肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成相關(guān)影響因素

楊強 沈世強 葉子 邢志祥 陳對對

·論 著·(腹部血管外科和上消化道出血專題)

肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成相關(guān)影響因素

楊強 沈世強 葉子 邢志祥 陳對對

目的分析肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈血栓(portal vein thrombosis, PVT)形成相關(guān)危險因素，提高圍手術(shù)期的預防水平。方法回顧性分析武漢大學人民醫(yī)院2015年1月至2017年3月因肝硬化門靜脈高壓行脾切除術(shù)病人70例，其中術(shù)后形成PVT組18例，術(shù)后未形成PVT組52例，對其圍手術(shù)期相關(guān)資料進行比較。結(jié)果70例病人中18例出現(xiàn)PVT，發(fā)生率為25.7%(18/70)。PVT組與非PVT組圍手術(shù)期一般資料中，PVT組手術(shù)時間為(190.1±37.7) min，明顯長于非PVT組的(168.7±32.6) min(P=0.024)；PVT組脾靜脈直徑為(10.4±2.7) mm，明顯寬于非PVT組的(9.2±1.9) mm(P=0.043)；PVT組門靜脈直徑為(15.1±1.8) mm，明顯寬于非PVT組的(13.4±2.1) mm(P=0.024)；PVT組術(shù)后3 d的D-二聚體值為(2.47±1.32) mg/L，明顯高于非PVT組的(1.83±1.10) mg/L(P=0.047)。結(jié)論肝硬化脾切除術(shù)后PVT形成與手術(shù)時間、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、術(shù)后3 d的D-二聚體值等因素有關(guān)，可以通過這些指標觀察來預測術(shù)后PVT的形成。

肝硬化； 脾切除； 門靜脈血栓； 危險因素

門靜脈高壓作為肝硬化失代償期的主要癥狀之一，常伴有上消化道出血、脾功能亢進、腹腔積液等并發(fā)癥。目前，脾切除術(shù)被廣泛應用于肝硬化門靜脈高壓導致食管胃底出血伴脾功能亢進的病人，是治療門靜脈高壓的有效手段之一[1]。但是，脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成并不罕見，且常常危及病人生命。本文回顧性分析近年我院肝硬化門靜脈高壓行脾切除術(shù)的病人，探討其門靜脈血栓形成的相關(guān)影響因素，為臨床術(shù)后門靜脈血栓的預防提供一定的參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院2015年1月至2017年3月因肝硬化門靜脈高壓行脾切除術(shù)病人87例，按照納入標準：術(shù)前診斷為肝硬化；既往有食管胃底曲張靜脈出血史；術(shù)前經(jīng)胃鏡證實食管胃底靜脈重度曲張；伴有脾功能亢進；肝功能Child-Pugh評分A級或B級；術(shù)前無門靜脈血栓形成；成功行脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)；形成門靜脈血栓時間在術(shù)后3個月內(nèi)。排除標準：合并肝癌或其他惡性腫瘤；術(shù)前短期內(nèi)接受過抗血小板、抗凝藥物治療；合并嚴重的內(nèi)科疾病；術(shù)前國際標準化比值(INR)>2.0。共選取病人70例。

70例病人中，所有病人均通過CT、MRI、B超等影像學方法確認是否有門靜脈血栓形成，按照其術(shù)后是否出現(xiàn)門靜脈血栓分為門靜脈血栓組和非門靜脈血栓組，其中門靜脈血栓組18例，非門靜脈血栓組52例。

收集圍手術(shù)期資料包括：性別、年齡、肝硬化原因、Child-Pugh分級、手術(shù)方式(開腹/腹腔鏡)、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、脾臟直徑、脾臟厚度、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、術(shù)前及術(shù)后3 d的(INR)值、術(shù)前及術(shù)后3 d的凝血酶原時間(PT)值、術(shù)前及術(shù)后3 d的D-二聚體值、術(shù)前及術(shù)后3 d的血小液(PLT)值、術(shù)后PLT峰值、術(shù)后住院時間。

二、治療方法

所有70例病人均行開腹或腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，手術(shù)當天及術(shù)后1 d常規(guī)使用止血藥物(白眉蛇毒血凝酶2kU 靜脈滴注)。術(shù)后病人如無明顯活動性出血，術(shù)后3 d起當病人PLT超過正常值(>300×109/L)或間隔2 d上升幅度過大(>100×109/L)時，開始每日皮下注射低分子肝素12 500 U及口服拜阿司匹林100 mg至出院，病人血小板升至最高值后開始下降為出院標準之一。出院后每日口服拜阿司匹林100 mg至血小板降至正常范圍。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

70例病人中，18例病人術(shù)后出現(xiàn)了門靜脈血栓，發(fā)生率為25.7%(18/70)。表1顯示了門靜脈血栓組與非門靜脈血栓組圍手術(shù)期一般資料對比情況，肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈血栓的形成與性別、年齡、肝硬化原因、Child-Pugh評分、手術(shù)方式(開腹/腹腔鏡)、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、脾臟直徑、脾臟厚度、門靜脈血流速度、術(shù)前及術(shù)后3 d的INR值、術(shù)前及術(shù)后3 d的PT值、術(shù)前D-二聚體值、術(shù)前及術(shù)后3 d的PLT值、術(shù)后PLT峰值、術(shù)后住院時間等因素無關(guān)(P>0.05)，而與手術(shù)時間、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、術(shù)后3d的D-二聚體值等因素有關(guān)(P<0.05)。

表1 PVT組與非PVT組病人圍手術(shù)期一般資料對比

注：PVT.門靜脈血栓；INR.國際標準化比率；PT.凝血酶原時間；PLT.血小板.a乙肝/丙肝/血吸蟲病/酒精/自身免疫性肝病/其他

討 論

門靜脈血栓作為肝硬化脾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，常見于門靜脈主干、脾靜脈、腸系膜上靜脈等。門靜脈血栓早期病情多隱匿，可有發(fā)熱、腹脹腹痛、惡心嘔吐等非特異表現(xiàn)，也有部分病人可無明顯癥狀，因此其早期不易發(fā)現(xiàn)。一般脾切除術(shù)后門靜脈血栓病人大多無特殊癥狀，但隨著病變范圍的發(fā)展，其臨床癥狀可能逐漸加重，甚至危及病人的生命。嚴重的脾靜脈血栓可進展成為門靜脈血栓，而這又反過來增加了腸系膜上靜脈血栓形成的風險[2]。一般認為肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率為15%～30%[3-4]，本研究中肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率為25.7%，符合平均發(fā)生率。

由于肝硬化導致門靜脈壓力增高，血液回流受阻，門靜脈直徑逐漸增寬，這使得門靜脈血流速度減慢，當門靜脈流速小于15 cm/s時門靜脈血栓發(fā)生率明顯增高[5]。門靜脈平均直徑為6～10 mm，一般認為門靜脈直徑大于13 mm時即存在門靜脈高壓，對于肝硬化失代償期的病人，通常門靜脈直徑越大，認為肝硬化門靜脈高壓情況越嚴重。臨床研究表明，門靜脈高壓病人脾切除術(shù)后，門靜脈血流量可減少20%～35%[6]。當門靜脈血流量短期內(nèi)大量減少時，門靜脈壓力迅速降低，使得門靜脈局部容易形成渦流，有利于血栓的形成。同時，在脾切除術(shù)中，一方面由于對脾血管結(jié)扎后脾靜脈遠端會形成盲端，致使脾靜脈內(nèi)血流緩慢，易形成脾靜脈血栓。另一方面，在對脾蒂牽拉及縫扎時會導致血管內(nèi)膜有一定的損傷，受損的血管內(nèi)壁可激活凝血系統(tǒng)。當脾靜脈直徑過大時，脾靜脈內(nèi)血流更容易淤積，縫扎受損的血管內(nèi)壁創(chuàng)面更大。這共同使得脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的風險更高。

本研究中，開腹手術(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓者11例(11/42)，腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓者7例(7/28)，不同手術(shù)方式的脾切除術(shù)術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但手術(shù)時間會影響術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生率。有研究認為[7-8]，腹腔鏡脾切除術(shù)術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率要大于開腹脾切除術(shù)，因為腹腔鏡脾切除術(shù)中CO2氣腹會影響門靜脈血流，CO2氣腹壓力越高，門靜脈血流速度越慢，同時，不同腹腔鏡器械對于脾蒂及脾周血管的分離增加了血管壁受損的風險。但目前對于腹腔鏡脾切除術(shù)是否增加了術(shù)后門靜脈血栓形成的風險尚無統(tǒng)一定論，其相關(guān)機制也待進一步研究。

肝硬化門靜脈高壓使脾功能亢進時，大量血小板破壞增加，血小板在脾內(nèi)滯留，同時脾臟還產(chǎn)生抑制血小板生成的循環(huán)因子[9]，這些因素共同導致了肝硬化脾功能亢進病人術(shù)前血小板偏低。一般認為，肝硬化病人行脾切除后，病人血小板常在術(shù)后5～20 d出現(xiàn)高峰，之后逐漸下降至正常。當血小板過高時，血液呈高凝狀態(tài)，增加了血栓形成風險。但有研究認為[10-12]，相對于血小板增高，血小板活性與功能異常及相關(guān)凝血因子變化對于血栓形成的影響更大，單純的血小板升高并不會顯著地影響血栓發(fā)生率。有研究表明術(shù)后病人D-二聚體的改變比血小板值的改變能更準確地預測血栓的形成[13]。本研究結(jié)果中，血小板峰值對于肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成影響較小。

目前為止，尚未有關(guān)于預防肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的抗凝藥物使用標準，臨床上用來預防門靜脈血栓形成的抗凝藥物或抗血小板聚集藥物主要有低分子肝素、華法林、低分子右旋糖酐、拜阿司匹林等。Vecchio等[18]建議所有行脾切除的病人術(shù)后都應預防性應用低分子肝素。有研究認為[19-20]，早期低劑量使用低分子肝素可以顯著且安全地降低脾切除術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生率。根據(jù)筆者經(jīng)驗來看，肝硬化脾切除術(shù)后3 d開始常規(guī)使用抗凝或抗血小板藥物并不會增加術(shù)后出血的風險，但對于脾切除術(shù)后門靜脈血栓的形成有明顯的預防作用，同時，抗血小板藥物應使用至病人血小板將至正常水平。雖然有很多文獻均報道過這些藥物在肝硬化脾切除術(shù)后對于門靜脈血栓的積極預防作用，但臨床上對于這類藥物在預防術(shù)后門靜脈血栓形成的使用時間、種類及計量上仍為經(jīng)驗性選擇，尚需進一步的多中心、大樣本的隨機對照試驗證實。

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Influencingfactorsofportalveinthrombosisaftersplenectomyinpatientswithcirrhosis

YangQiang,ShenShiqiang,YeZi,XingZhixiang,ChenDuidui.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

ShenShiqiang,Email:swsw2218@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the influencing factors of portal vein thrombosis (PVT) after splenectomy in patients with cirrhosis and improve the levelof perioperative prevention.MethodsA retrospective study was performed on 70 cases of liver cirrhosis and portal hypertension undergoing splenectomyfrom January 2015 to March 2017 in our hospital. There were 18 cases ofPVT, and 52 cases of non-PVT.The perioperative data of PVT group and non-PVT group were compared.ResultsEighteen cases developedPVT after splenectomy with the incidence of 25.7%(18/70).The operative time in the PVT group was(190.1±37.7)min, which was significantly longerthan in non-PVT group [(168.7±32.6) min，P=0.024].Splenic vein diameter in the PVT group was(10.4±2.7) mm, which was significantly wider than in non-PVT group [(9.2±1.9) mm,P=0.043].Portal vein diameter in the PVT group was (15.1±1.8) mm, which was significantly widerthan in non-PVT group [(13.4±2.1) mm,P=0.024].D-dimer level on the postoperative day 3 in the PVT group was(2.47±1.32) mg/L,which was significantly higher than in the non-PVT group [(1.83±1.10) mg/L,P=0.047].ConclusionsThe incidence of PVT after splenectomy in patients with cirrhosis may be associated with the diameter of splenic vein,diameter of portal vein,operative time and D-dimer level on the postoperative day 3.PVT after splenectomy can be predicted by these indicators.

Liver cirrhosis; Splenectomy; Portal vein thrombosis; Influencing factors

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.010

430060 武漢，武漢大學人民醫(yī)院肝膽外科

沈世強，Email：swsw2218@hotmail.com

2017-08-03)