桃紅四物湯治療急性交叉韌帶斷裂膝關(guān)節(jié)腫痛35例

★ 施文佳 陳紹軍 徐昭樂 萬春香（.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長(zhǎng)沙 40007；.常德市第一中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)科 湖南 常德 45000）

近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長(zhǎng)，民眾戶外活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)量的增多，急性交叉韌帶斷裂等運(yùn)動(dòng)性疾病的發(fā)生率也隨之上升［1］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的逐漸成熟，關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建技術(shù)的進(jìn)步可以使交叉韌帶得以完全重建［2］。然而隨著人們生活節(jié)奏的加快，越來越多的人迫切追求高質(zhì)量快節(jié)奏的醫(yī)療，如何縮短患者的手術(shù)等待時(shí)間，越來越被患者和醫(yī)護(hù)人員所看重。因車禍或急性運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的交叉韌帶斷裂的住院患者，通常膝關(guān)節(jié)腫痛及功能受限嚴(yán)重，對(duì)于有強(qiáng)烈手術(shù)治療意愿的患者，如何加快患膝腫痛的消退，更快恢復(fù)患者傷前的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，縮短患者手術(shù)等待時(shí)間，亦是一個(gè)挑戰(zhàn)。桃紅四物湯是活血化瘀法治療骨折的基本方，歷代中醫(yī)傷科專著所載治傷名方，多由此方隨證加減化裁而來，是中醫(yī)傷科活血化瘀法治療骨折的祖方，我們用此方治療因膝關(guān)節(jié)急性交叉韌帶斷裂所致腫痛及瘀斑的患者，可有效減輕傷后膝關(guān)節(jié)腫脹，及患者的疼痛感覺，并改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及其功能，縮短患者術(shù)前手術(shù)等待時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月—2017年6月我院收治的交叉韌帶斷裂患者，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的包括男36例，女34例，年齡17～50歲、平均（28.5±12.8）歲；受傷時(shí)間在24h內(nèi)，70例患者都有明確的外傷史，其中車禍傷20例，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷49例，毆打傷1例；70例患者中前交叉韌帶斷裂者40例，后交叉韌帶斷裂者29例，合并雙交叉韌帶斷裂者1例，所有患者中合并半月板損傷患者50例，軟骨損傷14例。左側(cè)膝關(guān)節(jié)33例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)37例，無雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)受累者。所有患者按照隨機(jī)表分類為觀察組與對(duì)照組，每組35例。觀察組包括男24例，女11例，平均年齡（28.1±12.6）歲，左膝16右膝19例。對(duì)照組包括男23例，女12例，平均年齡（28.7±12.9）歲；左膝15右膝20例。兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡患肢等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡在50周歲以內(nèi)，受傷24h以內(nèi)入院的患者；MRI示：存在交叉韌帶斷裂者；住院治療并愿意接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療者，治療上愿意積極配合，且臨床觀察能順利完成者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)交叉韌帶損傷合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷側(cè)副韌帶需重建者；合并嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷患者；合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者；合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器疾病或造血系統(tǒng)疾病患者；妊娠期婦女。

1.4 研究方法對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的入院患者，按照隨機(jī)表生成的方式分組，觀察組患者入院當(dāng)天即給予桃紅四物湯口服。藥物組成：桃仁12g，紅花9g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，川芎15g，生地12g。日一劑，煎兩次取汁400mL，統(tǒng)一由我院藥劑科煎制并發(fā)藥，早晚溫服。對(duì)照給予20%甘露醇溶液125mL靜滴，每日2次；兩組均治療直至術(shù)前一天，觀察并記錄入院后第1d、3d、7d的膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛及瘀斑情況。患者入院當(dāng)天即指導(dǎo)其行股四頭肌收縮及患膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉，并告知患者何時(shí)膝關(guān)節(jié)腫脹消退，何時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)到術(shù)前水平（最少要達(dá)到135°），何時(shí)能手術(shù)，每日督促指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)（1）治療前后臨床療效；（2）患膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，瘀斑情況；（3）患者患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常（≥135°）患者平均手術(shù)等待時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩樣本均數(shù)比較采用校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)估方法根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行評(píng)價(jià)［3］，觀察治療前后中醫(yī)證候積分改變情況，痊愈：中醫(yī)證候積分減少≥70%；顯效：30%≤中醫(yī)證候積分＜70%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。痊愈+顯效=總有效率。兩組療效比較見表1。

2.2 患膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，瘀斑情況將腫脹、疼痛、瘀斑這三個(gè)癥狀分為4級(jí)，分別計(jì)0-3分。疼痛：0分為無痛、1分為疼痛輕可以忍受、2分為疼痛較重但是不影響睡眠、3分為疼痛難忍并且影響睡眠；腫脹：0分為無腫脹，1分為腫脹輕且觸之軟、2分為腫脹明顯且觸之較硬、3分為腫脹嚴(yán)重且觸之硬；瘀斑：0分為無瘀斑、1分為色淺且面積＜4cm、2分為色深且4cm≤面積≤8cm、3分為色深且面積大于8cm。觀察并記錄第1d、3d、7d的量化指標(biāo)。兩組積分比較見表2。

表2 兩組治療前后臨床療效積分比較（，n=35） 分

表2 兩組治療前后臨床療效積分比較（，n=35） 分

注：與治療前相比，均為*P<0.05；兩組治療后相比，均為P<0.05。

組別 時(shí)間 疼痛 腫脹 瘀斑觀察組治療前1.94±0.212.04±0.241.64±0.24治療后0.23±0.34*0.31±0.21*0.35±0.16*治療前1.92±0.232.02±0.221.62±0.22治療后0.54±0.360.63±0.180.92±0.27對(duì)照組

2.3 手術(shù)等待時(shí)間有研究表明：為了進(jìn)一步提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，術(shù)前指導(dǎo)患者行正確的股四頭肌和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能鍛煉是必要的，手術(shù)最好在患膝活動(dòng)度達(dá)到患者膝關(guān)節(jié)屈曲能達(dá)到至少135°水平時(shí)進(jìn)行，才更加有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［4］，兩組手術(shù)等待時(shí)間見表3。

表3 平均手術(shù)等待時(shí)間（n=35） 例

3 討論

交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的靜力性結(jié)構(gòu)，損傷后將引起關(guān)節(jié)的明顯不穩(wěn)，若不重建后期將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能，降低患者的生活質(zhì)量。對(duì)于急性交叉韌帶斷裂所致膝關(guān)節(jié)損傷的患者，創(chuàng)傷發(fā)生后，會(huì)迅速引發(fā)炎性反應(yīng)，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹并疼痛，活動(dòng)尤甚。筆者發(fā)現(xiàn)所有急性交叉韌帶斷裂的患者，因?yàn)殛P(guān)節(jié)腫痛或者恐懼心理，幾乎是不會(huì)主動(dòng)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉的。隨著交叉韌帶損傷診療技術(shù)的不斷提升，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的逐漸成熟，對(duì)于交叉韌帶斷裂的患者在關(guān)節(jié)鏡下行自體腘肌腱或腓骨長(zhǎng)肌重建交叉韌帶可迅速恢復(fù)脛、股骨的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)學(xué)特性，但術(shù)后患者仍需支具固定一段時(shí)間才能逐步開展膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。從創(chuàng)傷發(fā)生至手術(shù)之前的這一等待手術(shù)的時(shí)間內(nèi)，患者若一直保持膝關(guān)節(jié)的不活動(dòng)，肌肉亦會(huì)廢用性萎縮；而隨著血腫的逐漸機(jī)化，甚則可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連和攣縮，這都將嚴(yán)重影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。越來越多的文獻(xiàn)已指出：促進(jìn)肢體腫脹消退，可以改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng)，加速關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織（肌肉、肌腱）的損傷修復(fù)，還可以有效消除關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而達(dá)到促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的目的［5］。如何快速消腫并督促患者行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉則顯得尤為重要。

我院住院的急性交叉韌帶斷裂患者，在使用藥物消腫止痛的基礎(chǔ)上，我們一直督促患者主動(dòng)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，并告知患者及其家屬何時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度能恢復(fù)到術(shù)前水平（最少達(dá)到135°），何時(shí)才能考慮手術(shù)重建斷裂的交叉韌帶，否則將嚴(yán)重影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。在等待手術(shù)的時(shí)間內(nèi)，患者一邊面臨關(guān)節(jié)腫脹的逐漸消退，一邊又需要增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，而不斷的屈伸活動(dòng)又加重了患膝的出血及積液的產(chǎn)生從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹進(jìn)一步加重，這是一個(gè)互相矛盾的過程。所以如何在短時(shí)間內(nèi)快速的達(dá)到消腫、消斑、止痛的目的變成治療的重點(diǎn)，由此筆者使用活血化瘀方中的經(jīng)典方劑桃紅四物湯對(duì)其進(jìn)行治療。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，筋傷初起出現(xiàn)的疼痛腫脹多因脈絡(luò)損傷致使血溢出脈外成為淤血；氣滯絡(luò)阻，不通則通；氣血不行，離經(jīng)之血在皮膚表面集聚出現(xiàn)瘀斑。桃紅四物湯源于清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒》，治療婦女月經(jīng)不調(diào)及痛經(jīng)，現(xiàn)骨傷科中常用于血淤引起的多種病癥。桃紅四物湯方中，桃仁味苦性平甘，主要功效為破血行瘀、通脈止痛。紅花味辛性溫，功效散瘀止痛，活血通經(jīng)，二者均為強(qiáng)勁破血之品，二者結(jié)合力主活血化瘀；而四物湯又養(yǎng)血扶正。諸藥合用以活血祛瘀為核心，并輔助以養(yǎng)血、行氣，共奏活血化瘀、消腫止痛之功，從而使?fàn)I衛(wèi)得以快速恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示：桃紅四物湯可明顯改善患者的疼痛，腫脹和瘀斑的臨床癥候，降低IL-1、IL-6和TNF-α的水平，對(duì)創(chuàng)傷初起引起的炎癥反應(yīng)有抑制作用。同時(shí)，桃紅四物湯還可以降低全血高切粘度、中切粘度和低切粘度、血漿粘度和HCT，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，改善局部微循環(huán)、提高血供［6］。故桃紅四物湯用來治療膝關(guān)節(jié)急性交叉韌帶斷裂所致膝關(guān)節(jié)腫痛是非常適合的。

本研究應(yīng)用桃紅四物湯來治療急性膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂所致的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、瘀斑療效顯著，能很好的改善患者臨床癥狀和體征，同時(shí)還能改善患者的身體狀況，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)，縮短患者手術(shù)等待時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而西醫(yī)經(jīng)常使用的七葉皂苷鈉和甘露醇，長(zhǎng)期使用可能會(huì)引起一系列的副作用導(dǎo)致患者腎臟、呼吸器官出現(xiàn)病理變化，特別是對(duì)靜脈造成一定程度的損傷，而且甘露醇還會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂，不良反應(yīng)非常多。故我們推薦臨床上可以考慮使用桃紅四物湯治療急性交叉韌帶斷裂所致膝關(guān)節(jié)腫脹。我們將在已有工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深化研究，從更深的層次研究桃紅四物湯在治療膝關(guān)節(jié)腫脹的臨床療效及機(jī)理。