血栓彈力圖在腹部創(chuàng)傷患者目標(biāo)導(dǎo)向性輸血中的臨床價(jià)值

和爽 趙振國(guó)

·論著·

血栓彈力圖在腹部創(chuàng)傷患者目標(biāo)導(dǎo)向性輸血中的臨床價(jià)值

和爽 趙振國(guó)

目的回顧性分析基于血栓彈力圖(TEG)的目標(biāo)導(dǎo)向性輸血方案是否有利于腹部創(chuàng)傷患者的救治。方法將60例入院24 h內(nèi)輸注2個(gè)單位以上紅細(xì)胞的成人腹部創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象, 對(duì)比TEG指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向性輸血組(試驗(yàn)組)與經(jīng)驗(yàn)性輸血組(對(duì)照組),在24 h血制品消耗量、入院30 d死亡率、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間等指標(biāo)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異以及ISS≥16的兩組患者中相關(guān)指標(biāo)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果試驗(yàn)組(31例)與對(duì)照組(29例)一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院后24 h, 試驗(yàn)組較對(duì)照組APTT明顯縮短(P<0.05)；24 h總輸血量試驗(yàn)組較對(duì)照組減少(P>0.05)。ISS≥16的亞組中, 試驗(yàn)組較對(duì)照組24 h總輸血量明顯減少 (P=0.01)。 入院30 d死亡率、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論通過(guò)TEG指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向性輸血方案相對(duì)于傳統(tǒng)的輸血管理, 是創(chuàng)新的輸血方案, 可以減少嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者血制品的使用, 更好地改善凝血功能。

目標(biāo)導(dǎo)向性輸血；血栓彈力圖；創(chuàng)傷性凝血功能障礙；腹部外傷

難以控制的出血是創(chuàng)傷患者早期死亡的主要原因[1]。出血可因直接創(chuàng)傷導(dǎo)致,并經(jīng)常并發(fā)凝血功能障礙。創(chuàng)傷后凝血功能障礙會(huì)加劇出血、導(dǎo)致預(yù)后不良,并增加輸血需求[2-3]。創(chuàng)傷患者最佳的輸血方案仍然不明,目前輸血方案不能指導(dǎo)個(gè)體化輸血。多項(xiàng)研究證實(shí)血栓彈力圖(thromboela stogram,TEG)是監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷患者凝血功能的理想方法[4-5]。有研究已經(jīng)提出了TEG在各種類(lèi)型創(chuàng)傷患者中指導(dǎo)成分輸血的潛力[3-6]。2015年1月至2016年12月,我院實(shí)施了基于TEG的目標(biāo)導(dǎo)向性輸血方案[7]。筆者比較實(shí)施方案前后的結(jié)果,研究新型輸血方案是否可以有助于腹部創(chuàng)傷管理,并確定目標(biāo)導(dǎo)向性輸血較傳統(tǒng)輸血管理相比的優(yōu)勢(shì)。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲。(2)腹部損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)≥2分。(3) 24 h 內(nèi)輸入紅細(xì)胞≥2U。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近半年有手術(shù)史。(2)傷后距入院時(shí)間> 24 h。(3)主要?jiǎng)?chuàng)傷為腦部損傷(頭部ISS≥3)。(4)終末期肝臟疾病。(5)懷孕和抗凝治療史。

回顧性分析東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院普通外科2015年1月至2016年12月收治的腹部創(chuàng)傷患者,選取2015年1月至2015年12月期間的腹部創(chuàng)傷患者為對(duì)照組;試驗(yàn)組為自2016年1月至12月啟用TEG后按目標(biāo)導(dǎo)向性輸血策略執(zhí)行的患者。

研究期間共收治121例腹部創(chuàng)傷患者,按入選及排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入60例患者(圖2)。兩組一般資料、ISS評(píng)分、腹部AIS評(píng)分均具有可比性(表1)。

二、輸血方案

對(duì)照組的患者接受常規(guī)輸血管理[7],即由接診醫(yī)師根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和常規(guī)凝血檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行輸血, RBC和FFP的比例為1∶1～1∶2,部分患者給予血小板和冷沉淀。試驗(yàn)組按TEG指導(dǎo)的輸血方案管理(圖1)。TEG檢測(cè)可得到多個(gè)參數(shù),反映止血的全過(guò)程,每個(gè)參數(shù)代表止血的一個(gè)方面: R值是從檢測(cè)開(kāi)始到血凝塊開(kāi)始形成的時(shí)間,代表酶凝血因子的活性,R值延長(zhǎng)表明缺乏凝血因子,需補(bǔ)充凝血因子,如血漿;α角是切線與跟蹤的水平線之間的角度,代表纖維蛋白原的活性,α角縮小表示缺乏纖維蛋白原,需補(bǔ)充冷沉淀及纖維蛋白原制劑;最大幅度(MA)是總體凝塊強(qiáng)度,表明血小板活性,MA的縮小表示血小板數(shù)量或者功能的不足,需補(bǔ)充單采血小板。

三、數(shù)據(jù)采集

收集人口學(xué)特征、ISS、24 h血制品用量、生命體征、動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)、凝血五項(xiàng)、第一次TEG和24～48 h之間復(fù)查T(mén)EG、第28天死亡率、ICU及總住院時(shí)間。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SSS軟件(V19.0)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, K-檢驗(yàn)分析分布的正態(tài)性,t檢驗(yàn)和u檢驗(yàn)分析正態(tài)分布和偏態(tài)分布的連續(xù)變量,卡方檢驗(yàn)分析分類(lèi)變量,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 基于TEG的目標(biāo)導(dǎo)向輸血方案

圖2 篩選入組流程

組別例數(shù)年齡(歲,x±s)性別男女致傷原因鈍性傷銳器傷ISS腹部AIS試驗(yàn)組3142.8±15.626527414.4±7.73.0±1.7對(duì)照組2940.5±12.823623615.2±8.13.1±1.9t/χ2值1.2340.2080.6541.1130.987P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05組別例數(shù)受傷部位脾臟肝臟胰腺血管胃十二指腸小腸結(jié)腸直腸試驗(yàn)組3115994145142對(duì)照組29959132761t/χ2值6.432P值>0.05組別例數(shù)急診手術(shù)ICU時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)28d病死數(shù)試驗(yàn)組31298.1±5.511.3±6.22對(duì)照組292812.2±11.815.6±12.73t/χ2值0.2850.4381.2220.297P值>0.05>0.05>0.05>0.05

結(jié) 果

一、血液制品管理

試驗(yàn)組與對(duì)照組的FF(P>0.05),血小板(P>0.05)和冷沉淀(P>0.05)使用比例無(wú)明顯差異。試驗(yàn)組與對(duì)照組相比,RBC,FFP,血小板,冷沉淀物和總血液制品的使用量少于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ISS≥16分的患者中,試驗(yàn)組(16例)RBC、FFP、總血液制品消耗明顯減少(RBC(4[3,14.5] U vs 14.5[7.5,32.5] U,P<0.01),FFP(4[3.0,10] U vs 11 [5.8,15.7] U,P<0.05)和總血液制品(7[6.0～47.0]U vs 37.6[15.5～49.9] U,P<0.05),血小板和冷沉淀物的消耗無(wú)顯著差異(表2)。

二、臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)

與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組第24 h的APTT明顯縮短(P<0.05),而入院時(shí)APTT相似(P<0.05)。試驗(yàn)組在第一次TEG試驗(yàn)后24 h復(fù)查T(mén)EG自身結(jié)果相比,R值(P<0.05)、α角度(P<0.001)均明顯好轉(zhuǎn)(表3)。

表2 輸血情況統(tǒng)計(jì)

表3 兩組入院和入院后24 h臨床及實(shí)驗(yàn)參數(shù)統(tǒng)計(jì)

四、臨床結(jié)果

試驗(yàn)組3例死亡(入院24 h內(nèi)1例,入院72 h內(nèi)死于多器官功能障礙2例)。對(duì)照組2例死亡,均由于難以糾正的凝血功能障礙(1例為48 h內(nèi),1例為72 h內(nèi)),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。28 d病死率、ICU住院時(shí)間和住院時(shí)間兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

本隊(duì)列研究表明,基于TEG的目標(biāo)導(dǎo)向性輸血方案適用于腹部創(chuàng)傷患者,與常規(guī)輸血管理相比,ISS≥16分的患者中24 h時(shí)血液產(chǎn)品利用率更低,凝血功能狀態(tài)更好。首先,本研究為創(chuàng)傷救治中使用TEG指導(dǎo)輸血管理提供進(jìn)一步證據(jù)。已有研究表明，TEG有助于檢測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的損傷后凝血病和引導(dǎo)輸血管理[7],但是對(duì)于損傷嚴(yán)重程度較低的患者使用TEG指導(dǎo)輸血及凝血功能糾正尚無(wú)研究[8]。本研究中納入的腹部創(chuàng)傷患者多為輕中度患者(平均ISS為15.2分,腹部AIS平均3.1分)。盡管損傷嚴(yán)重程度相對(duì)較低,入院前24 h內(nèi)檢測(cè)的INR和APTT明顯惡化,該部分患者仍然面臨凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明,第一個(gè)24 h后試驗(yàn)組較對(duì)照組無(wú)論是傳統(tǒng)凝血五項(xiàng)的APTT值還是TEG結(jié)果的R值、α角均明顯好轉(zhuǎn),表明TEG指導(dǎo)的輸血能預(yù)防和治療凝血功能的惡化。其次,通過(guò)TEG的目標(biāo)導(dǎo)向的輸血方案有可能減少成分血的使用。盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但通過(guò)目標(biāo)導(dǎo)向輸血方案管理的患者比接受傳統(tǒng)輸血管理的患者所需的血液制品減少,特別是RBC和FFP減少的更多。尤其對(duì)ISS≥16分的患者,目標(biāo)導(dǎo)向的輸血方案較傳統(tǒng)輸血方案RBC、FFP和總血液的試用均明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果與現(xiàn)有的幾項(xiàng)研究結(jié)果一致[7,9-10]。此外,兩組患者24 h乳酸水平、血紅蛋白濃度和RBC計(jì)數(shù)無(wú)明顯差異,表明輸血量的減少并沒(méi)有影響灌注狀態(tài)和輸氧能力。減少血制品的使用具有重要的臨床意義,一方面,目前血制品供應(yīng)嚴(yán)重短缺,合理用血可減輕血液制品供應(yīng)的負(fù)擔(dān),同時(shí)可以減輕患者血制品的住院花費(fèi)。另一方面,有可能降低輸血相關(guān)疾病的發(fā)病率,如輸血相關(guān)急性肺損傷和感染等[9-12]。再者,目標(biāo)導(dǎo)向方案對(duì)預(yù)防輸血后凝血功能惡化可能有重要價(jià)值。本研究中,試驗(yàn)組在24 h內(nèi)凝血情況較對(duì)照組APTT及TEG參數(shù)明顯改善。這些發(fā)現(xiàn)有兩種可能的解釋。首先,目標(biāo)導(dǎo)向方案可以通過(guò)根據(jù)個(gè)人需要補(bǔ)充適當(dāng)?shù)难撼煞謥?lái)預(yù)防凝血功能的惡化。第二,由于使用目標(biāo)導(dǎo)向的輸血方案,血液制品使用的減少可能降低輸血引起的凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。本研究沒(méi)有觀察到目標(biāo)導(dǎo)向的輸血方案對(duì)死亡率的益處,可能與樣本量較小,納入患者集中于輕中度損傷患者有關(guān)。考慮到目標(biāo)導(dǎo)向輸血方案在降低輸血相關(guān)發(fā)病率和糾正損傷后凝血病的潛力,我們推斷目標(biāo)導(dǎo)向的輸血方案可能會(huì)改善創(chuàng)傷患者的死亡率,當(dāng)然這需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。本研究存在一定局限性,這是一個(gè)小樣本的回顧性研究,由于回顧性質(zhì),無(wú)法實(shí)現(xiàn)兩組相同的患者組。

綜上所述,基于TEG進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的輸血方案在腹部創(chuàng)傷患者中是可行的,相比傳統(tǒng)的輸血管理方法可以降低血制品利用率和預(yù)防凝血功能惡化。需要進(jìn)一步大規(guī)模研究來(lái)確認(rèn)創(chuàng)傷救治中TEG指導(dǎo)的輸血策略的好處。

1 Sauaia A,Moore FA,Moore EE,et al.Epidemiology of trauma deaths: a reassessment[J].J Trauma,1995,38(2):185-193.

2 Holcomb JB,Minei KM,Scerbo ML,et al. Admission rapid thrombelastography can replace conventional coagulation tests in the emergency department: experience with 1974 consecutive trauma patients[J].Ann Surg,2012,256(3):476-486.

3 Folkerson LE,Sloan D,Davis E,et al.Coagulopathy as a predictor of mortality after penetrating traumatic brain injury[J].Am J Emerg Med,2017,S0735-6757(17):30508-30509.

4 Johansson PI.Goal-directed hemostatic resuscitation for massively bleeding patients: the Copenhagen concept[J]. Transfus Apher Sci,2010,43(3):401-405.

5 Wang SC,Shieh JF,Chang KY,et al.Thromboelastography-guided transfusion decreases intraoperative blood transfusion during orthotopic liver transplantation: randomized clinical trial[J]. Transplant Proc,2010,42(7):2590-2593.

6 Shore-Lesserson L,Manspeizer HE,DePerio M,et al.Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery[J].Anesth Analg,1999,88(2):312-319.

7 Senzel L,Coldren D. Negative heparin-induced thrombocytopenia test result after massive transfusion: believe it or not?[J].Am J Clin Pathol,2016,145(5):717-719.

8 Johansson PI,Stensballe J.Effect of haemostatic control resuscitation on mortality in massively bleeding patients: a before and after study[J]. Vox Sang,2009,96(2):111-118.

9 Kashuk JL,Moore EE,Wohlauer M,et al.Initial experiences with point-of-care rapid thrombelastography for management of life-threatening postinjury coagulopathy[J].Transfusion, 2012,52(1):23-33.

10 Stettler GR,Moore EE,Moore HB,et al.Thrombelastography indicates limitations of animal models of trauma-induced coagulopathy[J]. J Surg Res,2017,217:207-212.

11 Yao D,Li Y,Wang J,et al.Effects of recombinant activated factor VIIa on abdominal trauma patients[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2014,25(1):33-38.

12 Frith D,Brohi K. The pathophysiology of trauma-induced coagulopathy[J].Curr Opin Crit Care, 2012,18(6):631-636.

Theclinicalvalueofthrombelastographyin-goal-directedtransfusioninpatientswithabdominaltrauma

HeShuang,ZhaoZhenguo.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedJiangyinHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege,Jiangyin, 214400,China.

ZhaoZhenguo,Email:54yonggan@163.com

ObjectiveTo retrospectively analyze whether goal-directed blood transfusion regimen based on standard thrombelastography (TEG) is beneficial to the treatment of abdominal trauma.Methods60 adult patients with abdominal trauma who were

more than 2 units of erythrocyte transfusion in 24 h after admission were divided into the conventional empirical transfusion group (control group) and the TEG-guided goal-directed transfusion group (experimental group). Indexes including the consumption of blood products in 24 h, mortality in 30 day after admission, hospital time in ICU and total hospital time were compared between the two groups, especially in patients with ISS≥16.ResultsThere was no significant difference in the general clinical data between the two groups (P<0.05). In 24 h after admission, the APTT in experimental group was significantly lower than that of the control group (P>0.05).In patient with ISS≥16, the total blood transfusion was significantly reduced in the experimental group compared with the control group (P=0.01). There was no significant difference in mortality in 30 day after admission, hospital time in ICU and total hospital time.ConclusionTEG-guided goal-directed transfusion regimencan reduce the use of blood products in patients with severe abdominal trauma and improve the coagulation function.

Target-oriented blood transfusion; Thrombelastography(TEG); Traumatic coagulation dysfunction; Abdominal trauma

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.007

214400,江蘇江陰,東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院普通外科

趙振國(guó),Email:54yonggan@163.com

2017-08-08)

(本文編輯:楚鷹)

和爽,趙振國(guó).血栓彈力圖在腹部創(chuàng)傷患者目標(biāo)導(dǎo)向性輸血中的臨床價(jià)值[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(5):282-286.