肺部超聲觀察不同分娩方式足月兒出生后2日內(nèi)肺液清除狀態(tài)的價(jià)值研究

梁雅琴，林 曉，余蓉蓉，李澤陽(yáng)，盛安群，史壹雄，錢 燕*

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

肺部超聲觀察不同分娩方式足月兒出生后2日內(nèi)肺液清除狀態(tài)的價(jià)值研究

梁雅琴1，林 曉2，余蓉蓉1，李澤陽(yáng)2，盛安群1，史壹雄3，錢 燕1*

目的利用肺部超聲(LUS)觀察經(jīng)陰道產(chǎn)和剖宮產(chǎn)足月兒出后2 d內(nèi)肺液清除過(guò)程，以期為臨床指導(dǎo)治療提供借鑒。方法選取2015-11-13至2016-04-10在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科出生的新生兒50例為研究對(duì)象。根據(jù)分娩方式，將新生兒分為經(jīng)陰道產(chǎn)組(23例)和剖宮產(chǎn)組(27例)；根據(jù)是否發(fā)生新生兒暫時(shí)性呼吸困難(TTN)，將其分為TTN組(8例)和非TTN組(42例)。收集新生兒一般資料，分別于出生時(shí)(出生6 h內(nèi))、出生后第1天(6～24 h)、出生后第2天(24～48 h)進(jìn)行LUS檢查，根據(jù)LUS視野內(nèi)B線的量及密集程度，將LUS檢查結(jié)果分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)定義為異常，Ⅳ級(jí)定義為正常。結(jié)果剖宮產(chǎn)組胎齡小于經(jīng)陰道產(chǎn)組，母親分娩時(shí)接受麻醉率、雙胎妊娠率大于經(jīng)陰道產(chǎn)組(P<0.05)。TTN組5 min Apgar評(píng)分低于非TTN組，出生時(shí)接受呼吸支持治療率、出生后接受呼吸支持治療率高于非TTN組(P<0.05)。經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組出生時(shí)、出生后第1天、出生后第2天LUS分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。剖宮產(chǎn)組出生時(shí)LUS異常率高于經(jīng)陰道產(chǎn)組(P<0.05)；經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組出生后第1天、出生后第2天LUS異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)陰道產(chǎn)組出生后第2天LUS異常率低于本組出生時(shí)(P<0.05)；剖宮產(chǎn)組出生后第1天、出生后第2天LUS異常率低于本組出生時(shí)，出生后第2天LUS異常率低于本組出生后第1天(P<0.05)。TTN組與非TTN組出生時(shí)、出生后第1天LUS分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TTN組出生后第2天LUS分級(jí)差于非TTN組(P<0.05)。TTN組與非TTN組出生時(shí)、出生后第1天LUS異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TTN組出生后第2天LUS異常率高于非TTN組(P<0.05)。結(jié)論與經(jīng)陰道產(chǎn)新生兒相比，剖宮產(chǎn)新生兒的肺液清除在出生后6 h內(nèi)存在障礙，但此差異在出生后6～24 h即消失。LUS可以動(dòng)態(tài)觀察新生兒肺液清除過(guò)程，可指導(dǎo)臨床呼吸支持治療，值得在新生兒監(jiān)護(hù)病房推廣應(yīng)用。

肺；超聲檢查,多普勒；足月分娩；分娩,產(chǎn)道；剖宮產(chǎn)術(shù)；新生兒一過(guò)性呼吸急促；肺液清除

胎兒出生前肺泡內(nèi)充滿液體，出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓，大部分肺液經(jīng)氣管排出，剩余肺液重吸收至肺間質(zhì)，再由肺內(nèi)淋巴管及靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)(前者為主)[1-2]。肺泡上皮細(xì)胞在整個(gè)孕期分泌Cl-和液體，其對(duì)Na+和液體重吸收的能力僅在孕晚期出現(xiàn)[3]，這一轉(zhuǎn)變可由血液循環(huán)中的腎上腺素及肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的多巴胺等介導(dǎo)[4-5]。肺液的及時(shí)清除對(duì)新生兒正常呼吸的建立至關(guān)重要，而其完全清除至少持續(xù)到出生后數(shù)小時(shí)[6]。中國(guó)近20年來(lái)剖宮產(chǎn)率呈增高趨勢(shì)，吉林省一項(xiàng)調(diào)查表明，該省2013年剖宮產(chǎn)率>60%[7]。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，新生兒暫時(shí)性呼吸困難(TTN)、急性呼吸窘迫綜合征、肺高壓發(fā)生率亦增高[8]。因剖宮產(chǎn)常于分娩發(fā)動(dòng)前實(shí)施，故孕婦體內(nèi)缺乏相應(yīng)激素水平的變化，且分娩過(guò)程缺乏產(chǎn)道的擠壓，故剖宮產(chǎn)新生兒容易發(fā)生肺液滯留，進(jìn)而導(dǎo)致TTN[9]。

以往診斷TTN的金標(biāo)準(zhǔn)為X線檢查，近年來(lái)肺部超聲(LUS)在診斷急性呼吸窘迫綜合征、TTN、胎糞吸入綜合征和新生兒肺炎等方面均取得了長(zhǎng)足的發(fā)展[10-14]。ZANFORLIN等[15]、劉敬等[16]研究發(fā)現(xiàn)，TTN的超聲表現(xiàn)包括密集B線或白肺，雙肺點(diǎn)，胸膜線增厚、模糊、缺失以及胸腔積液。本研究旨在應(yīng)用LUS觀察經(jīng)陰道產(chǎn)和剖宮產(chǎn)足月兒出后2 d內(nèi)肺液清除過(guò)程，以探討新生兒肺液吸收的可能影響因素，并進(jìn)一步指導(dǎo)何時(shí)給予呼吸支持治療，如氧療、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)等。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：足月兒，胎齡37～41周；經(jīng)陰道產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)新生兒和非本院出生的新

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

(1)既往研究常關(guān)注肺部超聲(LUS)在新生兒肺部疾病中的診斷與鑒別診斷，本研究首次利用LUS觀察新生兒肺液清除情況。(2)本研究對(duì)新生兒LUS的B線密集程度提出一套新的分級(jí)系統(tǒng)，值得相關(guān)研究借鑒。

生兒；先天畸形、心肺發(fā)育異常；死胎；除TTN以外的引起新生兒呼吸困難的疾病，如氣胸、肺炎、胸腔積液、胎糞吸入性肺炎等。

1.2 研究對(duì)象 選取2015-11-13至2016-04-10在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科出生的新生兒50例為研究對(duì)象，其平均胎齡(38.7±1.3)周；平均出生體質(zhì)量(3 280±646)g；平均1 min Apgar評(píng)分(8.7±0.9)分；平均5 min Apgar評(píng)分(9.9±0.4)分。根據(jù)分娩方式，將新生兒分為經(jīng)陰道產(chǎn)組(23例)和剖宮產(chǎn)組(27例)；根據(jù)是否發(fā)生TTN，將其分為TTN組(8例)和非TTN組(42例)。TTN診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生后不久出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為哭聲低弱、口唇青紫、輕度呻吟、鼻扇、三凹征、氣促〔呼吸頻率(RR)>60次/min〕，不呈進(jìn)行性加重，肺部陽(yáng)性體征不多，可有呼吸音減低和粗濕啰音，胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增多、增粗，葉間裂積液或胸腔積液、肺間質(zhì)積液、肺氣腫、肺泡積液癥等，病程短者5～6 h或1 d內(nèi)呼吸恢復(fù)正常，病程長(zhǎng)者4～5 d恢復(fù)正常[7]。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集 收集新生兒分娩方式，性別，胎齡，出生體質(zhì)量，1 min Apgar評(píng)分，5 min Apgar評(píng)分，非頭先露、TTN、巨大兒等發(fā)生情況，出生時(shí)(出生后即刻，一般于分娩室或手術(shù)室內(nèi)實(shí)施)、出生后(新生兒科住院期間)呼吸支持治療情況，母親分娩時(shí)是否接受麻醉及雙胎妊娠情況。

1.3.2 LUS檢查

1.3.2.1 檢查方法 分別于出生時(shí)(出生6 h內(nèi))、出生后第1天(出生后6～24 h)、出生后第2天(出生后24～48 h)采用Sonosite M-turbo便攜式彩色超聲診斷儀(美國(guó)SONOTECH公司)進(jìn)行床旁LUS檢查。根據(jù)腋前線和腋后線將肺分為3個(gè)區(qū)域：前部、外側(cè)部和后部。將新生兒置于仰臥位、側(cè)臥位以及俯臥位，以便于檢查全肺。高頻線性探頭(6～13 MHz，掃查深度4～6 cm)垂直或平行于肋骨，即縱向掃查或橫向掃查。以上過(guò)程由操作熟練的B超科醫(yī)生施行。

1.3.2.2 觀察指標(biāo)[15,17-21](1)胸膜線：指正常充氣的肺具有一個(gè)超高反射性并可隨呼吸滑動(dòng)的胸膜解剖標(biāo)志線(即臟層胸膜及壁層胸膜在LUS上的影像，非偽影)，其會(huì)隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，臟層胸膜及壁層胸膜間存在相對(duì)運(yùn)動(dòng)，在LUS表現(xiàn)為胸膜滑動(dòng)征，當(dāng)肺部病變時(shí)可出現(xiàn)胸膜滑動(dòng)征消失，或出現(xiàn)胸膜線不規(guī)則增厚、片段化等。(2)A線：指正常的肺在胸膜線下會(huì)顯示較多與胸膜平行的線，即偽影，其彼此間距相等。(3)B線：指從胸膜線開(kāi)始一直延伸到屏幕的底部，沒(méi)有衰減，并與胸膜滑動(dòng)同步移動(dòng)。(4)肺泡間質(zhì)綜合征(AIS)：隨著肺充血程度的增加，B線逐漸增多并融合，進(jìn)而形成AIS，還需區(qū)別是局灶性AIS還是彌漫性AIS。(5)白肺：雙肺充滿融合的B線，是肺組織中存在大量肺液所致的嚴(yán)重AIS表現(xiàn)。(6)雙肺點(diǎn)：由于病變程度或性質(zhì)不同，在LUS影像的上下肺野間形成鮮明的分界點(diǎn)，稱為“雙肺點(diǎn)”。(7)其他：如胸腔積液(在臟層胸膜與壁層胸膜之間存在一個(gè)無(wú)回聲區(qū)域)(見(jiàn)圖1)。

1.3.2.3 檢查結(jié)果分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)LUS視野內(nèi)B線的量及密集程度，將LUS檢查結(jié)果分為4級(jí)：(1)Ⅰ級(jí)：嚴(yán)重AIS，亦稱為B超上的“白肺”(見(jiàn)圖2A)；(2)Ⅱ級(jí)：出現(xiàn)A線區(qū)域，但B線仍融合，且其占探測(cè)區(qū)域的百分比≥50%(見(jiàn)圖2B)；(3)Ⅲ級(jí)：探測(cè)到B線，或者部分B線融合且其占探測(cè)區(qū)域的百分比<50%(見(jiàn)圖2C)；(4)Ⅳ級(jí)：僅探測(cè)到A線，或者偶有B線，且其數(shù)量<3條(見(jiàn)圖2D)。其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)定義為異常，Ⅳ級(jí)定義為正常。每個(gè)LUS聲像圖均由經(jīng)過(guò)為期2周的關(guān)于LUS理論和操作培訓(xùn)的1位B超科醫(yī)生及1位新生兒科醫(yī)生解讀，且其事先不知曉分組情況。

注：A為橫向掃查，實(shí)時(shí)B超下可見(jiàn)胸膜滑動(dòng)征，A線與胸膜線平行排列，A線之間間距相等，可見(jiàn)1條B線；B為橫向掃查，可見(jiàn)胸膜線增厚，多條B線，亦稱肺泡間質(zhì)綜合征(AIS)，實(shí)時(shí)B超下觀察B線與胸膜滑動(dòng)同步移動(dòng)；C為縱向掃查，可見(jiàn)“雙肺點(diǎn)”，肺的上野已出現(xiàn)明顯A線，下野仍有較多B線

圖1 正常LUS聲像圖

Figure1 Normal neonatal LUS images

注：LUS檢查結(jié)果A為Ⅰ級(jí)，B為Ⅱ級(jí)，C為Ⅲ級(jí)，D為Ⅳ級(jí)

圖2 LUS分級(jí)圖

Figure2 Grading images of neonatal LUS findings

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組一般資料比較 經(jīng)陰道產(chǎn)組1例新生兒為腳先露，未經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)；3例新生兒出生時(shí)經(jīng)球囊面罩正壓通氣給氧(其中1例診斷為新生兒窒息)，1例僅予吸氧；5例新生兒發(fā)生TTN，其中2例出生后予吸氧；7例母親為間歇性硬膜外芬太尼麻醉。剖宮產(chǎn)組4例新生兒為臀先露，均未經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)；2例新生兒出生時(shí)予吸氧；3例發(fā)生TTN，1例予吸氧，1例予nCPAP支持治療；25例母親為連續(xù)硬膜外麻醉，2例為全身麻醉。經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組性別、出生體質(zhì)量、1 min Apgar評(píng)分、5 min Apgar評(píng)分、非頭先露發(fā)生率、TTN發(fā)生率、巨大兒出生率、出生時(shí)接受呼吸支持治療率、出生后接受呼吸支持治療率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；剖宮產(chǎn)組胎齡小于經(jīng)陰道產(chǎn)組，母親分娩時(shí)接受麻醉率、雙胎妊娠率大于經(jīng)陰道產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.1.2 TTN組與非TTN組一般資料比較 TTN組與非TTN組性別、胎齡、出生體質(zhì)量、1 min Apgar評(píng)分、非頭先露發(fā)生率、巨大兒出生率、母親分娩時(shí)接受麻醉率、雙胎妊娠率、剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TTN組5 min Apgar評(píng)分低于非TTN組，出生時(shí)接受呼吸支持治療率、出生后接受呼吸支持治療率高于非TTN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 LUS檢查結(jié)果

2.2.1 經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組LUS檢查結(jié)果

2.2.1.1 經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組不同時(shí)間點(diǎn)LUS分級(jí)比較 經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組出生時(shí)、出生后第1天、出生后第2天LUS分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表1 經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組一般資料比較

注：a為t值，-為Fisher′s確切概率法；TTN=新生兒暫時(shí)性呼吸困難

表2 非TTN組與TTN組一般資料比較

注：-為Fisher′s確切概率法

表3 經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組不同時(shí)間點(diǎn)LUS分級(jí)比較〔n(%)〕

2.2.1.2 經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組不同時(shí)間點(diǎn)LUS異常率比較 剖宮產(chǎn)組出生時(shí)LUS異常率高于經(jīng)陰道產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組出生后第1天、出生后第2天LUS異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)陰道產(chǎn)組出生后第2天LUS異常率低于本組出生時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；剖宮產(chǎn)組出生后第1天、出生后第2天LUS異常率低于本組出生時(shí)，出生后第2天LUS異常率低于本組出生后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

2.2.2 TTN組與非TTN組LUS檢查結(jié)果

2.2.2.1 TTN組與非TTN組不同時(shí)間點(diǎn)LUS分級(jí)比較 TTN組與非TTN組出生時(shí)、出生后第1天LUS分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TTN組出生后第2天LUS分級(jí)差于非TTN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

2.2.2.2 TTN組與非TTN組不同時(shí)間點(diǎn)LUS異常率比較 TTN組與非TTN組出生時(shí)、出生后第1天LUS異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TTN組出生后第2天LUS異常率高于非TTN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表6)。

3 討論

LUS為肺部疾病診斷及鑒別提供了新的手段，其可在床旁進(jìn)行，具有便捷、快速及可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，可極大減少患兒接受胸部X線檢查的次數(shù)，并降低射線相關(guān)癌癥風(fēng)險(xiǎn)[22]。LUS被譽(yù)為監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生的新型聽(tīng)診器，即使非B超專業(yè)臨床醫(yī)生經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)亦可很快掌握這項(xiàng)檢查方法[23]；在國(guó)內(nèi)外一些先進(jìn)的新生兒監(jiān)護(hù)病房，床旁的LUS檢查已成為一種常規(guī)操作[24]。正常足月兒肺液清除過(guò)程在LUS圖像上的表現(xiàn)為：正常胎兒在宮內(nèi)時(shí)，肺呈“白肺”，表現(xiàn)為密集的B線，且融合，未見(jiàn)A線；出生1 min后(1 min Apgar評(píng)分后)肺即呈部分充氣狀態(tài)，但部分肺仍充滿肺液，雙肺呈現(xiàn)AIS表現(xiàn)，胸膜線有時(shí)稍有增厚及不規(guī)則表現(xiàn)，但未見(jiàn)明顯胸膜下實(shí)變；生后24 h內(nèi)若存在肺液吸收障礙，則可能出現(xiàn)“雙肺點(diǎn)”表現(xiàn)。本研究所有足月兒生后2 d內(nèi)B線逐漸減少，出生后第2天72.0%(36/50)新生兒LUS已呈正常表現(xiàn)(Ⅳ級(jí))，LUS圖像表現(xiàn)為光滑連續(xù)的胸膜線，可見(jiàn)胸膜滑行征，與胸膜線平行且等距分布的A線，未見(jiàn)B線，或僅見(jiàn)1～2條B線，并未發(fā)現(xiàn)“肺實(shí)變”及“胸腔積液”征象。

本研究中，4例存在“雙肺點(diǎn)”(為2對(duì)雙胞胎)，均系剖宮產(chǎn)出生，1對(duì)雙胞胎于出生后3 h行LUS檢查，發(fā)現(xiàn)存在“雙肺點(diǎn)”，出生后24 h“雙肺點(diǎn)”消失，但其臨床上并無(wú)呼吸困難表現(xiàn)；另1對(duì)雙胞胎于出生后8 h行LUS檢查，發(fā)現(xiàn)存在“雙肺點(diǎn)”，其中較大新生兒在臨床上診斷為“濕肺”，另一較小新生兒并無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，此對(duì)雙胞胎“雙肺點(diǎn)”亦于出生后24 h消失。COPETTI等[21]研究發(fā)現(xiàn)，“雙肺點(diǎn)”診斷濕肺的靈敏度及特異度均為100%，但其并未說(shuō)明何時(shí)出現(xiàn)“雙肺點(diǎn)”為異常；其認(rèn)為“雙肺點(diǎn)”產(chǎn)生原因是肺組織(由肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)構(gòu)成，前者主要指肺泡)更多位于下肺野，故肺泡和間質(zhì)液體主要位于下肺野，為去除多余的液體，這些區(qū)域的毛細(xì)血管重吸收作用增強(qiáng)，從而產(chǎn)生了葉間裂積液。正常新生兒本身即存在肺液清除的過(guò)程，尤其是剖宮產(chǎn)新生兒，故理論上其也可能出現(xiàn)“雙肺點(diǎn)”表現(xiàn)，但不是一定會(huì)發(fā)生TTN，這與劉敬等[16]研究結(jié)果一致。ZANFORLIN等[15]、劉敬等[16]研究發(fā)現(xiàn)，“雙肺點(diǎn)”診斷TTN的靈敏度及特異度分別為45.6%和94.8%；重度TTN主要表現(xiàn)為白肺或致密B線，輕度TTN主要表現(xiàn)為AIS或“雙肺點(diǎn)”；而重度TTN、急性呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征和肺炎新生兒在恢復(fù)期也可出現(xiàn)“雙肺點(diǎn)”。

表4 經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組不同時(shí)間點(diǎn)LUS異常率比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of the rate of abnormal LUS findings at different time points between vaginal delivery group and cesarean section group

組別例數(shù)出生時(shí)出生后第1天出生后第2天χ2值P值經(jīng)陰道產(chǎn)組2316(69.6)11(47.8)8(34.8)a5.6820.058剖宮產(chǎn)組2726(96.3)13(48.1)a6(22.2)ab30.900<0.001χ2值-0.0010.972P值0.0170.9820.324

注：-為Fisher′s確切概率法；與出生時(shí)比較，aP<0.05；與出生后第1天比較，bP<0.05

表6 TTN組與非TTN組不同時(shí)間點(diǎn)LUS異常率比較〔n(%)〕

Table6 Comparison of the rate of abnormal LUS findings at different time points between TTN group and non-TTN group

組別例數(shù)出生時(shí)出生后第1天出生后第2天非TTN組4234(81.0)19(45.2)9(21.4)TTN組88/85/85/8P值0.3240.4560.030

注：組間比較采用Fisher′s確切概率法

表5 TTN組與非TTN組不同時(shí)間點(diǎn)LUS分級(jí)比較〔n(%)〕

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組新生兒胎齡小于經(jīng)陰道產(chǎn)組，考慮原因?yàn)楸驹阂话阌谠?8周左右進(jìn)行剖宮產(chǎn)，而經(jīng)陰道產(chǎn)則于分娩發(fā)動(dòng)時(shí)才進(jìn)行。經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組出生時(shí)LUS分級(jí)無(wú)差異，考慮分級(jí)后每個(gè)級(jí)別的例數(shù)較少，或許增大樣本量可獲得陽(yáng)性結(jié)果；剖宮產(chǎn)組出生時(shí)LUS異常率高于經(jīng)陰道產(chǎn)組，但經(jīng)陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組出生后第1天、出生后第2天LUS分級(jí)、LUS異常率均無(wú)差異，說(shuō)明剖宮產(chǎn)新生兒出生后6 h內(nèi)肺液吸收較經(jīng)陰道產(chǎn)新生兒延遲，但此效應(yīng)在出生后6～24 h逐漸消失。剖宮產(chǎn)組出生后第1天、出生后第2天LUS異常率低于本組出生時(shí)，出生后第2天LUS異常率低于本組出生后第1天；經(jīng)陰道產(chǎn)組出生后第2天LUS異常率低于本組出生時(shí)；說(shuō)明出生后2 d內(nèi)新生兒肺液隨時(shí)間推移，逐漸被吸收，但因剖宮產(chǎn)組新生兒在出生時(shí)(出生后6 h內(nèi))肺液吸收存在障礙，故出生后6～48 h其肺液存在代償性吸收增強(qiáng)的過(guò)程。

本研究結(jié)果還顯示，TTN組與非TTN組出生時(shí)、出生后第1天LUS分級(jí)、LUS異常率無(wú)差異；TTN組出生后第2天LUS分級(jí)差于非TTN組，LUS異常率高于非TTN組；表明TTN患兒肺液吸收較正常足月兒延遲，可延遲至出生后第2天或以上。本研究中，部分呼吸困難患兒接受肺部X線檢查，其中剖宮產(chǎn)組中1例TTN患兒出生后6 h內(nèi)LUS呈Ⅰ級(jí)，同期胸部X線檢查示雙肺野透亮度減低伴肺紋理增粗，改頭罩吸氧為nCPAP輔助通氣，1 d后改箱式吸氧，出生后第2天LUS呈Ⅱ級(jí)。經(jīng)陰道產(chǎn)組1例TTN患兒出生后6 h內(nèi)LUS呈Ⅱ級(jí)，同期胸部X線檢查示雙肺透亮度減低，臨床未予任何呼吸支持治療，出生后第1、2天LUS均呈Ⅲ級(jí)，出生后第2天胸部X線檢查基本正常；另1例TTN患兒出生后6 h內(nèi)LUS呈Ⅱ級(jí)，同期胸部X線檢查示肺紋理增多，予吸氧對(duì)癥支持治療，出生后第1、2天LUS均呈Ⅲ級(jí)，出生后第2天起停吸氧。以上結(jié)果提示，LUS與臨床表現(xiàn)及胸部X線檢查表現(xiàn)具有高度一致性，且LUS提供的結(jié)果比胸部X線檢查更為細(xì)致，考慮與B超掃查位置全面有關(guān)。

本研究尚存在一定局限性，首先，本研究所有入選新生兒來(lái)自溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(三甲醫(yī)院)，僅代表本中心的情況。其次，本研究中的分級(jí)系統(tǒng)主要針對(duì)B線的密集程度，但并未統(tǒng)計(jì)B線的分布范圍，如對(duì)于分級(jí)是Ⅱ級(jí)，但病變部位十分廣泛，幾乎累及全肺的病變，使用此分級(jí)方法就無(wú)法進(jìn)行細(xì)致探討。另外，可在出生時(shí)、出生后0.5 h及出生后1～6 h內(nèi)每小時(shí)觀察1次，以期建立正常足月兒出生后不同時(shí)間點(diǎn)LUS正常分級(jí)對(duì)照范圍。

綜上所述，與經(jīng)陰道產(chǎn)新生兒相比，剖宮產(chǎn)新生兒的肺液清除在出生后6 h內(nèi)存在障礙，但此差異在出生后6～24 h即消失。LUS可以動(dòng)態(tài)觀察新生兒肺液清除過(guò)程，可指導(dǎo)臨床呼吸支持治療，值得在新生兒監(jiān)護(hù)病房推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：梁雅琴進(jìn)行文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫(xiě)論文；林曉、李澤陽(yáng)進(jìn)行B超檢查的實(shí)施及B超圖片的分析、解讀；余蓉蓉、盛安群進(jìn)行資料收集；史壹雄進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集、整理；錢燕負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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ValueofLungUltrasoundinObservingtheStatusofLungFluidClearanceinTermNeonatesBornbyDifferentDeliveryModeswithinTwoDaysafterBirth

LIANGYA-qin1,LINXiao2,YURong-rong1,LIZe-yang2,SHENGAn-qun1,SHIYi-xiong3,QIANYan1*

1.PediatricDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China2.UltrasonographicDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China3.EndoscopicSurgeryDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China

*Correspondingauthor:QIANYan,Chiefphysician;E-mail:qianyan11@126.com

ObjectiveTo evaluate the process of lung fluid clearance in term neonates born by different delivery modes(vaginal delivery or cesarean section)within 2 days after birth via lung ultrasound (LUS),in order to provide a reference for clinical management.MethodsFifty term neonates born in Obstetrics Department of the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from November 13th,2015 to April 10th,2016 were selected and divided into vaginal delivery group (23 cases) and cesarean section group (27 cases) according to the delivery mode.Besides,transient tachypnea of the newborn (TTN) group (8 cases) and non-TTN group (42 cases) were divided according to whether presenting with TTN.Baseline data of these neonates were collected.LUS was respectively performed at birth (within 6 h after birth),on the 1st day(6 h to 24 h after birth)and the 2nd day (24 h to 48 h after birth) after birth.According to the amount and intensity of B lines within LUS field,LUS results were divided into four grades:grade Ⅰ to grade Ⅲ were defined as abnormal while grade Ⅳ was defined as normal.ResultsNeonates of cesarean section group had younger gestational age,but higher rate of mothers who

anesthesia during labor and had twin pregnancy compared with those of vaginal delivery group (P<0.05).Neonates of TTN group had lower Apgar score at 5 minutes,but higher rates of respiratory support treatment at birth and after birth compared with those of non-TTN group (P<0.05).There were no significant differences in LUS grades at birth,on the 1st day or the 2nd day after birth between vaginal delivery group and cesarean section group (P>0.05).Exclusively at birth,rate of abnormal LUS findings of cesarean section group was significantly higher than that of vaginal delivery group (P<0.05);while it was similar in both groups on the 1st day or the 2nd day after birth (P>0.05).The rate of abnormal LUS findings on the 2nd day after birth was significantly lower than that at birth in vaginal delivery group (P<0.05);but in the cesarean section group,it was decreased gradually over three successive measurements (P<0.05).The LUS grade in TTN group was more severe than that in non-TTN group exclusively on the 2nd day after birth (P<0.05),but similar result was not found at birth or on the 1st day after birth (P>0.05).There were no significant differences in the rate of abnormal LUS findings at birth and on the 1st day after birth between TTN and non-TTN groups (P>0.05);but the rate of abnormal LUS findings on the 2nd day after birth in TTN group was higher than that in non-TTN group (P<0.05).ConclusionIn comparison with neonates delivered vaginally,those delivered by cesarean section present difficulties in clearing the fluid from the lungs within the first 6 h after birth.However,this phenomenon will disappear during 6 h to 24 h after birth.Using LUS dynamically monitoring the process of neonatal lung fluid clearance can guide the clinical respiratory support treatment.Thus,it is worth promoting in neonatal intensive care unit.

Lung；Ultrasonography,doppler；Term birth；Labor,obstetric；Cesarean section；Transient tachypnea of the newborn；Lung fluid clearance

1.325000 浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科

2.325000 浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科

3.325000 浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腔鏡外科

*通信作者：錢燕，主任醫(yī)師；E-mail：qianyan11@126.com

R 445.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.233

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2017-04-23；

2017-09-18)

崔麗紅)