利用第4掌骨支架作用穿針治療第5掌骨頸骨折22例

★ 張細(xì)祥 郭穎彬 王振盛（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院 福建 泉州 362000）

第5掌骨頸骨折是手部最常見的骨折之一，約占手部骨折的20%［1］。本病臨床上常采用非手術(shù)療法，但容易發(fā)生骨折端再移位，且外固定時(shí)間較長，早期不利于手指功能活動(dòng)，影響患者手功能的恢復(fù)。2013年8月—2016年1月，筆者采用以第4掌骨支架作用閉合穿針治療第5掌骨頸不穩(wěn)定性骨折22例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料22例第5掌骨頸骨折患者均為閉合性、不穩(wěn)定性骨折，未波及掌骨頭。其中：男16例，女6例；右手15 例，左手7例；年齡23～49歲，中位數(shù)36 歲。致傷因素：拳擊傷16例，車禍傷4例，跌倒損傷2例。從受傷至入院時(shí)間為2h～8d。

1.2 治療方法22例患者均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)。一助手握患肢腕部進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者握住患者的第5指進(jìn)行順勢持續(xù)牽引，同時(shí)使第5掌指關(guān)節(jié)屈曲90度，術(shù)者并用拇指向背側(cè)推擠第5掌骨頭，即可復(fù)位；于透視下從手掌尺側(cè)并平行掌面經(jīng)皮在第5掌骨折的遠(yuǎn)、近端各穿入2 枚直徑1.5mm克氏針，并穿透臨近第4掌骨，以第4掌骨和克氏針為內(nèi)固定支架固定。C形臂X光機(jī)多角度透視證實(shí)骨折復(fù)位良好，克氏針固定在位滿意后，將克氏針尾端折彎并剪短，松解針眼，用無菌敷料包扎針眼傷口。若骨折端不穩(wěn)定，可行骨折端間經(jīng)皮加1枚克氏針固定。術(shù)后給予掌側(cè)短石膏托功能位固定，麻醉消失后即開始行手指關(guān)節(jié)無痛性活動(dòng)，3周后拆除石膏托固定，進(jìn)行第5掌指關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)，4～6周后復(fù)查X光片，視骨折愈合情況予以取出克氏針。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用國際手外科聯(lián)合會(huì)制定的總主要活動(dòng)度（TAM）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］，于術(shù)后第12周進(jìn)行患手功能評(píng)定。優(yōu)：患手活動(dòng)功能正常；良：患手的TAM＞健側(cè)的75%；中：健側(cè)的50%＜患手的TAM≤健側(cè)的75%；差：患手的TAM≤健側(cè)的50%。

2 結(jié)果

22例患者均能配合隨訪，無脫落病例。隨訪時(shí)間約16～24周，骨折均完全愈合，其平均愈合時(shí)間約為5.1 周，均獲得良好的手部功能。術(shù)后未發(fā)生骨折端再移位、畸形愈合、骨不連、掌指關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。按照TAM 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定結(jié)果為優(yōu)18例、良3例、中1例。典型病例X片見圖1。

3 討論

第5掌骨頸骨折又名拳擊手骨折，是手部最常見的骨折之一，其損傷機(jī)制常以握拳時(shí)掌骨頭受到?jīng)_擊的暴力傳導(dǎo)所致，而且骨折后斷端常受骨間肌和蚓狀肌的牽拉易導(dǎo)致成角以及短縮畸形的發(fā)生，同時(shí)妨礙手背的美觀，甚至可能因斷端畸形致伸肌腱自發(fā)性斷裂。倘若骨折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形，則有可能使手指運(yùn)動(dòng)方向發(fā)生變更，從而造成手指重疊和握拳障礙［3］。另有學(xué)者對(duì)第5掌骨頸骨折的研究表明，每2mm的短縮畸形可引起平均7°的伸直障礙［4］和30°的成角畸形，可導(dǎo)致手指活動(dòng)度喪失達(dá)22%［5］。由此可見，手部需要精細(xì)活動(dòng)及良好功能的特點(diǎn)決定骨折良好復(fù)位的高要求。

盡管第5掌骨頸骨折有較多的治療方法，但其共同的治療目標(biāo)主要是盡快恢復(fù)手指的靈活性，即消除骨折端旋轉(zhuǎn)及成角畸形，力爭解剖復(fù)位、有效固定、早期功能活動(dòng)。傳統(tǒng)的手法整復(fù)配合石膏或夾板外固定技術(shù)具有費(fèi)用低、操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。通常手法整復(fù)后采用握拳位外固定或伸直位石膏夾板固定，此方法對(duì)于穩(wěn)定型的掌骨頸骨折均能取得滿意療效。但是由于手部固定范圍較大，固定時(shí)間也長，給患者的生活及工作帶來不便；部分患者由于外固定松動(dòng)而造成骨折再移位等；而且常常出現(xiàn)因外固定直接引起的局部并發(fā)癥，如皮膚壓瘡、甚至出現(xiàn)皮膚壞死等［6］。其次是手術(shù)治療，即切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定技術(shù)，通常能解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期功能活動(dòng)。但是鋼板對(duì)于背側(cè)伸肌腱及手內(nèi)肌等軟組織的損傷較為嚴(yán)重，同時(shí)患者伴有明顯異物感。另外，因手術(shù)時(shí)鋼板直接植入伸肌腱的深面，缺少軟組織保護(hù)，隨著手指運(yùn)動(dòng)鋼板會(huì)刺激肌腱，可引起伸肌腱粘連、甚至斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥［7-8］。另外，閉合復(fù)位交叉克氏針固定及石膏外固定技術(shù)，該療法常從伸肌腱帽組織穿針，且不能有效控制骨折端的旋轉(zhuǎn)與短縮移位，容易引起骨折端再移位，同時(shí)不利于早期傷指功能活動(dòng)，必將影響手部功能的恢復(fù)［9］。

筆者采取的利用第4掌骨支架作用進(jìn)行閉合復(fù)位穿針治療第5掌骨頸骨折的固定方式，與其他常用治療方式相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）利用第4掌骨為內(nèi)支架鋼板作用，固定更穩(wěn)定；（2）閉合復(fù)位避免剝離骨膜，不破壞骨折局部的血運(yùn)，不影響骨折愈合；（3）未從伸肌腱帽組織進(jìn)針，創(chuàng)傷更小，便于手指早期功能鍛煉，利于手部功能恢復(fù)；（4）操作簡便，縮短手術(shù)時(shí)間，不切開，無明顯手術(shù)疤痕，對(duì)外形美觀影響小，療效更滿意。

綜上所述，筆者認(rèn)為，通過利用第4掌骨支架作用進(jìn)行閉合復(fù)位穿針固定治療第5掌骨頸不穩(wěn)定性骨折的方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、固定可靠、療效好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床參考。