血清英夫利西單抗谷濃度、抗英夫利西單抗抗體水平監(jiān)測在英夫利西單抗維持治療克羅恩病患者中的臨床應用*

張啟維 孫 穎 王天蓉 沈 駿 冉志華 鄭 青

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所上海市炎癥性腸病研究中心(200001)

血清英夫利西單抗谷濃度、抗英夫利西單抗抗體水平監(jiān)測在英夫利西單抗維持治療克羅恩病患者中的臨床應用*

張啟維 孫 穎 王天蓉 沈 駿 冉志華 鄭 青#

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科上海市消化疾病研究所上海市炎癥性腸病研究中心(200001)

隨著英夫利西單抗(IFX)廣泛用于克羅恩病(CD)的治療，部分患者對IFX治療失應答，具體機制尚未明確，可能與抗英夫利西單抗抗體(ATI)的形成密切相關(guān)。目前國內(nèi)尚無ATI陽性率的相關(guān)報道。目的評估血清英夫利西單抗谷濃度(IFX-TLs)、ATI水平監(jiān)測在IFX維持治療CD患者中的臨床作用。方法連續(xù)納入2016年1月—2017年3月上海仁濟醫(yī)院接受IFX治療的CD患者76例。檢測血清IFX-TLs和ATI水平。根據(jù)CDAI評分將患者分為活動期組和緩解期組，比較血清IFX-TLs、ATI、C反應蛋白(CRP)和紅細胞沉降率(ESR)水平。結(jié)果76例CD患者中，2例(2.6%)ATI陽性，45例(59.2%)患者處于緩解期，31例(40.8%)為活動期。緩解期組IFX-TLs [2.84(1.30，4.96) μg/mL對4.08(1.29，6.72) μg/mL]、ATI [8.00(5.27，14.89) ng/mL對7.00(4.40，25.00) ng/mL]與活動期組相比無明顯差異(P=0.484，P=0.454)，而活動期組CRP、ESR水平均顯著高于緩解期組(P=0.038，P=0.009)。Logistic回歸分析顯示CD活動性與CRP相關(guān)(OR=6.082，95% CI：1.348～27.436，P=0.019)，與IFX-TLs、ATI和ESR均無關(guān)(P>0.05)。結(jié)論CD活動性可能與CRP相關(guān)，而與IFX-TLs、ATI和ESR均無關(guān)。

Crohn?。?英夫利西單抗； 谷濃度； 抗體； C反應蛋白質(zhì)； 血沉； 治療

克羅恩病(Crohn’s disease, CD)是一種主要影響胃腸道的慢性炎癥性疾病，病變范圍可累及從口腔到肛門的整個消化道，胃腸道外器官如關(guān)節(jié)、皮膚、眼、肝膽胰腺等亦可受累[1]。根據(jù)現(xiàn)有的流行病學數(shù)據(jù)，我國CD的年發(fā)病率為(0.07～1.22)/10萬[2]。CD好發(fā)于青壯年，常見臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸梗阻，其遷延不愈、反復發(fā)作、并發(fā)癥多、致殘率高，嚴重影響患者生活質(zhì)量。CD的傳統(tǒng)治療藥物包括氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，但仍有部分患者不能控制疾病進展。生物制劑腫瘤壞死因子-α(TNF-α)單克隆抗體的應用極大改變了CD的治療策略，對CD的誘導緩解和維持治療均有顯著作用[3]，并可能改變CD的自然病程。英夫利西單抗(infliximab, IFX)是第一個被批準且使用范圍最廣的治療CD的生物制劑，但隨著IFX的廣泛使用，部分患者對IFX治療發(fā)生失應答，其具體機制目前尚不明確，但大量證據(jù)表明抗英夫利西單抗抗體(antibodies to infliximab, ATI)的形成以及IFX藥代動力學變化與之密切相關(guān)[4]。目前國內(nèi)尚無ATI陽性率的相關(guān)報道。本研究通過檢測血清ATI水平以及血清英夫利西單抗谷濃度(IFX trough levels, IFX-TLs)，并分析不同疾病活動性CD患者的血清IFX-TLs、ATI、C反應蛋白(CRP)和紅細胞沉降率(ESR)，旨在探討IFX-TLs、ATI在維持CD緩解中的作用。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)納入2016年1月—2017年3月在上海仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科接受IFX(商品名為類克，西安楊森制藥有限公司產(chǎn)品)治療的CD患者76例。納入標準：①根據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療共識意見(2012，廣州)》明確診斷為CD[5]。②已完成IFX誘導治療，即分別于治療第0、2、6周靜脈滴注IFX(5 mg/kg)。③臨床資料完整。排除標準：①診斷為潰瘍性結(jié)腸炎或其他類型炎癥性腸病。②使用IFX以外的生物制劑。③IFX注射治療次數(shù)少于3次。④IFX治療期間罹患明顯感染(包括肺結(jié)核活動期、病毒性肝炎活動期、巨細胞病毒感染活動期或其他潛在感染)、器質(zhì)性心臟損害、糖尿病、ALT升高等。⑤患者臨床和隨訪資料不完全者。

結(jié)合臨床病例資料和回訪結(jié)果，采用簡化CDAI評分[6]對患者采樣時的疾病活動性進行評估。CDAI≤4分者歸入疾病緩解期組；反之，則歸入疾病活動期組。

二、研究方法

1. IFX治療方案：在第0、2、6周予CD患者IFX 5 mg/kg靜脈滴注作為誘導緩解，隨后每隔8周給予相同劑量IFX作為長期維持治療[5]。所有患者在每次IFX使用前5～10 min給予異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射預防過敏反應。

2. 血清IFX-TLs、ATI、CRP和ESR水平的檢測：患者在IFX給藥前數(shù)小時抽取肘靜脈血，采用ELISA法(蘇州和銳醫(yī)藥科技有限公司)檢測IFX-TLs和ATI水平，動態(tài)定時散射比濁法檢測CRP水平，魏氏法檢測ESR水平。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、患者一般情況

本研究最終共納入76例CD患者，其中男58例，女18例；確診CD和首次輸注IFX的平均年齡分別為(25.8±8.2)歲和(27.6±9.1)歲；采樣時已使用IFX總次數(shù)的中位數(shù)為3(3,6)次；中位IFX-TLs為3.20(1.30,5.52)μg/mL。根據(jù)簡化CDAI評分，45例(59.2%)患者處于疾病緩解期，31例(40.8%)為疾病活動期；4例患者使用IFX期間發(fā)生不良反應，其中2例流感樣癥狀、1例低血糖反應、1例竇性心動過速；其他基本特征資料如病變累及部位、疾病行為、既往腹部手術(shù)史、吸煙史等見表1。

表1 76例CD患者的基本情況n(%)

二、ATI情況

76例CD患者的中位ATI水平為7.80(4.55,17.23) ng/mL，2例ATI陽性，陽性率為2.6%。

三、CD活動期組和緩解期組臨床特征的比較

活動期組的性別構(gòu)成、年齡、吸煙史、腹部手術(shù)史、是否合并肛瘺以及是否合用免疫抑制劑與緩解期組相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。活動期組CRP、ESR顯著高于緩解期組，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.038，P=0.009)。而兩組IFX-TLs、ATI相比無明顯差異(P=0.484，P=0.454)(表2)。

表2 CD活動期組和緩解期組的臨床特征比較

四、相關(guān)性分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示CD活動性與CRP相關(guān)(OR=6.082，95% CI： 1.348～27.436，P=0.019)，與IFX-TLs、ATI和ESR無相關(guān)性(表3)。

表3 CD活動性多因素Logistic回歸分析

討 論

TNF-α單克隆抗體的應用極大地改變了CD的治療策略，不僅在誘導緩解和維持治療中具有顯著效果[3]，而且還有助于誘導CD患者黏膜長期愈合和深度緩解，并可能改變CD的自然病史、降低并發(fā)癥風險[7]。有研究[8]顯示IFX療效與其濃度存在明顯相關(guān)性。因此，在IFX維持治療期間，有必要選擇性檢測IFX濃度，從而進一步優(yōu)化CD的治療方案。Ungar等[9]的研究指出，將血清IFX濃度維持在6～10 μg/mL，可使80%～90%的患者達到黏膜愈合。Yarur等[10]對117例合并瘺管的CD患者的研究發(fā)現(xiàn)，瘺管愈合組IFX水平明顯高于瘺管未愈合組(15.8 μg/mL對 4.4 μg/mL，P<0.000 1)。國內(nèi)目前關(guān)于血清IFX-TLs的有效范圍尚未達成共識。本研究76例CD患者的中位IFX-TLs為3.20(1.30，5.52) μg/mL，緩解期組和活動期CD患者的IFX-TLs分別為2.84(1.30，4.96) μg/mL和 4.08(1.29，6.72) μg/mL，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.484)。對長期處于疾病緩解期的CD患者，何時可安全、有效地停用IFX目前尚未形成定論，Ben-Horin等[11]發(fā)現(xiàn)在抗TNF-α治療停止后，緩解期患者血清中低于檢測下限IFX或阿達木單抗的藥物濃度可預測12個月內(nèi)無復發(fā)風險(83%和14%，OR=30，95% CI: 5.8～153，P<0.001)。由此可見，處于長期緩解期的CD患者，當其抗TNF-α藥物的血清濃度低于檢測下限時，患者可能不再依賴于抗TNF-α藥物以保持疾病的緩解狀態(tài)[12]。

IFX屬于人鼠嵌合型單克隆抗體，具有較強的免疫原性，可使機體產(chǎn)生ATI，ATI的出現(xiàn)與IFX治療失應答有關(guān)(可能通過降低血清IFX濃度進而影響療效)[13]。Schnitzler等[14]發(fā)現(xiàn)，在使用IFX治療的CD患者中，原發(fā)性無應答比例為10%～30%，而繼發(fā)性失應答的比例高達50%。IFX失應答與CD復發(fā)、住院率增加、治療期間外科手術(shù)干預率上升，以及患者生活質(zhì)量下降等因素密切相關(guān)。IFX的二室藥代動力學模型顯示，與ATI陰性患者相比，ATI陽性患者的藥物清除率增加2.7倍[4]。本研究2例患者ATI陽性，陽性率為2.6%，中位ATI水平為7.80(4.55，17.23) ng/mL。國外相關(guān)研究[15-18]指出，在單一生物制劑以及聯(lián)合免疫抑制劑治療的情況下，規(guī)律輸注IFX治療的患者ATI陽性率分別為12.5%～43%和0.9%～14%。由于ATI的測量方法、抽樣時間和研究人群的差異均會不同程度地影響ATI陽性率，因此各研究結(jié)果難以進行比較。目前對于ATI檢測結(jié)果陽性的相關(guān)解釋還存在爭論，持續(xù)ATI陽性與IFX失應答以及對IFX應答效果降低有關(guān)，但一過性ATI陽性則與其無明顯關(guān)系，此外，ATI假陽性必須引起高度重視[19-20]。有鑒于此，重復檢測ATI以及前后對比檢測在IFX維持治療中更具有意義。Vande Casteele等[13]發(fā)現(xiàn)，ATI濃度與CD活動性之間存在明顯相關(guān)性，ROC曲線分析顯示鑒別CD活動性的最佳ATI濃度為≥3.15 U/mL(OR=2.22， 95% CI: 1.56～3.15)。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示CD活動性與IFX-TLs、ATI均無相關(guān)性。

血清CRP是機體受到炎性刺激時由肝臟合成的急性時相蛋白，是評估CD疾病活動性和嚴重程度的一項重要指標[21]。Yang等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，活動期CD患者CRP水平較緩解期升高，尤其是在中-重度活動期、回結(jié)腸型和結(jié)腸型CD患者中。CRP持續(xù)高表達(>45 mg/L)可預示CD患者的預后較差，手術(shù)風險增高，存在更為嚴重的臨床疾病進展可能[23]。本研究中，活動期組CRP水平顯著高于緩解期組(P=0.038)，且回歸分析結(jié)果顯示CD活動性與CRP相關(guān)(P=0.019)。

機體存在炎癥反應時ESR會加快，Sajjadi等[24]發(fā)現(xiàn)，活動期CD患者ESR水平較緩解期明顯增高。貧血、紅細胞增多癥等影響紅細胞比容的疾病會導致ESR不同程度地升高，但生理狀態(tài)下ESR也會出現(xiàn)波動，導致其評估CD疾病活動性的準確性和特異性降低[25]。本研究中，CD活動期組ESR水平顯著高于緩解期組(P=0.009)，但Logistic回歸分析結(jié)果顯示CD活動性與ESR無關(guān)。

由于CD的診斷、治療和預后成本可造成巨大的經(jīng)濟壓力和社會負擔，因此優(yōu)化診治方案從而使用藥更為安全、有效、經(jīng)濟、合理在CD的診治過程中顯得日益重要。Steenholdt等[26]對69例IFX繼發(fā)性失應答的CD患者的研究發(fā)現(xiàn)，以血清IFX-TLs、ATI水平為基礎(chǔ)的個體化用藥方法的臨床療效與經(jīng)驗性增加IFX劑量相似，但治療費用明顯降低(減少34%)。

綜上所述，在IFX維持治療的CD患者中監(jiān)測IFX-TLs、ATI可臨床轉(zhuǎn)歸并降低治療成本，特別是對于繼發(fā)性失應答的患者，但關(guān)于IFX-TLs、ATI水平檢測結(jié)果的解讀目前還存在很大的爭議[27]。可能是由于檢測方法、采樣時間、種屬差異等原因，本研究ATI陽性率(2.6%)與國外相關(guān)報道之間的差異較大。本研究證實了CRP水平與CD活動性存在明顯相關(guān)性，但可能是由于研究方案設(shè)計、樣本量較少以及其他原因，未能證實IFX-TLs和ATI與CD活動性的關(guān)系。由于受到相關(guān)研究條件的限制，未能分析活動期患者中原發(fā)性失應答、繼發(fā)性失應答的比例，以及有無繼發(fā)機會感染從而影響療效；且本研究是回顧性研究，樣本量較少，研究結(jié)果有待進一步證實；因此，未來需行進一步前瞻性、多中心、大樣本對照研究，有助于完善國內(nèi)關(guān)于IFX使用的指導方針，并揭示ATI形成機制及其臨床意義。

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ClinicalApplicationsofMonitoringSerumInfliximabTroughLevelsandAntibodiestoInfliximabinCrohn’sDiseasePatientsTreatedWithInfliximab

ZHANGQiwei,SUNYing,WANGTianrong,SHENJun,RANZhihua,ZHENGQing.

DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity;ShanghaiInstituteofDigestiveDisease;ShanghaiInflammatoryBowelDiseaseResearchCenter,Shanghai(200001)

ZHENG Qing, Email: qingzheng101@163.com

Background: With the extensive use of infliximab (IFX) in treatment of patients with Crohn’s disease (CD), some of the patients had losing of response to IFX treatment. The specific mechanism is not clear yet, and may be related to the formation of antibodies to infliximab (ATI). However, there is no report on the positivity rate of ATI in China so far.AimsTo investigate the clinical effects of serum IFX trough levels (IFX-TLs) and ATI in CD patients treated with IFX.MethodsA total of 76 CD patients receiving IFX treatment from Jan. 2016 to Mar. 2017 at Shanghai Renji Hospital were enrolled. Serum IFX-TLs and ATI were detected. CD patients were divided into active stage group and remission group according to CDAI score, and serum IFX-TLs, ATI, C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) levels were analyzed.ResultsOf the 76 patients with CD, positive ATI was found in 2 patients (2.6%). Forty-five (59.2%) patients were in remission, while 31 (40.8%) in active stage. No significant differences in IFX-TLs [2.84 (1.30, 4.96) μg/mLvs. 4.08 (1.29, 6.72) μg/mL,P=0.484], ATI [8.00 (5.27, 14.89) ng/mLvs. 7.00 (4.40, 25.00) ng/mL,P=0.454] were found between active CD and remission CD. Serum CRP, ESR levels were significantly increased in active CD than in remission CD (P=0.038,P=0.009). Logistic regression analysis showed that activity of CD was related to CRP (OR=6.082, 95% CI: 1.348-27.436,P=0.019), but not related to IFX-TLs, ATI and ESR (P>0.05).ConclusionsThe activity of CD may be correlated with CRP, but not with IFX-TLs, ATI and ESR.

Crohn Disease; Infliximab; Trough Levels; Antibodies; C-Reactive Protein；Blood Sedimentation； Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.12.004

*本課題由國家自然科學基金(81770545、81470820)資助

#本文通信作者，Email: qingzheng101@163.com

(2017-07-27收稿；2017-08-29修回)