒng)設計了使用LapMentor虛擬現(xiàn)實(以色列Simbionix公司)針對不同階段醫(yī)學生的腹腔鏡扶鏡培訓方法，讓學生熟悉腹腔鏡扶鏡技能，并比較訓練前后的考核成績，積累教學經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 研究對象

試驗分組：選擇在北京協(xié)和醫(yī)學院八年制即將進入臨床無外科手術操作訓練的見習生10人(A組，見習生)；已經(jīng)進入外科實習有一定外科手術操作技能的學生10人(B組，實習生)，以及北京協(xié)和醫(yī)院第一年外科輪轉中熟練掌握外科手術基本操作, 對腔鏡有一定了解的住院醫(yī)10人(C組，住院醫(yī))， 以上3組作為培訓對象，對扶鏡技術進行培訓，另外選擇有熟練腹腔鏡技術的高年資主治醫(yī)10人作為對照(D組，主治醫(yī))，不參加培訓，僅在培訓前后考核作為對照。對于扶鏡的訓練，目前普遍認為0°鏡和30°鏡對于扶鏡的訓練效果沒有區(qū)別，而30°鏡在臨床手術中使用更為普遍，因此選取30°鏡進行培訓[1- 2]。

1.2 方法

培訓采用以色列Simbionix出品的LapMentor虛擬現(xiàn)實(圖1)平臺進行。用腹腔鏡模擬訓練系統(tǒng)進行訓練，每2 d訓練1次，共5次, 每次1 h。培訓內(nèi)容分為兩部分，第1部分是使用30°鏡尋找并定位移動的小球(圖2)，球可能位于不同物體的內(nèi)部或者障礙物的后面，用鏡頭捕捉到這些球后并進行抓拍，限定捕獲這些小球的時間是20 s，超時即為失敗。第1部分共有10個不同移動軌跡和位置的小球；第2部分是在找到這10個小球后，將鏡頭取景器聚焦在運動的小球上，隨球移動，同時保持聚焦清晰和水平視野，超時即為失敗，上述過程在操作時計算機系統(tǒng)會自動記錄正確點擊數(shù)、鏡頭拍攝次數(shù)(正確點擊數(shù)即為鏡頭拍攝總數(shù)的有效點擊)、鏡頭移動總長度、總時間(完成所有操作的時間)(圖3)，最終以以上計算機記錄的參數(shù)作為考核指標。

圖1 培訓使用的LapMentor平臺Fig 1 LapMentor simulator

圖2 扶鏡的培訓內(nèi)容Fig 2 Content of laparoscopic camera navigation training

圖3 培訓記錄的參數(shù)Fig 3 Parameters of training performance

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

各培訓組在訓練前后各測試內(nèi)容都有明顯統(tǒng)計學差異(配對t檢驗,P<0.05)，而作為對照組的D組，前后測試成績無明顯差異(P>0 .05)。訓練前4組間扶鏡的正確點擊數(shù)成績有差異(One way ANOVA，P<0.01)，組間兩兩比較，A組B組>C組>D組, 訓練后各培訓組鏡頭拍攝次數(shù)明顯減少，成績均明顯上升, 組間訓練后的成績顯著高于訓練前(P<0.05), 兩兩比較, B, C組的成績還是顯著高于A組(P<0.05)，但是還是顯著低于D組間(P<0.05)。訓練前4組間扶鏡的鏡頭移動距離，組間兩兩比較，A組>B組>C組>D組, 訓練后各培訓組鏡頭移動距離明顯縮短，成績均明顯上升, 但是A組的成績還是差于B、C組(P<0.05), 兩兩比較, A組鏡頭移動距離仍然顯著差于B, C組 (P<0.05)，而B組，C組也差于D組(P<0.05)。訓練前4組間完成所有操作計時成績有差異(P<0.01), 組間兩兩比較, A組>B組>C組>D組, 訓練后各培訓組完成所有操作用時均明顯減少, 但是仍然表現(xiàn)為A組>B組>C組>D組(P<0.01), 兩兩比較, A, B組>C, D組, B組差于C組(P<0.05)，但是依然顯著差于D組(P<0.01)(表1)。

3 討論

通過本從實驗結果的數(shù)據(jù)看來, 各培訓組的各項考核成績在培訓后都比培訓前有了顯著提高, 這與其他研究的結果類似[3]。在訓練前, 缺乏外科操作經(jīng)驗的見習生成績最差, 即使與無腹腔鏡操作訓練的實習生和住院醫(yī)相比也有明顯差別, 這說明傳統(tǒng)的手術技能，諸如參與到手術操作中的經(jīng)歷和體驗，親自握持使用手術器械的操作, 均有助于掌握腔鏡下扶鏡的操作。經(jīng)過規(guī)范的培訓后, 接受培訓的醫(yī)學生操作成績有了明顯提高, 但實習生和住院醫(yī)的正確點擊數(shù)、 鏡頭點擊次數(shù)無明顯差別, 說明只要有臨床經(jīng)驗對于該兩項參數(shù)的影響就不大。而在鏡頭移動距離的結果上，不同組即使在培訓后仍然存在顯著的差異，說明如沒有長期外科基本功練習的基礎, 僅靠有限的幾次腔鏡練習, 尚不能彌補各組之間組的差異。在完成操作總時間方面，不同組之間存在顯著差異，說明必須要有一定時間的經(jīng)驗積累才能夠順利完成完整的操作。醫(yī)學生可以掌握足夠的扶鏡知識和技能，但是要達到外科住院醫(yī)技能精通的要求還需要更多時間的培訓[3]，也就是不同階段的醫(yī)學生其腹腔鏡技術的學習是存在差異的[4]。

表1 各組培訓前后各項考核指標Table 1 Performance of pre-training and post-training in different groups

*P<0.05 compared with pre-training.

從本研究的訓練效果來看, 對于有一定外科基本操作技能的初學者(見習生和實習生)都能較快地提高腔鏡扶鏡的操作水平，如進一步增加培訓次數(shù)和時間, 他們的成績還會有進一步的提高。從培訓前后的對比看來, 有一點臨床經(jīng)驗的實習醫(yī)生通過訓練是可以達到同時訓練的外科低年資住院醫(yī)的水平，另外見習生通過規(guī)范的培訓，其扶鏡操作的水平也可以得到顯著的提高。因此在醫(yī)學生中開展腹腔鏡培訓是可行的。

因此，通過規(guī)范化的腹腔鏡模擬培訓，提高了教學效能，激發(fā)了醫(yī)學生的學習興趣，提高了他們的動手操作能力，使學生的基礎知識和操作技能進一步扎實，適應醫(yī)學發(fā)展潮流和就業(yè)需要，推動了教學改革，適應腹腔鏡技術的高速發(fā)展和普及，是一種值得推廣的新的臨床教學方法。

[1] Stefanidis D, Haluck R, Pham T,etal. Construct and face validity and task workload for laparoscopic camera navigation: virtual reality versus videotrainer systems at the SAGES Learning Center [J]. Surg Endosc, 2007, 21:1158- 1164.

[2] Graafland M, Bok K, Schreuder HW,etal. A multicenter prospective cohort study on camera navigation training for key user groups in minimally invasive surgery [J]. Surg Innov, 2014,21:312- 319.

[3] Franzeck FM, Rosenthal R, Muller MK,etal. Prospective randomized controlled trial of simulator-based versus traditional in-surgery laparoscopic camera navigation training [J]. Surg Endosc, 2012, 26:235- 241.

[4] Engels PT, De Gara C. Learning styles of medical students, general surgery residents, and general surgeons: implica-tions for surgical education [J]. BMC Med Educ, 2010, 10:51- 56.

Laparoscopic camera navigation training for medical students

XU Xie-qun1, HUA Su-rong1, LI Qi2, ZHAO Jun2, PAN Hui2*

(1．Dept. of General Surgery; 2.Dept. of Education, Peking Union Medical College Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo investigate the performance of laparoscopic camera navigation training for medical students using the virtual reality simulator.MethodsTen medical clerks (group A), 10 medical interns (group B) and 10 first year surgical residents (group C) are randomly enrolled in this study, and 10 surgical attendings (group D) are enrolled as control group. The performance of pre-training and post-training is analyzed.ResultsThe performance of pre-training and post-training in the same group was significant improved (P<0.05) and there was significant difference among group A, B and C, also there was significant difference between the training group and the surgical attendings (control group) (P<0.05), respectively.ConclusionsThe laparoscopic camera navigation skills can be improved by laparoscopic virtual reality simulator especially for the medical interns and surgical residents.

laparoscopy; camera navigation; virtual reality simulation; surgical teaching

2017- 04- 10

2017- 05- 24

北京協(xié)和醫(yī)學院小規(guī)模特色辦學教學改革項目 (2014zlgc0140, 2014zlgc0716)

*通信作者(correspondingauthor)：panhui20111111@163.com

1001-6325(2018)01-0132-04

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