地震現(xiàn)場救援與衛(wèi)生應急醫(yī)療處置專家共識(2017)

中國研究型醫(yī)院學會衛(wèi)生應急學專業(yè)委員會

·專家共識·

地震現(xiàn)場救援與衛(wèi)生應急醫(yī)療處置專家共識(2017)

中國研究型醫(yī)院學會衛(wèi)生應急學專業(yè)委員會

地震是一種突發(fā)性最強、社會危害最大、群眾恐懼心理最深[1]、造成死亡人數(shù)最多的自然災害[2-3]。地震現(xiàn)場的及時搶救不僅包括嚴重壓、砸傷和土埋窒息的救護,同時有燒傷、中毒、電擊等一系列次生傷害的防治,以及擠壓綜合征及各種宿疾急性發(fā)作的救護?，F(xiàn)場處理正確得當,能有效減輕地震對傷員生命健康的危害和降低后遺癥的發(fā)生率。開展地震緊急救援工作是國家防震減災工作的關(guān)鍵舉措之一,目的在于震后最大限度減少人員傷亡。如何對埋壓在廢墟、狹窄空間內(nèi)的幸存者實施有效地救援行動,提高其生存率、減低致殘率,最大限度保留其獨立生活能力,成為新時代社會醫(yī)學的一項嶄新課題。地震災區(qū)的醫(yī)療救護工作是一項需多部門配合、協(xié)同作戰(zhàn)的艱巨工作,它需要交通運輸、聯(lián)絡(luò)通訊、水電供應、工程技術(shù)等各方面的密切配合,才能確保醫(yī)療救護工作的高效進行,從而完成救災的醫(yī)療保障任務(wù)[4]。

一、地震后狹窄空間的特點

地震是地球運動的一種常態(tài)形式,只要地球存在,地震就永不會停止[5]。地震災害所釋放的能量會使建筑物的結(jié)構(gòu)受到不同程度的毀損和破壞,破壞程度主要取決于地震烈度、建筑材料、結(jié)構(gòu)類型等諸多方面的因素[6],而建筑物破壞形成的廢墟中,會有一些殘存的結(jié)構(gòu)框架或支撐未完全倒塌,形成相對穩(wěn)定的狹窄空間,這就是幸存者可能存身之所,也稱“生命三角區(qū)”[7]。地震醫(yī)療救援就是要在廢墟中尋找這些可能有生命存活的狹窄空間,對困在空間內(nèi)的幸存者展開救援行動。了解、熟悉這些震后狹窄空間的特點,對于救援的成功是非常重要的。

(一)建筑材料與狹窄空間[7]

歷次震害調(diào)查表明,不同的建筑材料構(gòu)成的建筑物其震害狀態(tài)明顯不同。建筑物材料在突如其來的地震力作用下,將受到拉、壓、彎矩及剪切等外力的綜合影響,而不同的建筑材料本身的物理特性(抗拉強度、抗壓強度、抗彎強度、抗剪強度以及剛度)決定了其抵抗這些外力作用的變形或破壞的能力,體現(xiàn)在整個建筑上就是其綜合的抗震性能[8]。因此,了解各種建筑材料的物理、化學和力學性質(zhì),對選用合適的營救工具、制定科學的營救方案、提高營救工作效率、保證救援過程的安全非常必要[9]。

(二)建筑結(jié)構(gòu)與狹窄空間

對建筑結(jié)構(gòu)而言,地震的破壞作用可歸納為以下幾個方面[10-11]。1.地表破壞：強烈的地震發(fā)生后,地震區(qū)?？煽吹降亓芽p、冒水噴砂震害現(xiàn)象。這種現(xiàn)象往往導致房屋的墻體和基礎(chǔ)斷裂錯動,建筑物下沉、傾斜等震害,嚴重時,造成房屋倒塌。2.滑坡、崩塌、泥石流、海嘯等的沖擊：震區(qū)若在山區(qū),可能發(fā)生大面積滑坡、崩塌、滾石、泥石流等對房屋造成很大的沖擊破壞甚至倒塌和掩埋,如汶川特大地震中就有很多這樣的震害現(xiàn)象;強震發(fā)生在海里,可能引發(fā)海嘯,海嘯對房屋特別是輕質(zhì)房屋的沖擊是毀滅性的,如2004年印度洋海嘯以及2011年日本特大地震引發(fā)海嘯。3.建筑結(jié)構(gòu)振動破壞：主要有以下三種情況:(1) 主要承重結(jié)構(gòu)的強度不夠?？稍斐沙兄卮u墻產(chǎn)生交叉裂縫,鋼筋混凝土柱被剪斷、壓酥等,進而造成破壞和坍塌。(2) 結(jié)構(gòu)整體性喪失。當構(gòu)件間聯(lián)接薄弱時,在地震作用下,各部分構(gòu)件本身并不一定破壞,卻往往由于局部的節(jié)點強度不足,延性不好或錨固連接太差而破壞,導致整個房屋的倒塌。(3) 地基失效。在地震的強烈作用下,地基承載力可能下降以至喪失,或者由于地基的飽和砂層液化造成房屋基礎(chǔ)破壞甚至造成房屋整體的沉降、傾斜、構(gòu)件破壞甚或倒塌。

對于地震救援而言,相對準確地判斷建筑結(jié)構(gòu)類型,能很好地把握破壞狀態(tài)及原因,對幸存者可能位置的判斷也較為關(guān)鍵,特別對施救中打通救援通道過程中結(jié)構(gòu)的安全評估至關(guān)重要。

(三)倒塌模式與狹窄空間

地震后建筑物可能會以不同的方式倒塌,并會形成一些狹小空間和不易接近的區(qū)域。根據(jù)房屋倒塌的體積和范圍,可將廢墟分為局部倒塌廢墟和完全倒塌廢墟;根據(jù)倒塌部位倒塌后體積與原體積之比,可分為密實無空隙廢墟和有空隙廢墟;根據(jù)廢墟的穩(wěn)定性可分為有支撐的穩(wěn)定廢墟和無支撐的易于失穩(wěn)廢墟。根據(jù)大量的震害資料,通常木和磚托梁結(jié)構(gòu)的建筑物一般有五種形式的倒塌特征。1.層疊倒塌(餡餅式倒塌)[12]:層疊倒塌的原因是承重墻體的破壞和突發(fā)的荷載作用于樓板上,所有的樓板塌落在一起產(chǎn)生了疊加效果。因為機器、用具和家具的存在也可能會阻斷疊加作用,也會形成一些獨立的空間。但層疊倒塌產(chǎn)生的生存空間非常有限并很難進入,基本沒有幸存者生還的可能,但要注意到是否在層疊倒塌表象之下尚有可生存空間的存在。2.有支撐的傾斜倒塌:傾斜形式的倒塌是由于一堵承重墻的破壞,或梁從其一側(cè)支撐物中脫落,通常會形成一個三角形空間。此種倒塌廢墟內(nèi)的幸存者大多數(shù)情況下會困于傾斜倒塌底部靠近支撐墻的位置。3.無支撐的傾斜倒塌:這是最不穩(wěn)定和最危險的倒塌類型,樓板遭破壞的一端是處于沒有物體支撐的懸臂狀態(tài),另一端與附著的墻或梁形成了一個不穩(wěn)定的整體;另外,樓板被撐、掛在電纜和垂直的管道上的情形也不少見。此種倒塌中的幸存者可能位于無支撐樓板下靠近墻和承重墻的一側(cè),或懸掛于傾斜構(gòu)件上。4.“V”形倒塌:地震時樓板可由于中心部位的支撐損壞或樓板超載造成中間部位斷裂而塌落,樓板中部止落于下層樓板上,兩邊尚與外墻連接,則形成了一個V型空間。樓下的幸存者如位于“V”形兩翼之下的空間(1～2 m)范圍內(nèi),有較高的生存率;而樓上的受害者通常會滑落到“V”形兩翼之間的中、下部,被塌落的大量瓦礫壓壓埋住,生還的可能性不大。5.“A”型倒塌:發(fā)生地震時,建筑基礎(chǔ)的連接部位存在破壞時,有可能形成“A”型倒塌。樓下受陷于此種類型倒塌廢墟的受害者,通常在倒塌中部的隔離墻附近,生還率較高;而樓上的受害者,會向兩外側(cè)滑落,在靠近外墻處被瓦礫埋壓,生還率較低。

但多數(shù)情況下,在一座倒塌廢墟中具有多種倒塌形式(圖1)[13]。

圖1 多種形式的倒塌共存

注：①有支撐的傾斜倒塌。②層疊倒塌。③空間。④上部樓板全部倒塌。⑤上部樓板部分倒塌,且有水的危害。⑥V型倒塌。⑦局部倒塌。⑧未破壞的房間。⑨屋頂塌落。⑩外部廢墟瓦礫。地下室的窗子(可進入點)。外墻完全倒塌。

二、地震傷的共同特點[14-15]

(一)骨折多,占55%～58%,四肢傷占35%～42%,以閉合傷為多。

(二)骨盆及胸部傷多,女性多于男性,約為3∶1,胸部傷占14%,包括肋骨骨折并血氣胸、濕肺等并發(fā)癥。

(三)脊柱骨折及截癱多,脊柱骨折多為砸壓傷所致,其中截癱發(fā)生率為36.7%。

(四)擠壓綜合征多,全身軟組織受壓時間長,擠壓綜合征發(fā)生率高,且是病死主要原因。

(五)多發(fā)性損傷多,且癥狀有時相互掩蓋。

(六)完全性饑餓,長時間缺水、斷糧造成完全性饑餓,甚至于休克、腎衰竭[16-18]。

(七)地震傷感染多,地震現(xiàn)場環(huán)境嚴重污染,搶救傷員設(shè)施差,傷員傷口容易被各種致病細菌侵入造成感染,尤其是破傷風桿菌和氣性壞疽菌對創(chuàng)口的威脅最大,死亡率高。

(八)普遍存在嚴重心理創(chuàng)傷。

三、地震后狹窄空間的致傷特點[19]

地震現(xiàn)場的危險,不僅僅存在于結(jié)構(gòu)破壞后的不穩(wěn)定,如面臨余震,救援行為造成的擾動、振動以及毗鄰建筑物二次倒塌威脅;更容易被人忽略的是非結(jié)構(gòu)性構(gòu)件破壞的威脅,如惡劣天氣、灰塵、噪音、有毒有害氣體、漏水、漏電、漏氣、輻射等情況,這些非結(jié)構(gòu)因素對于狹窄空間內(nèi)的幸存者和實施搜救任務(wù)的救援人員生命均構(gòu)成極大的威脅[21]。

(一)地震狹窄空間與擠壓綜合征[22-23]

地震瞬間,房屋結(jié)構(gòu)發(fā)生破裂、毀損和扭曲,室內(nèi)沉重的家具、家電等設(shè)備倒塌、移位,在形成可供生存的狹窄空間的同時,也成為擠壓或困住幸存者的危險。長時間遭受重物擠壓損傷后,受擠壓部位的變化大體經(jīng)歷三個階段:第一階段主要為損傷所致的出血、疼痛、麻木、腫脹;第二階段主要為神經(jīng)、血管功能障礙;第三階段為肌肉進行性壞死,可出現(xiàn)筋膜間隙綜合征和橫紋肌溶解,最終死亡。

擠壓綜合征是指在人體肌肉豐富的部位受到打擊、擠壓等鈍性外力作用下,軟組織嚴重受損造成的一系列局部和全身癥候群。主要表現(xiàn)為損傷局部組織廣泛挫傷、出血、腫脹;局部感覺障礙及急性腎功能衰竭的相關(guān)癥狀和體征。擠壓綜合征是地震傷員最主要的死亡原因之一,可以引發(fā)多種嚴重的并發(fā)癥[24],如急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)[25]、出血、低血容量休克、心功能衰竭、心律失常、電解質(zhì)平衡紊亂和心理創(chuàng)傷等。

擠壓綜合癥后的高鉀電解質(zhì)紊亂對心臟的損害最為嚴重。壓迫突然解除后,大量鉀離子、肌紅蛋白、酸性代謝產(chǎn)物進入血液循環(huán),導致全身組織細胞內(nèi)外滲透壓改變,尤其是心肌細胞環(huán)境改變。心肌細胞內(nèi)的鉀離子不能正常釋出,影響心肌細胞動作電位的產(chǎn)生,甚至使心肌細胞完全失去產(chǎn)生動作電位的能力,導致心跳驟停、心力衰竭,是擠壓綜合征患者的常見死因之一。其次,創(chuàng)傷所致的低血容量可使心肌細胞的供血不足,加之細胞破壞所產(chǎn)生有害物質(zhì)的釋放均具有心肌毒性。故肢體擠壓早期就存在心肌細胞的損害。

谷氨酸鹽是哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。Guevork等[26]也觀察到擠壓時 ATP的劇減導致谷氨酸攝取的劇減。當解壓后血中谷氨酸水平成倍上升,并在富含脯氨酸的多肽(proline-rich polypeptide,PRP)幫助下被腦組織的不同部位攝取后產(chǎn)生腦細胞損傷,導致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。一旦解除壓迫,不可避免地存在大量血液流入擠壓部位,滲入受損肌肉組織中,壞死組織釋放大量鉀離子、肌紅蛋白、酸性代謝產(chǎn)物入血,啟動擠壓綜合征的一系列病理生理機制[27]。因而,幸存者被解救出來前,在狹窄空間內(nèi)的初步治療顯得更為重要。

(二)地震狹窄空間與窒息

眾所周知,生命就在于一口氣,心臟和腦分別在在斷氧8 min和5 min后發(fā)生不可逆死亡。傷員因為震后身體或口鼻被埋壓,或是暴露于有毒氣體環(huán)境均可造成窒息死亡,是地震中人群大量死亡的主要原因[28]。據(jù)1983年山東菏澤地震統(tǒng)計,震后20分鐘救活率達到98.3%以上,震后1 h救活率下降到63.7%,震后2 h還救不出的人員中,因窒息而死亡的人數(shù)占死亡總數(shù)的58%以上。

缺氧是狹窄空間內(nèi)生存面臨的突出問題[29]。位于廢墟深處,被泥土、磚頭、瓦礫隔絕于自然界的狹窄空間內(nèi),不與自然界相溝通,存留的氧氣有限,如其中的幸存者不能被及時救出,縱使沒有嚴重外傷,也可因窒息而死亡[30]。救援現(xiàn)場各種生命線設(shè)施遭受嚴重破壞,其中燃氣泄露最為常見,如果周圍建筑或本身為化學品工廠,有毒氣體泄漏的可能性極大,救援現(xiàn)場環(huán)境空氣中的危險會降低狹窄空間內(nèi)傷員的生存率,并威脅到救援人員本身的安全[31-33]。救援過程要強調(diào)“科學救援”理念,確保救援人員本身安全的前提下,努力貫徹“雙安全”原則,即幸存者和救援人員均安全。

(三)地震狹窄空間與燒傷、淹溺

地震的直接災害是地震的原生現(xiàn)象,如地震斷層錯動以及地震波引起的地面振動所造成的傷害。主要有:地面的破壞,建筑物的破壞,山體等自然物的破壞(如滑坡、泥石流等)以及被地光燒傷等。地震災害后,破壞了自然或社會原有的平衡和穩(wěn)定狀態(tài),從而引發(fā)水災、火災、毒氣泄漏、危險品爆炸及瘟疫等次生災害,危害生命。

脫離火場后,進行快速檢傷分類,在救援現(xiàn)場,創(chuàng)面可以用消毒液清洗后無菌敷料或是潔凈床單包扎,避免再污染以及搬運后送過程中的再損傷,對腫脹明顯者宜及早切開減張。在早期補液,早期足量使用廣譜抗生素的同時,給予患者及時的安慰、心理干預和鎮(zhèn)靜治療。

幸存者被困于廢墟下的狹窄空間內(nèi)時,對于繼之地震而來的水災、火災均沒有任何防御能力,一旦發(fā)生火災或水災,將大大降低狹窄空間內(nèi)幸存者的生存概率。

(四)地震狹窄空間與骨折

地震中約95%的人員傷亡是因建筑物破壞所導致的機械性損傷。頭面部顱腦傷死亡率最高,早期可達30%;四肢傷發(fā)生率為各部位受傷的首位,常伴周圍神經(jīng)及血管損傷;腹部傷發(fā)生率不高,但往往因出血而早期死亡。地震傷多因幸存者受困于狹窄空間內(nèi),長時間不能得到解救而使傷情變得更加復雜。迫使醫(yī)療救助人員在狹窄空間內(nèi)對傷情進行早期損傷控制,避免傷情進行性惡化。骨折是地震傷中最為普遍的疾病[34-37],也是日常生活中最為普遍的疾病之一。幸存者困在地震現(xiàn)場的狹窄空間內(nèi),被倒塌的房梁、磚頭瓦礫砸壓,最常見的傷情為四肢骨折、脊柱骨折及骨盆骨折三方面的損害。汶川地震后成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科傷情流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn),四肢骨折的發(fā)生率為34.7%,脊柱骨折發(fā)生率為11.4%,骨盆骨折發(fā)生率為4.6%[38]。

脊柱損傷造成最嚴重的后果是截癱,多由房屋等建筑物倒塌、巨石滾落的壓傷、砸傷造成,也有相當一部分是因為急救現(xiàn)場搬運不恰當所引起[39]。在從狹窄空間中解救幸存者時,應該有統(tǒng)一的指揮,遵循標準的搬運、固定原則,以減少因搬運不恰當而引起的二次損傷。頸托和脊柱板是搬運懷疑有脊柱損傷的患者必備的工具。

骨盆骨折最嚴重的后果主要是因循環(huán)血量的丟失造成的死亡,是多發(fā)性損傷中除顱腦損傷外最常見的致死原因,致死率可高達20%。因此，發(fā)現(xiàn)幸存者可能存在骨盆骨折的情況下,一定要注意觀察幸存者的生命體征,及時處理休克狀態(tài),聯(lián)系輸血、后送,及時手術(shù)干預挽救幸存者生命。

(五)地震狹窄空間與心理傷害(幽閉綜合征)

地震后幸存者在經(jīng)歷了強烈的驚嚇和悲慟之后,被困于廢墟之中的狹窄空間內(nèi)等待救援,需要獨自面對黑暗、恐懼、饑餓、周圍生命逐漸消逝等一系列負面生活事件,對心理造成極大的負荷,在焦急的等待中度過期待期、焦躁期、絕望期而迎來最后的救援是一件極為艱難的過程[40-41]?？v使被成功解救,幸存者仍然會長時間、持續(xù)處于一種非正常的心理狀態(tài)中,如果不能及時治療,容易產(chǎn)生災后綜合征,對生活、工作造成嚴重影響[42]。被長時間埋壓的幸存者在未來生活中更容易出現(xiàn)幽閉綜合征。幽閉綜合征又叫幽閉空間恐懼癥,指進入狹小、黑暗的空間而產(chǎn)生恐懼的癥狀:呼吸加快(換氣過度),心跳加速(心悸),感到窒息，發(fā)紅，流汗，感到眩暈等。

另外,在地震現(xiàn)場救援的過程中,經(jīng)?？梢钥吹皆S多孩子和成人表現(xiàn)出沉默、失眠、驚醒或大喊大叫的狀況,應該認識到這是對突發(fā)異常情況的正常反應。如果不這樣,反而不正常。也觀察到有些人表現(xiàn)得太過失常,值得特別重視。精神創(chuàng)傷分為兩種,一種是暫時性的,是一次性的沖擊體驗,癥狀在幾天或幾周內(nèi)可以減輕、消失,康復的可能性大,稱之為急性應激障礙(acute stress disorder,ASD)。另一種則是慢性的,癥狀持續(xù)一個月以上,容易轉(zhuǎn)化為抑郁癥、焦慮癥、妄想反應等心理疾患,稱為創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)。從臨床上看,大約有25%的ASD會轉(zhuǎn)化為PTSD。

心理救援的黃金期在震后3個月之內(nèi),不失時機地對幸存者開展恰當?shù)男睦戆参俊⑿睦砭仍彩乾F(xiàn)場救援中不可缺少的一部分[43]。實際上狹窄空間內(nèi)能提供的醫(yī)療救治有限,而及早、恰當?shù)男睦碇委煵皇芸臻g、設(shè)備限制,某些情況下比任何其他治療都重要[44-45]。隨時與幸存者溝通,鼓勵并進行適時的心理安慰,對防止病情惡化,以及在預后轉(zhuǎn)歸上都有重要意義。

四、地震現(xiàn)場救援指揮(與其他部門的合作)

地震災害的發(fā)生雖然不以人的意志為轉(zhuǎn)移,但提高災難應對能力卻是人力可及的。災害現(xiàn)場救援行為受到現(xiàn)場環(huán)境因素(地形類型,天氣如陰、霧、雨、雪,氣溫等)、救援過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)事件(包括余震、漏氣、漏電、火災等)的影響。對于被埋壓在廢墟之下幸存者的救治過程是一個綜合各因素情況、協(xié)調(diào)多方力量的復雜過程。因而,各方力量需要在統(tǒng)一的指揮調(diào)度下,各盡其責、相互配合[46-47]。

(一)地震現(xiàn)場醫(yī)療指揮官的職責[48]

1.執(zhí)行總指揮官的命令,以最大限度減少幸存者二次傷害、穩(wěn)定傷情為原則,協(xié)助現(xiàn)場救援計劃的制定,完成現(xiàn)場醫(yī)療救助工作。2.負責幸存者營救與醫(yī)療救助的協(xié)調(diào)工作。3.根據(jù)現(xiàn)場情況及幸存者可能的傷情及變化,負責提出救援行動的醫(yī)療救助設(shè)備與醫(yī)藥清單。4.負責幸存者轉(zhuǎn)移與交接工作,完成轉(zhuǎn)運傷票及系統(tǒng)電子病歷書寫,完成對醫(yī)療指揮中心的遠程數(shù)據(jù)的最終傳送。5.負責救災現(xiàn)場一般傷員的救治與協(xié)調(diào)工作。

(二)地震醫(yī)療指揮機構(gòu)職責

1.掌握受災當?shù)鼗蛳噜彽貐^(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的破壞情況,包括可恢復利用的醫(yī)療器械資源、可以參加救援行動的醫(yī)護資源、可以恢復收治傷員的醫(yī)院具體位置、周邊道路破壞和安全情況,路程時間以及醫(yī)院的具體收治能力、治療水平等。2.建立與后方大醫(yī)院專家的遠程醫(yī)療會診通路,以便更好地利用醫(yī)療資源,指導現(xiàn)場處置,使幸存者得到更好、更及時的治療,降低死亡率,減輕傷殘水平。3.建立與賑災總指揮部的聯(lián)系,協(xié)調(diào)民政、交通等部門的支持,對現(xiàn)場醫(yī)療耗材進行補充。根據(jù)救援現(xiàn)場附近醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)療設(shè)施狀況和轉(zhuǎn)運患者的路途狀況,合理安排轉(zhuǎn)運傷者的路線,縮短轉(zhuǎn)運時間。

救災現(xiàn)場及轉(zhuǎn)運途中均需完成對遠程醫(yī)療指揮系統(tǒng)的傷情數(shù)據(jù)交換,這項工作的完成需要現(xiàn)場救援醫(yī)師、現(xiàn)場指揮中心、后方醫(yī)療指揮中心以及大批各專業(yè)的專家共同參與,也需要維護這個系統(tǒng)正常運行的工程師的支持。

統(tǒng)一的醫(yī)療系統(tǒng)的指揮和支持,不僅可以共同分享更高水平的醫(yī)療服務(wù);按照傷情合理分配幸存者進入相應醫(yī)院治療,能最大限度發(fā)揮該醫(yī)院的醫(yī)療水平,使所有傷員都能得到滿意的醫(yī)療;還能減少醫(yī)療上重復檢查、浪費;減少救災現(xiàn)場與后續(xù)醫(yī)療單位治療之間的脫節(jié),杜絕傷者因快速輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)療單位,導致最終救治單位不清楚傷者前期醫(yī)療救治內(nèi)容,不利于后續(xù)醫(yī)療救治的展開。

為了提高幸存者的生存質(zhì)量,保證治療過程連續(xù)進行,消滅在現(xiàn)場、后送過程中的醫(yī)療“空白期”,國家投入了大批的經(jīng)費開展遠程醫(yī)療救助支持項目,成為災害醫(yī)學救援的熱點之一。

五、地震后救援搜索

(一)呼叫搜索和空間搜索

1.呼叫搜索:一般由4名以上人員圍繞搜索區(qū)等間距排列。間隔8～16 m,半徑5 m左右。搜索區(qū)及其鄰近區(qū)域全部工作停下來,保持安靜。搜索人員順時針同步向前走動,并大聲呼叫或利用擴音器,或連續(xù)5次敲打瓦礫或鄰近建筑物構(gòu)件。呼叫后,保持安靜,仔細捕捉幸存者響應的聲音,并辨別聲音方向,若不止一個搜索人員聽到回應,可由3個人員判定的方向交匯確定位置。

該方法的優(yōu)點:所需人員少、操作簡單、配合監(jiān)聽設(shè)備,將聲音擴大。缺點:對無知覺或埋壓較深人員搜索效果不好。

2.空間搜索:分為多個房間搜索、大開闊區(qū)線型搜索、網(wǎng)格搜索。(1)多個房間搜索:進入建筑,右側(cè)貼墻向前搜索,逐個房間搜索。直到所有房間或空間搜索完畢。如果忘記或迷失方向,只需向后轉(zhuǎn),左側(cè)靠墻即可返回原位置(可結(jié)合繩索救援及相關(guān)搜索器材使用)。(2)大開闊區(qū)域線形搜索:搜索人員面對開闊區(qū)一字排開,間距3～4 m,從開闊區(qū)一邊平行搜索至另一邊,往返幾次,以確保不遺漏被埋壓的受困者。(3)網(wǎng)格搜索:該方法需要較多的人員,將倒塌區(qū)域分成若干個網(wǎng)格區(qū)域,搜索人員五六個人一組,分配一個網(wǎng)格進行搜索。

(二)儀器搜索

借助一些先進的儀器進行幫助。現(xiàn)在國家地震救援隊引進了以下幾種儀器:1.聲波振動生命探測儀:它是當前世界上最先進的搜救及檢測儀器,主要通過感應人體所發(fā)出的超低頻電波產(chǎn)生的電場(由心臟產(chǎn)生)找出“活人”位置。人體發(fā)出的超低頻電場可穿透鋼筋混凝墻、鋼板、木板甚至水,因此,只要有生命跡象,不論其是否清醒、昏迷、身陷瓦礫堆或躲在集裝箱中,均可用生命探測儀在最短時間內(nèi)將其找到。生命探測儀空曠探測范圍可達500 m,可透過80 cm厚的普通鋼板,探測到生命。而更加神奇的是,該生命探測儀只探測到人的生命,對其他動物的生命不起作用,具有很強的針對性。2.“蛇眼”:到瓦礫深處救援的第一步是搜索。“蛇眼”就是一種搜索儀器,它的學名叫“光學生命探測儀”,是利用光反射進行生命探測的。儀器的主體非常柔韌,像通下水道用的蛇皮管,能在瓦礫堆中自由扭動。儀器前面有細小的探頭,可深入極微小的縫隙探測,類似攝像儀器,將信息傳送回來,救援隊員利用觀察器就可以把瓦礫深處的情況看得清清楚楚。3.搜救犬搜索:最“聰明”的搜索能手是搜救犬,它們是百發(fā)百中的搜索行家。

六、地震后狹窄空間救援器械的應用

(一)救援器械的機動化

隨著技術(shù)的進步,工業(yè)電器的發(fā)展,許多大型醫(yī)療檢測及監(jiān)測儀器都可以“袖珍變身”,體積小而功能更大、更全、更強。便攜式心率、血氧檢測儀、掌式心電圖機、便攜式生化檢測儀、便攜式“瞬鋒急救切割器”[49-50]、腹部提壓心肺復蘇儀(CPR)[51]、Autopulse-TMMODEL100 型自動心肺復蘇系統(tǒng)[52]、便攜式筆記本超聲診斷儀[53]、便攜式綜合急救箱[54-55]、小巧的動脈血氣分析儀等均可以攜帶致現(xiàn)場,便于醫(yī)務(wù)人員在災害現(xiàn)場第一時間攜帶進入狹窄空間,對幸存者進行更詳細、準確的檢查、評估。

為了提高災害現(xiàn)場的醫(yī)療救援能力,滿足救援需求,目前大型集裝箱式的綜合車載醫(yī)療救援已經(jīng)被應用于實際的救援行動之中[56]，這使現(xiàn)場醫(yī)療救援能力以及長途后送醫(yī)療支持能力得到了大幅提高。車載醫(yī)療救援一般因其主要功能劃分為指揮車、重癥搶救車、外科手術(shù)車和醫(yī)技保障車,分別負擔指揮協(xié)調(diào)、搶救、手術(shù)及檢驗功能。這種車載醫(yī)療救援隊上裝配了現(xiàn)代化的監(jiān)護治療儀器,可以達到中級綜合醫(yī)院的醫(yī)療搶救水平[57]。且其機動性極強,可以迅速到達受災的重災區(qū)開展工作。

醫(yī)療方艙是隨集裝箱的發(fā)展應用而產(chǎn)生,指具有成套醫(yī)療設(shè)備、良好醫(yī)療作業(yè)環(huán)境、并具有各種醫(yī)療功能單元、機動性能強的特殊功能集裝箱的總稱。在2008年5月12日汶川特大地震及2010年4月14日青海玉樹地震中均在第一時間開赴現(xiàn)場展開醫(yī)療救助,改變了野戰(zhàn)醫(yī)院主要帳篷為依托的傳統(tǒng)開設(shè)模式,具有較強的環(huán)境適應性、優(yōu)良的工作環(huán)境和成套的醫(yī)療救治條件。醫(yī)療方艙可根據(jù)需要快速展開數(shù)百張床位,提高了野戰(zhàn)醫(yī)院的整體救治能力和水平,在藥品、耗材后續(xù)供應渠道暢通,地方衛(wèi)生資源進行有效補充的情況下,醫(yī)療方艙填補了重災區(qū)醫(yī)療機構(gòu)缺失的空白,基本上可以承擔二級醫(yī)院的功能,縮短了傷員得到進一步救治的時間,降低了傷員長途轉(zhuǎn)運的風險和費用,最大限度地降低了傷殘率和死亡率。

(二)便攜式救援器械

1.小氣墊:小氣墊可力撐數(shù)十噸重物。找到了幸存者就該可以施救了。這種氣墊比枕頭大不了多少。沒充氣時癟癟的,只要有5 cm的縫隙就能把它塞進去。然后用氣瓶把里面的氣壓加到8 atm(1 atm=101.325 kPa),“氣鼓鼓”的墊子就能頂起樓板了。

2.液壓鉗:如果現(xiàn)場鋼筋交錯。這種鉗子的體積并不大,但是由于應用了液壓原理,一把小小的鉗子就能把鋼筋一根根剪斷,為營救工作贏得寶貴的時間。

3.月球燈:天色暗下來,但搶救不能停。月球燈的作用非常搶眼。它有高達2 000 W的電力支持,兩個月球燈就能照亮一個足球場。月球燈的最大特點是360°大范圍照明,并能防眩目、大光亮。

(三)救援器械的智能化(機器人救援)

地震發(fā)生后,在倒塌的建筑物中尋找并解救幸存者是救援的最終目的。但是災害現(xiàn)場的環(huán)境極為復雜、危險,在救援過程中,救援人員需承擔余震、建筑物二次倒塌、漏氣、漏電、水災、火災等次生災難的威脅。在一些危險性大的災難中,常常存在隨時會引發(fā)爆炸的火災現(xiàn)場,以及有易燃、易爆或劇毒氣體存在的現(xiàn)場,施救人員無法深入進行偵查或是施救,人們急于探知災難現(xiàn)場的內(nèi)部險情,但又不敢或無法接近或進入災難現(xiàn)場,此時,救援機器人就發(fā)揮了極為重要的作用。2011年3月11日,日本東北部海域發(fā)生里氏9.0級地震并引發(fā)海嘯,影響太平洋沿岸的大部分區(qū)域,且地震造成日本福島第一核電站1～4號機組發(fā)生核泄漏事故。為避免工作人員遭受核輻射,日本利用機器人進行放射線劑量、溫度和氧氣濃度的測量,救援機器人參與救援行動可以有效地提高救援的效率、減少施救人員的傷亡[58]。在2005年6月份日本神戶召開IEEE安全、防衛(wèi)、救援國際研討會(IEEE SSRR’05)上,會議的主旨定位:“在今后的減災和救援中,機器人作為一種有效手段,將成為社會基礎(chǔ)設(shè)施中不可缺少的部分”。救援機器人在存活能力、運動能力、感知能力、通訊能力以及作業(yè)能力方面有著人所不可替代的作用。美國在“9·11”事件的現(xiàn)場救援中,也有8種機器人投入使用。我國目前已經(jīng)有履帶式、輪式消防滅火機器人通過國家驗收,中國科技研究院沈陽自動化研究所研制出蛇形機器人、水面救援機器人、危險作業(yè)機器人等救援機器人樣機,不久的將來,勢必成為推動災害救援事業(yè)發(fā)展的主要動力。災難環(huán)境具有不確定性和不可預知的特點,災難救援機器人系統(tǒng)的自主性、靈活性、冗余性、容錯性、可靠性、實用性和耐用性是救援機器人應用的關(guān)鍵問題,將有自主智能的機器人應用于災難環(huán)境中搜尋和救援,是未來災難救援新興而富有挑戰(zhàn)性的課題。

(四)救援器械的多樣化(因地制宜、因傷制宜,骨髓腔穿刺、復蘇背板)

隨著經(jīng)濟和社會的不斷發(fā)展,一些新工藝、新技術(shù)、新科研成果在急救醫(yī)療裝備上得到普遍應用,系統(tǒng)化、集合化的多功能醫(yī)療救援車、醫(yī)療方艙投入使用,現(xiàn)場醫(yī)療救治水平得到大幅提升。救援時所選用器械主要滿足因地制宜、因傷制宜的原則,醫(yī)院中常用的醫(yī)療器械是大家所熟知的,這里就不再一一贅述,以下介紹幾種新的方法供大家在災害救援行動中參考。

1.坐位氣管插管:在密閉空間內(nèi)引起患者死亡的各種原因中,90%是空氣中的問題。因此急救人員最初需要緊急評估和管理的事項是患者的呼吸道。各種各樣的化學物質(zhì)可引起窒息，要特別注意爆炸性物質(zhì)在爆炸后出現(xiàn)的有毒氣體。對有氣道損害者,應采用插管或環(huán)甲膜切開。插管時要注意因狹窄空間操作不便,可能需要坐位插管、逆向插管或盲目插管等與日常操作不同的手法,此操作手法需要進行強化訓練后才能使用。有報道使用PENTAX Airway Scope AWS-S100在進行逆向插管時比較容易。

2.骨髓腔穿刺建立骨內(nèi)輸液通路:在救援現(xiàn)場,幸存者長期被掩埋在廢墟之下,得不到飲食飲水的補充,能量及循環(huán)血液供應減少,為滿足重要臟器的血供,常存在周圍循環(huán)障礙,外周靜脈塌陷,使外周靜脈穿刺建立液體通路極為困難。雖然可以采用中心靜脈穿刺置管來解決這個問題,但是操作即需要較高的技術(shù)熟練水平,操作時間長,必須在人體幾個特殊的位置進行,且需要一定的操作空間來完成。以上方法均不適用于埋壓在廢墟中,狹窄空間內(nèi)的幸存者。災害現(xiàn)場大量危重傷員急需救治時適用骨髓腔穿刺建立骨內(nèi)輸液通道,其在狹窄空間內(nèi)適用的關(guān)鍵在于[59-60]:(1)操作部位分布于全身,不受廢墟埋壓限制,實踐證明只要能接觸到幸存者,一般均有接觸操作部位的機會。(2)操作不受幸存者身體機能狀態(tài)的限制,骨內(nèi)靜脈通道在外周靜脈塌陷時依然保持一定程度的開放,利用骨內(nèi)靜脈血竇有很大通透性的特點,迅速全身給藥、補液等治療。(3)操作簡潔、快速,在使用骨髓腔注射槍的情況下,有報道對第一次使用的人員其成功率為74%,對于有經(jīng)驗的醫(yī)護人員成功率為95%,總成功率為84%,平均置入時間77 s。(4)骨髓腔內(nèi)注射與相應部位深靜脈注射輸液速度沒有統(tǒng)計學上的差異,更有報道胸骨骨內(nèi)輸液速度達到80 mL/min,加壓時達到每分鐘150 mL/min。對于急危重癥時搶救完全足夠。

3.胸部外傷的心肺復蘇——腹部提壓心肺復蘇法:隨著自然災害和人為災害的頻發(fā),創(chuàng)傷性心臟驟停發(fā)生率亦呈上升趨勢,而創(chuàng)傷引發(fā)的心臟驟停復蘇成功率極低,對于胸外傷合并胸肋骨骨折的患者,禁忌使用傳統(tǒng)胸外按壓方法進行心肺復蘇。針對于此種情況,王立祥等[61]研制出腹部提壓CPR裝置,能最大限度增加膈肌移動,主動提拉,加速膈肌的下移,確保有效的循環(huán)和呼吸。此方法尤其適用于存在胸廓畸形、胸部外傷、血氣胸、呼吸肌麻痹等心臟呼吸驟停者,但對有腹部外傷、膈肌破裂、腹腔臟器出血、腹主動脈瘤、腹腔巨大腫物等患者禁用[62]。

該方法尤其適用于地震后創(chuàng)傷,地震后幸存者被埋于廢墟之中,胸部外傷者占總創(chuàng)傷數(shù)的14%,對于此類患者,應用腹部提壓心肺復蘇法進行心肺復蘇搶救時,患者獲益最大,尤其是該方法不僅能獲得與胸外按壓相當?shù)难鲃恿W效果,還能產(chǎn)生遠勝于胸外按壓的通氣效果。

利用王立祥教授研發(fā)的腹部提壓器進行心肺復蘇,是院前急救的一大進步和亮點。2010年心肺復蘇指南將無間斷的持續(xù)胸外按壓提升到前所未有的嶄新高度。該指南建議旁觀者在電話的指導下僅進行持續(xù)胸外按壓對患者進行急救,在理論上利用胸廓的擠壓及彈性回縮進入人體的空氣支持組織氧供,是因為目前還沒有妥善解決呼吸與循環(huán)同時進行[63],互不干擾,貼近正常人體生理條件的更為成熟的方法。但事實上,腦細胞及其他重要臟器對于缺氧比缺血更不耐受,重要器官的功能維持主要在于細胞內(nèi)線粒體能得到足夠氧供,維持正常功能。王立祥教授提出腹部提壓心肺復蘇方法,提出了解決這個困難的創(chuàng)新性思路。一方面由于能獲得與胸外心臟按壓相當?shù)难鲃恿W效果,進而成為經(jīng)典胸外按壓在其禁忌癥方面有力的補充;另一方面,因其絕佳的通氣效能,聯(lián)合使用胸外心臟按壓和腹部提壓方法進行心肺復蘇。由于其在時間及空間上的一致性,更由于其更貼近腹式呼吸的生理狀態(tài),將會得到更高的復蘇成功率,減輕復蘇后遺癥,提高生命質(zhì)量[64]。最后,此方法最適于院前急救在于此為機械性裝置,操作簡便,且不需要供電的限制,適用于災害現(xiàn)場,普遍停水、停電、停氣的環(huán)境,適宜進一步推廣。

(五)救援器械的大眾化

近年來,多發(fā)的自然災害如地震、火災、洪水等威脅著人們的安全。雖然人們對各種災難的警覺和反應能力有所提高,但是在處理破壞性災難事件時還是準備不夠充分,很多人仍然死于不專業(yè)、不及時的救援活動。如何能使廣大群眾也就是現(xiàn)場第一目擊者,能夠在第一時間進行規(guī)范的自救與互救,是挽救生命最為關(guān)鍵的基礎(chǔ)。首先,在于急救知識的普及。其次,在于簡單的輔助操作器械的推廣。以下簡單介紹兩種CPR輔助操作器械,以期提高普通人在現(xiàn)場自救互救行動的效果,提高整體人群的急救水平。

1.感控式心肺復蘇背板:2010年國際心肺復蘇指南重新安排了CPR傳統(tǒng)的三個步驟,從原來的A-B-C改為C-A-B,突出強調(diào)持續(xù)性胸外按壓的重要性,強烈建議普通施救者,僅作胸外按壓的CPR。心肺復蘇的有效性與胸外按壓的規(guī)范度直接相關(guān)。隨著心肺復蘇術(shù)在廣大群眾中的普及,現(xiàn)場第一目擊人實施心肺復蘇術(shù)成為可能,但絕大多數(shù)的現(xiàn)場第一目擊人并非醫(yī)務(wù)人員,為保證胸外按壓的質(zhì)量,王立祥等人研發(fā)了感控式心肺復蘇背板,該背板遵循國際復蘇指南的標準設(shè)計,能感應胸外按壓的壓力,并配有100次/min頻率的蜂鳴器,可使胸外按壓按照指南規(guī)定的按壓力度和頻率進行,協(xié)助提高心肺復蘇的成功率。同時該心肺復蘇背板還可縱向延伸,延伸后類似脊柱板功效,可快速護送傷員轉(zhuǎn)移。

2.單向閥口對口人工呼吸器或呼吸面罩:口對口的人工呼吸雖然挽救了無數(shù)人的生命,但因其不衛(wèi)生,施救者在操作時有被感染的顧慮,未能像胸外按壓一樣廣泛普及。單向閥口對口人工呼吸器或呼吸面罩一定程度解決了這個問題。單向閥設(shè)計通過過濾網(wǎng)使施救者和傷者隔離,實現(xiàn)了間接式人工呼吸,避免了口對口的直接接觸,有效防止了交叉接觸感染和中毒的幾率,可以一次性使用。

回顧過去的 100 年,全球發(fā)生破壞性地震共有2 600 多次,其中震級>7 級的強烈地震就達1 200多次。而我國地處于環(huán)太平洋地震帶與歐亞地震帶之間,破壞性地震頻發(fā),是世界上地震災害最嚴重的國家之一。我國大量地震災害調(diào)查表明,在災害傷亡中有 50%～60%的人是震后得不到及時救助而死亡的[65]。

七、地震現(xiàn)場急救

(一) 自救與互救[66]

1.由現(xiàn)場干部、群眾、部隊等自動組織起來,根據(jù)傷者的呼叫和他人提供的情況,先把壓在廢墟下的傷者刨、挖出來。刨挖要快、準、穩(wěn),以免幸存者發(fā)生再受傷。先把傷者頭面露出,并清理口鼻內(nèi)異物,以利呼吸。對埋在瓦爍中的幸存者,先建立通風孔道,以防缺氧窒息。土埋窒息者被挖出后,應立即清除其口、鼻腔異物,檢查、判斷其意識、呼吸、循環(huán)體征等。從縫隙中緩慢將傷者救出時,保持脊柱的水平軸線和穩(wěn)定性。地震發(fā)生后,應積極參與救助工作,可將耳朵靠墻,聽聽是否有幸存者聲音。使傷者先暴露頭部,保持呼吸暢通,如有窒息,立即進行人工呼吸。

2.一旦被埋壓,要設(shè)法避開身體上方不結(jié)實的倒塌物,并設(shè)法用磚石、木棍等支撐殘垣斷壁,加固環(huán)境。地震是一瞬間發(fā)生的,任何人應先保護自己,再展開救助。先救易,后救難;先救近,后救遠。埋壓較深的人,呼喊會消耗過大的體力。用敲擊的方法,聲音就可以傳到外面,這是被壓埋人員示意自己位置的一種較好的方法。當被壓埋在廢墟下時,至關(guān)重要的是不能在精神上崩潰,生存需要的是勇氣和毅力。被壓埋時,還要謹防煙塵嗆悶窒息的危險,可用毛衣袖等捂住口鼻,盡快想辦法擺脫困境。當只能留在原地等待救援時,要聽到外面有人時再呼喊,盡量減少體力消耗,尋找一切可以充饑的食品,并利用一切辦法與外面救援人員進行聯(lián)系。地震只是一瞬間,并不是搶救他人的時刻,每一個人都應該當機立斷,先保護自己,震后再及時搶救別人。震后進行互救的原則是:先救近,后救遠;先救易,后救難;先救青壯年和醫(yī)務(wù)人員,以增加幫手。使用工具挖掘時要注意被埋壓者的安全,接近人體時最好用手挖。在保證救護者安全前提下,現(xiàn)場采取先搶后救的原則,即開展對震區(qū)現(xiàn)場人員的搜尋、脫險、救護醫(yī)療一體化的大救援觀念。

3.先挖后救,挖救結(jié)合:震后的自救與互救是災區(qū)群眾性的救助行動。它的成效在于能贏得搶救傷員的有利時機。在大體查明被埋人員情況后,應立即組織骨干力量建立搶救小組,就近分片展開救援行動,先挖后救、挖救結(jié)合,按搶挖、急救、運送進行合理分工,提高搶救工作效率。

(二) 對被救出垂危傷員進行急救[67]

1.先救命、后治傷：特別要注意清除口鼻中的泥土,保持呼吸道通暢。

2.對開放性創(chuàng)面給予包扎,骨折應予固定。

3.脊柱骨折在地震中十分常見,在現(xiàn)場又難以確診,因此,要嚴加注意,用硬質(zhì)擔架并將傷員固定在擔架上。

4.分類。在群眾性自救互救基礎(chǔ)上,對需要進行醫(yī)療救護的傷員,必須初步分類,分清輕重緩急。對嚴重威脅生命的重傷員,如窒息、骨折、大出血、昏迷等,先行搶救。在交通運輸條件許可的情況下,必須實施分級醫(yī)療救護,以減輕災區(qū)救護任務(wù)的壓力。

5.救出傷員后,及時檢查傷情,遇顱腦外傷、神志不清,面色蒼白,大出血等危重癥優(yōu)先救護外傷、出血給予包扎、止血,骨折固定．脊柱骨折要正確搬運。

6.地震時強烈的精神刺激可出現(xiàn)精神應激反應,常見的癥狀是疲勞、淡漠、失眠、遲鈍、易怒、焦慮、不安等,要及時加以處理。

7.恐懼心理可加重原有心臟病、高血壓的病情,嚴重時可引起猝死,對此類傷員應特別關(guān)注。

8.地震后,余震還會不斷發(fā)生,所處的環(huán)境還可能進一步惡化,要盡可能改善自己所處的環(huán)境,保存體力,敲擊求救,設(shè)法脫險,包扎傷口。(1)設(shè)法避開身體上方不結(jié)實的倒塌物、懸掛物或其他危險物。(2)搬開身邊可搬動的碎磚瓦等雜物,擴大活動空間。 (3)設(shè)法用磚石、木棍等支撐殘垣斷壁,以防余震時再被埋壓。(4)不要隨便動用室內(nèi)設(shè)施,包括電源、水源等,也不要使用明火。(5)不要亂叫,保持體力和節(jié)約氧氣,用敲擊聲求救。(6)聞到煤氣及有毒異味或灰塵太大時,要用濕衣物捂住口、鼻。(7)保護和節(jié)約使用飲用水和食物。

9.防止火災。地震常引起許多“次生災害”,火災是常見的一種。在大火中應盡快脫離火災現(xiàn)場,脫下燃燒的衣帽,或用濕衣服覆蓋身上,或臥地打滾,也可用水直接澆潑滅火。切忌用雙手撲打火苗,否則會引起雙手燒傷。燒傷部位用消毒紗布或清潔布料包扎后送醫(yī)院進一步處理。

(三)危重傷員的現(xiàn)場救護[68]

1.呼吸心跳停止者,在現(xiàn)場立即進行心肺復蘇。重傷者如呼吸、心跳停止,大出血,頭部,內(nèi)臟受傷應優(yōu)先搶救?？梢杂酶共刻釅盒姆螐吞K儀、自動心肺復蘇儀[69-70]等進行心肺復蘇。

2.止血、固定:砸傷和擠壓傷是地震中常見的傷害。開放性創(chuàng)傷、外出血應首先抬高患肢,同時呼救。對開放性骨折,不應作現(xiàn)場復位,以防止組織再度受傷,一般用清潔紗布覆蓋創(chuàng)面,作簡單固定后再進行運轉(zhuǎn)。不同部位骨折,按不同要求進行固定。并參照不同傷勢、傷情進行分類、分級,送醫(yī)院進一步處理。

3.妥善處理傷口:擠壓傷時,應設(shè)法盡快解除重壓,遇到大面積創(chuàng)傷者,要保持創(chuàng)面清潔,用干凈紗布包扎創(chuàng)面,懷疑有破傷風和產(chǎn)氣桿菌感染時,應立即與醫(yī)院聯(lián)系,及時診斷和治療。對大面積創(chuàng)傷和嚴重創(chuàng)傷者,可口服糖鹽水,預防休克發(fā)生。

4.擠壓綜合征的現(xiàn)場處理:人體如在地震時被擠壓,因四肢肌肉豐富部位長時間受壓,致使肌肉組織缺血性壞死、肢體腫脹及急性腎功能衰竭,傷者救出后,表現(xiàn)為少尿或無尿。對此類傷者的傷肢稍加固定限制活動,肢體嚴禁用加壓包扎、止血帶。(1)盡早大量補充液體。口服補液的前提是傷員意識清楚,同時應注意最好通過吸管讓傷員飲用,避免引起誤吸。(2)首選液體為等滲生理鹽水,速度為1 000～1 500 mL/h(10～15 mL·kg-1·h-1),補充1 000 mL 0.9%等滲鹽水后可改用5%葡萄糖注射液1 000 mL,同時加入50 g/L碳酸氫鈉約50～100 mL,維持尿pH值在6.5以上,防止肌紅蛋白和尿酸在腎小管內(nèi)沉積。(3)如果不能立即建立靜脈通道,可以讓其口服含碳酸氫鈉的液體,Ramin等研究發(fā)現(xiàn),對于因各種原因暫時無法進行靜脈補液的擠壓傷患者,在第一個12 h內(nèi)口服堿性溶液 (OAS,含葡萄糖120 mmol/L、碳酸氫鈉25 mmol/L、氯化物55 mmol/L及鈉 80 mmol/L,500～750 mL/h,可同樣達到堿化尿液并利尿的目的。(4)一般來講,常采用擠壓傷雞尾酒療法:細胞外液1 L+5%碳酸氫鈉84 mL+20%甘露醇50 mL組成,根據(jù)循環(huán)動態(tài)每小時給予1.5 L,力求尿量為200～300 mL/h、pH值>6.5。需要注意的是,要避免使用含鉀或含乳酸的液體(如乳酸林格氏液)。如已存在高鉀血癥,應給予速尿(血壓穩(wěn)定時)、葡萄糖酸鈣、胰島素比例葡萄糖及碳酸氫鈉等對癥處理。為避免出現(xiàn)肌肉內(nèi)鈣的蓄積而造成病程后期的高鈣血癥,只有存在低鈣血癥時才糾正低血鈣。

當肢體被擠壓>24 h時開始出現(xiàn)肌肉壞死。一旦移開重壓,壞死肌肉會釋放大量的肌紅素、蛋白、鉀等電解質(zhì)，迅速引起心、腎衰竭而致死。這就是很多被救人員在被擠壓時還能說話而救出幾分鐘后死亡的原因。 因此，在移開重物前就要為傷者口服0.9%等滲鹽水或滴注0.9%等滲鹽水,讓傷者進行有效代謝,把血液中這些東西排出后再移開重物。否則一旦移開重物,傷員死亡的概率很高。當擠壓時間過長,傷肢已經(jīng)完全壞死或當患者生命出現(xiàn)危機、其他救出手段無效且有足夠的準備情況下,截肢是急救人員最終確定的一種無奈的選擇。

5.休克傷員取平臥位,對伴有胸腹外傷者,要迅速護送轉(zhuǎn)至醫(yī)療單位。

6.對嚴重開放性、污染的傷面,要除去泥土穢物,用無菌敷料或其他干凈物覆蓋。

7.預防與治療創(chuàng)傷性凝血功能凝血功能障礙(acute traumatic coagulopathy,ATC)與創(chuàng)傷性凝血病(trauma-induced coagulopathy,TIC):在綜合治療的基礎(chǔ)上,豐諾安聯(lián)用維生素B6新療法在一定程度上可以達到預防與治療創(chuàng)傷性凝血功能凝血功能障礙與創(chuàng)傷性凝血病的效果[71-72]。豐諾安及維生素B6都是人體生命活動不可缺少的物質(zhì),二者合用有促進機體酶代謝、止血、利尿、解毒、保護大腦及神經(jīng)系統(tǒng)功能、改善肝功能、提高機體凝血功能及機體營養(yǎng)狀況的功效。維生素B6與豐諾安的巧妙搭配在人體新陳代謝中發(fā)揮著十分重要的作用。動物實驗證實新療法能顯著縮短纖維蛋白凝塊形成的時間,還可通過促進肝臟代謝,恢復凝血因子合成,明顯改善創(chuàng)傷大鼠模型的凝血功能[73]。實時熒光定量PCR法檢測發(fā)現(xiàn)，新療法能夠顯著提高肝臟凝血因子基因mRNA表達水平,促進凝血因子在肝臟中的合成,從分子水平探索了新療法改善凝血功能的作用機制[74-75]。見表1。

表1 維生素B6聯(lián)用20AA復方氨基酸(豐諾安)的新療法處方

注:在急診室以損傷嚴重程度評分(ISS)9～15分為輕度患者,16～25分為中度患者,≥26分為重度患者。入院后進行APACHE評分。Ivgtt為靜脈滴注,Bid為2次/d,Qd為1次/d

使用維生素B6的依據(jù):維生素B6每日最大用量為10 g，已批準為國家軍用標準GJB-FL5340(2009年12月16日審查通過),已經(jīng)正式公布實施。解放軍總后勤部衛(wèi)生部出版的“戰(zhàn)傷救治手冊”規(guī)定,首劑使用VitB61～5 g,可重復使用,1 d總量不超過10～15 g[76]。由解放軍第三〇六醫(yī)院研制、石家莊四藥生產(chǎn),每袋 250 mL中含有2.5 g維生素B6,已批準軍藥準字科2011001號,在臨床使用。美國市場上銷售的口服維生素B6比我國的劑量大50倍,每片為500 mg。

8.同時要預防破傷風和氣性壞疽,并且要盡早深埋尸體,注意飲食飲水衛(wèi)生,防止大災后的大疫。

八、現(xiàn)場急救注意事項[73]

(一)緊急有序撤離

由于地震災害具有瞬間的突發(fā)性,人們免受傷亡的程度往往取決于保持鎮(zhèn)靜的程度。因此,在緊急撤離建筑物時,千萬不要慌亂,既要爭分奪秒,也要從容鎮(zhèn)定。首先要關(guān)閉石油燃氣閥、切斷電源、鎖好房門,防止次生火災發(fā)生。從容、鎮(zhèn)定、有序地撤離,防止抱小孩“上下顛倒”,勿忘房門“拉推有別”,要扶老攜幼、互相照顧,防止高處跌落物體的襲擊。如在街道上遇到地震,應迅速遠離樓房,及時轉(zhuǎn)移到空曠安全的場地、不要躲避在高大建筑物、窄巷廣告牌、路燈、高壓線附近,要避開橋梁、陡崖、危巖滾石地帶,到橋下避震更是錯上加錯。

(二)掌握必要的逃生技巧

如在街道上遇到地震，應迅速遠離樓房，及時轉(zhuǎn)移到空曠安全的場地、不要躲避在高大建筑物、窄巷廣告牌、路燈、高壓線附近，要避開橋梁、陡崖、危巖滾石地帶，到橋下避震更是錯上加錯。需要特別注意的是,當躲在廚房、衛(wèi)生間時,盡量遠離爐具、煤氣管道及易破碎的碗碟。此外,不要鉆進柜子或箱子里,因為一旦鉆進去后便立刻喪失機動性,視野受阻、四肢被縛,不僅會錯過逃生機會,還不利于被救。躺臥的姿勢也不好,人體的平面面積加大,被擊中的概率要比站立大5倍,而且很難機動變位。

(三)有序指揮確保急救活動高效運作

地震災害現(xiàn)場救援工作中，對傷員的搶救工作分秒必爭，“黃金72小時”是地址災害發(fā)生后的黃金救援期。在此期間，災民存活率極高，每多挖一塊土，多掘一分地，都可能給傷者透氣和生存的機會。因此，參與施救者需保持冷靜，忙而不亂，需多環(huán)節(jié)、多部門協(xié)作時聽從統(tǒng)一、有效地指揮進行現(xiàn)場急救。

(四)分清輕重緩急，分別對傷員進行救護和轉(zhuǎn)送

時間就是生命，但并非一律的搶時間、搶速度就能取得最好的救援結(jié)果，應提倡“科學救援”明確救援任務(wù)的最終目的不僅僅是能挽救生命，更應最大程度地挽救具有社會化功能的人，最大程度降低病死率，減少傷殘程度。故而救援人員需對傷者進行檢傷分類，分清傷員病情的輕重緩急后再進行針對性的救護和轉(zhuǎn)送。

(五)脊柱骨折現(xiàn)場搬動和轉(zhuǎn)送時要格外注意

脊柱骨折傷員一定要用木板搬運,不能用帆布等軟擔架搬運,防止脊髓損傷加重。

(六)警惕次生災害

特別要警惕地震后可能發(fā)生的次生災害,如火災、電擊傷、凍傷、中毒、災后瘟疫等,要加以預防。保持鎮(zhèn)靜 在地震中,有人觀察到,不少無辜者并不是因房屋倒塌而被砸傷或擠壓傷致死,而是由于精神崩潰,失去生存的希望,亂喊、亂叫,在極度恐懼中“扼殺”了自己。這是因為亂喊亂叫會加速新陳代謝,增加氧的消耗,使體力下降,耐受力降低;同時,大喊大叫時必定會吸入大量煙塵,易造成窒息,增加不必要的傷亡。正確的處置態(tài)度是在任何惡劣的環(huán)境,始終要保持鎮(zhèn)靜,分析所處環(huán)境,尋找出路,等待救援。

九、結(jié)語

本專家共識的制定是基于目前對“地震現(xiàn)場救援與衛(wèi)生應急處置”的理解并參考與現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)及國內(nèi)外有關(guān)文獻完成的。而地震現(xiàn)場救援與衛(wèi)生應急處置及臨床治療也比較復雜,遵循專家共識能夠改善地震災害事故患者的救治效果。但需要注意的是,本專家共識不能完全覆蓋患者所有的臨床情況,在具體臨床實踐中需因病施治和因地(環(huán)境條件)施治,根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗進行診斷和治療。

審閱專家組成員名單(按姓氏漢語拼音為序):

白俊清 卞曉星 崔 彥 曹 佳 曹廣文 常李榮 陳 東 陳 力 陳建榮 陳 彥 陳浩波 楚 鷹 都定元 董謝平 付 研 付守芝 顧建文 關(guān)永東 何春來 何 梅 何 東 何忠杰 黃 毅 黃彤舸 黃琴梅 黃文杰 胡培陽 何清源 花海明 姜成華 菅向東 景懷琦 賈群林 蔣龍元 劉明華 劉 寧 劉保池 劉國棟 劉 斌 劉志禮 李奇林 李 靜 李 瑛 李國民 李小兵 林紹彬 林涌超 廖皓磊 路小光 梁華平 黎清成 米玉紅 秦國良 芮慶林 史 紅 申 捷 孫志輝 司少艷 譚杜勛 武巧元 衛(wèi)俊才 王立祥 王 彬 王 祉 武王福 利王醒 許 鐵 徐春生 徐燕杰 夏錫儀 肖烈輝 岳茂興 陰赪宏 尹志勇 楊曉峰 楊曉蘭 姚元章 岳 健 燕重遠 周培根 周飛虎 張海濤 張 謙 張成崗 張文武 張 紅 張 泓 張超先 張勁松 張福林 張思森 張在其 趙朝陽 趙 楓 趙自更 趙容順 周飛虎 周 寧 鄒小明 鄭道新 朱曉瓞

執(zhí)筆人:岳茂興(100101 北京,解放軍第三○六醫(yī)院特種醫(yī)學中心;213002 常州,江蘇大學附屬武進醫(yī)院急診醫(yī)學科);王立祥(100039 北京,武警總醫(yī)院急診科);王東明(北京,中國地震災害防御中心);汪茜(100039 北京,武警總醫(yī)院急診科);馬立芝(100039 北京,武警總醫(yī)院急診科);都定元(400014 重慶市急救醫(yī)療中心、重慶市急救醫(yī)學研究所)

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國家科技部重大支撐項目(2014BAL05B06);中國工程院重大咨詢項目(200205);國家基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(“973”計劃)(2005CB522602);全軍醫(yī)學科學技術(shù)研究“十·五”重大計劃指令性項目(010L15);江蘇省衛(wèi)生廳課題項目(Z201013);常州市基礎(chǔ)應用研究項目(CS20121003);常州市基礎(chǔ)應用研究項目(CJ20140001號);常州市2015年度社會發(fā)展科技支撐項目(CE20155003號);常州市2017年度社會發(fā)展科技支撐項目(CE20173061號)

岳茂興,Email:yuemx888@163.com

2017-07-01)

(本文編輯:楚鷹)

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