創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究進(jìn)展

高標(biāo) 許悅 陸小新

·綜述·

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究進(jìn)展

高標(biāo) 許悅 陸小新

目前,國內(nèi)對重大災(zāi)難發(fā)生后的危機(jī)干預(yù)機(jī)制仍不夠完善,僅處于起步階段[1-2]。醫(yī)學(xué)界除專業(yè)的心理醫(yī)師外,對創(chuàng)傷后應(yīng)激障(post traumatic stress disorder,PTSD)早期干預(yù)的必要性和具體措施認(rèn)識不足,甚至準(zhǔn)確診斷都未必能確切把握。其結(jié)果往往導(dǎo)致錯過最佳的PTSD防治時機(jī),或者干預(yù)手段欠妥當(dāng)或不力,增加了PTSD的發(fā)生率。

美國精神病協(xié)會于1980年制定的《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》(diagnostic and statistical manual of mental disorders,DSM)的第 3版(修訂版)中最早確立了PTSD概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著對該疾病的認(rèn)識地不斷深入,DSM后續(xù)版本中PTSD的內(nèi)容也不斷修正。最新版對診斷標(biāo)診斷趨嚴(yán),但其核心定義變化不大,仍然可以概括地理解為“重度驚嚇后的正常個體出現(xiàn)的嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)”(病史、再體驗(yàn)、回避反應(yīng)和高警覺)。戰(zhàn)爭后,急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder,ASD;或者acute stress reaction,ASR)、PTSD發(fā)病率高,已成為西方軍隊(duì)的重要負(fù)擔(dān)。

一、背景

21世紀(jì)以來,公共安全事件和衛(wèi)生事件、局部戰(zhàn)爭和沖突此起彼伏,除了造成直接和即時的經(jīng)濟(jì)損失和人身傷害外,還繼發(fā)了災(zāi)難后部分受害者的嚴(yán)重心理疾病。

1.自然世界:目前地球運(yùn)動正在進(jìn)入一個活動期,世界將面臨一個災(zāi)難頻發(fā)期。我國是一個災(zāi)難防御能力不強(qiáng)的國家[3]。

2.人類社會:社會不穩(wěn)定因素增加,有資料表明,近年來的爆恐事件有愈演愈烈的態(tài)勢[4]。

3.新發(fā)傳染病:10年來,在我國造成重大影響傳染病不斷新增,這是前所未有的[5]。相應(yīng)的我國也5次變更《法定傳染病防治法》[6](表1)。

序號時間病種備注12003年4月新增傳染性非典型肺炎全球疫情中國最重22004年11月新增人感染高致病性禽流感衛(wèi)生部門積極應(yīng)對32008年5月新增手足口病亞洲最常見傳染病42009年4月新增甲型H1N1輸入型52013年11月新增H7N9禽流感應(yīng)對舉措獲國際稱贊

在上述各種客觀背景下,加之現(xiàn)代的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)深入人心,對PTSD的重視度越來越高。

二、文獻(xiàn)檢索分析

從公開發(fā)表的PSTD相關(guān)文獻(xiàn)的年度分布情況可以了解到學(xué)術(shù)界對此問題的關(guān)注程度和趨勢。

1.在PubMed上自由詞(自動匹配)PTSD,得文獻(xiàn)32 266篇,其發(fā)表情況見圖1。

圖1 1945-2017年發(fā)文情況

2.在PubMed上自由詞以MeSH= Stress Disorders,Post-Traumatic,得文獻(xiàn)20 540篇,其發(fā)表時間見圖2。

圖2 1949-2017年發(fā)文情況

3.在PubMed上自由詞以MeSH= Stress Disorders,Post-Traumatic,作者單位=China,得文獻(xiàn)370篇,其發(fā)表時間見圖3。

圖3 1998-2017年發(fā)文情況

4.在中文維普數(shù)據(jù)庫檢索“任意字段=PTSD 或者 任意字段=創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 或者 任意字段=創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙 或者 任意字段=應(yīng)激障礙 或者 任意字段=急性應(yīng)激障礙”檢索得文獻(xiàn)7 292篇,其發(fā)表情況見圖4。

圖4 1981-2017年發(fā)文情況

三、流行病學(xué)

本文就PTSD的重要特性進(jìn)行闡述。

1.研究方法:由于PTSD疾病本身的特殊性,有關(guān)其流行病學(xué)研究項(xiàng)目的方法大多為橫斷面研究或回顧性研究。前者多用于患病率的調(diào)查,后者因有回憶偏倚的存在,對研究結(jié)果的可信度有較大的影響。

2.應(yīng)激源:應(yīng)激源是PTSD發(fā)生的必要元素,相對個體特質(zhì)差異而言,能引起個體產(chǎn)生PTSD的“有效”應(yīng)激差異也大,即初始的暴露水平對不同個體有一個不小的波動區(qū)間。一般認(rèn)為,生活中的重要事件可視為應(yīng)激源[7](戰(zhàn)爭和自然災(zāi)害是明確的應(yīng)激源),但“重要事件”是相對個體而言的。一件對大多數(shù)人看似普通的事件也不排除對特定個體是一個重要(大)事件的可能。

良好的社會支持與PTSD的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)。在經(jīng)歷應(yīng)激事件后,有無能力減弱應(yīng)激事件造成的不良心理影響對PTSD發(fā)生與否至關(guān)重要。避免創(chuàng)傷性事件的發(fā)生,或減輕其心理影響,是PTSD早期干預(yù)而取得最佳療效的理論基礎(chǔ)。

3.遺傳:在流行病遺傳學(xué)的研究中,對于是否有遺傳因素在某疾病的發(fā)病起作用的研究方面,雙生子和同胞的研究是一個利器。具體方法是:通過比較在相似或不同環(huán)境中成長起來的異卵雙生子(dizygotic twin,DZ)及同卵雙生子(monozygotic twin,MZ)某一疾病或性狀發(fā)生的一致性,來判斷遺傳與環(huán)境因素的作用。足夠的樣本還能分析出遺傳度(heritability,h2),即遺傳因素在疾病發(fā)生中所起作用的程度,反映遺傳因素對疾病的作用大小。一般來說,遺傳度越高,遺傳因素對疾病的影響越大。

在多個(有一定樣本含量)雙生子研究中發(fā)現(xiàn)[8],同卵雙生子在歷經(jīng)應(yīng)激源之后,有高一致性的發(fā)病傾向,且高于異卵雙生子。在另外的跨代研究中,PTSD的發(fā)生有家族傾向。這均提示在PTSD的發(fā)病過程中,遺傳因素毫無異議地在發(fā)揮作用。

但考慮到應(yīng)激源作為必要條件,PTSD在臨床表現(xiàn)上還具有高度異質(zhì)性,所以可以在遺傳易感性與環(huán)境的相互作用方面可以進(jìn)一步探討其發(fā)病機(jī)制。

4.文化背景:(1)應(yīng)激的差異:由于各地區(qū)的文化差異,從群體上來看,相同的應(yīng)激源對不同的群體產(chǎn)生的應(yīng)激強(qiáng)度不同。這一點(diǎn)在DSM-5上已經(jīng)明確體現(xiàn)。(2)對待PTSD的認(rèn)識差異[9]:我國傳統(tǒng)文化中,國民對個性堅(jiān)強(qiáng)、樂觀的期待和對軟弱、怯懦的回避,加之一般性格上的內(nèi)向、保守等大多排斥自我(個體)可能患病的事實(shí),并予以掩蓋,這對診斷與治療均是不利因素。(3)這種差異因素在治療時若加以考慮,可能有利于康復(fù)。

四、診斷與鑒別診斷

1.復(fù)雜性:PTSD的臨床表現(xiàn)頗為復(fù)雜性,與多年精神障礙共病易掩蓋PTSD本身。但因近年來的高度重視,在一些特定人群中識別出PTSD的概率大大增加,如戰(zhàn)爭和重大災(zāi)難后的群體。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn):既要防止過度診斷,也要為治療拓展跨診斷思維。(1)DSM中有關(guān)PSTD診斷的變化:DSM的各版本都是對上一版本進(jìn)行修訂,不斷添加新的疾病診斷。但DSM-5的基本主題是顛覆潮流(充分考慮了過度診斷的可能,寧縱勿濫)。多個疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)上從嚴(yán),疾病種類減少。DSM-5中有關(guān)PTSD的診斷方面,盡可能地消除了過度診斷的可能性。整體上DSM-5重視功能評價而不僅僅追求診斷疾病,對某些精神疾病提高了其“診斷特異性”(也就是診斷準(zhǔn)嚴(yán)格要求排除真正沒有精神疾病的人),犧牲了“診斷敏感性”(亦即某些可能有精神疾患前驅(qū)癥狀不再被確診為“疾患”)。DSM-5將Trauma- and Stressor-Related Disorders(創(chuàng)傷和應(yīng)激性疾病) 獨(dú)立出來作為一個疾病類別,有關(guān)PTSD的診斷準(zhǔn)則中,對暴露的“災(zāi)難”有更清楚的定義。去除3個月作為急性或慢性的區(qū)別。指出了文化背景因素會影響PTSD癥狀的表現(xiàn),兒童和青少年更具發(fā)育敏感性,此版DSM對成人與兒童患者區(qū)別對待。(2)跨診斷思維：大量研究表明,PTSD患者伴發(fā)多種心理障礙(心境障礙、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥等)[10-11]。如DSM-5將其從焦慮性疾病分離出來,那么PTSD患者的焦慮無疑是一種伴發(fā)疾病。對伴生疾病的治療才能實(shí)現(xiàn)真正康復(fù),但其前提必是伴發(fā)疾病的診斷。此即多學(xué)科診斷的邏輯。聚集跨診斷思維會讓治療比盯住單一心理障礙的診斷變得高效且有效[12]。

3.生物標(biāo)志物:(1)皮質(zhì)醇:周涵輝等[13]的臨床研究確認(rèn)了PTSD患者有高的血皮質(zhì)醇水平,但缺乏統(tǒng)計(jì)意義,考慮這種皮質(zhì)醇水平的升高與應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)。而張本等[14]的研究則發(fā)現(xiàn)PTSD患者的血和尿中的皮質(zhì)醇水平均處于較低水平,同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但PTSD患者對地塞米松的敏感性增高而導(dǎo)致HPA軸反饋抑制作用增強(qiáng)。Golier等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)PTSD患者的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(corticotrophin releasing factor,CRF)升高,24 h尿、唾液和血中皮質(zhì)醇降低。分子水平研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)受體數(shù)量增多。(2)單胺類:兒茶酚胺:PTSD患者的24 h兒茶酚胺排泄增多,這與患者的高警覺狀態(tài)相關(guān)。5-羥色胺:PTSD患者的5-HT系統(tǒng)出現(xiàn)異常,FDA批準(zhǔn)用于PTSD治療藥物只有SSRIs類的舍曲林和帕羅西汀。王謹(jǐn)敏等[16]的臨床研究發(fā)現(xiàn)PTSD發(fā)病期,其血中5-HT含量低,DA水平升高,并隨癥狀的改善而趨于正常。(3)乙酰膽堿:實(shí)驗(yàn)大鼠體內(nèi)膽堿酯酶(AChE)的活性升高導(dǎo)致乙酰膽堿減少,是其學(xué)習(xí)記憶能力下降的理論基礎(chǔ)[17]。(4)谷氨酸:作為興奮性神經(jīng)遞質(zhì),谷氨酸在PTSD發(fā)病機(jī)制中有作用。具體包括它調(diào)節(jié)CRF的釋放影響ACTH的水平,對記憶的形成產(chǎn)生影響(編碼與鞏固),還與海馬結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)系[18]。(5)其他:可能與PTSD相關(guān)的其他生物標(biāo)志物還包括:膽囊收縮素(CCK)、一氧化氮合成酶(NOS)、神經(jīng)肽Y(NPY)和p11蛋白等。

五、治療

DSM-5注重“黃金窗口期”[19],創(chuàng)傷性事件發(fā)生后到PTSD顯癥的這段時間)的治療,可事半功倍。又因個體特質(zhì)性,治療措施和效果也有較大的差異性。但大多數(shù)學(xué)者[18-20]認(rèn)為，其防治在多個學(xué)科的共同參與下可能效果更好。

1.藥物治療:先前認(rèn)為應(yīng)激早期應(yīng)用苯二氮卓類藥(benzodiazepines,BZ)可預(yù)防PTSD的發(fā)生,患病后也使用BZ做為首選治療藥物。但近年來有很多研究證據(jù)提示其真實(shí)效果可疑,加之長期應(yīng)用易導(dǎo)致依賴(在酒精、煙草和違禁藥中僅次于違禁藥物),停藥出現(xiàn)戒斷癥狀,損害認(rèn)知功能等一系列的問題,應(yīng)避免使用或謹(jǐn)慎使用[21]。

三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑療效肯定,但不良反應(yīng)較多,逐漸被安全有效的新型抗抑郁藥特別是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑所取代。近年來抗驚厥藥和非典型抗精神病藥治療PTSD取得一定的療效[22]。

有研究提示糖皮質(zhì)激素類藥物的使用可以預(yù)防和降低PTSD癥狀,災(zāi)后給藥的作用顯著[23]。這與另外一些研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者[24]或大災(zāi)難后幸存者[25]的尿中尿游離皮質(zhì)醇水平顯著降低相呼應(yīng)。

2.心理治療:從發(fā)病學(xué)來看,直覺上就能得出對有心理創(chuàng)傷的個體進(jìn)行心理疏泄對預(yù)防PTSD一類的心理疾病的發(fā)生和恢復(fù)有益,并且可能在所有的治療手段中,心理治療的至關(guān)重要。(1)認(rèn)知行為療法(cognitive behaviour therapy,CBT):在報道的文獻(xiàn)中,大致分四種主要模式:心理教育、焦慮管理、暴露和認(rèn)識重建。實(shí)際應(yīng)用時為選用一種或這幾種模式的多個組和[26]。(2)延時暴露(prolonged exposure,PE):有條理和有計(jì)劃地安排患者暴露于原先創(chuàng)傷相關(guān)的刺激,令之習(xí)慣這些刺激源,目的是讓個體改變恐懼圖式的治療方法[27-28]。(3)眼動脫敏與再建治療,系一種消敏療法。其設(shè)想的理論基礎(chǔ)是,刺激雙側(cè)眼球恢復(fù)大腦正常的信息加工系統(tǒng),使創(chuàng)傷后發(fā)的非適應(yīng)或功能障礙轉(zhuǎn)化為健康的應(yīng)激模式,重建情感聯(lián)系[29]。此療法的效果較為顯著,進(jìn)展迅速,并有較大的優(yōu)勢[30]。(4)書面情感披露(written emotional disclosure,WED):相對于常用的情緒渲泄的“話療”方法而言,書面情感暴露也有異曲同工之妙。一些研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)恰當(dāng)?shù)臅媲楦斜┞队忻鞔_地有利于個體心理(甚至生理)健康[31]。Bernard等[32]及Pennebaker和Beall[33]的具體方法有所不同,但都取得不錯的效果。新近Meta分析結(jié)果[34]卻顯示,WED能改善一般的心理健康,但缺乏改善焦慮、抑郁、軀體癥狀和生活質(zhì)量負(fù)擔(dān),或許深入研究能揭示真相。

但從患者的MRI上發(fā)現(xiàn)的海馬體的確切性縮少變化和體內(nèi)相關(guān)的生化物質(zhì)水平(NE、5-HT、皮質(zhì)醇、β內(nèi)啡肽等)的變化來推斷,藥物治療配合心理治療是必要的。一些單純性心理治療難以取得滿意的效果[35]也反證這個邏輯推斷。

3.護(hù)理:(1)良好的護(hù)理取決于就醫(yī)前的準(zhǔn)確評估和正確的護(hù)理診斷。明確引發(fā)PTSD的核心問題,包括患者本身的特質(zhì),才能提高PTSD的康復(fù)效果。例如,男性患者易合并有外向的癥狀(沖動、藥物濫用等),女性則易表現(xiàn)為內(nèi)向性特征(焦慮、抑郁等)[36-37],區(qū)別對待可事半功倍。(2)多方位的護(hù)理與輔導(dǎo),并有意強(qiáng)化心理護(hù)理和干預(yù)[38],讓患者體驗(yàn)到同情、支持和鼓勵,引導(dǎo)其主動分析內(nèi)在沖突的原因,有利于加速治療過程,促進(jìn)其適應(yīng)社會生活恢復(fù)和精神康復(fù)。

4.中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué):2013年,世界衛(wèi)生組織(WHO)制定了《世衛(wèi)組織2014—2023年傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略》(WHA62.13號決議),并開展系列的與會員國和非政府組織合作,推動掌握利用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對以人為本的保健,鼓勵酌情納入衛(wèi)生系統(tǒng),促進(jìn)安全、有效地使用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)等具體事務(wù)。(1)中藥:相對于三環(huán)類藥物給PTSD患者帶來的副作用——復(fù)雜的植物神經(jīng)功能紊亂癥狀和心血管系統(tǒng)癥狀,中藥治療的副作用幾乎可忽略不計(jì)。臨床實(shí)驗(yàn)[39]發(fā)現(xiàn)，合用中藥可減少三環(huán)類藥物的用量,并提高患者治療的依從性。動物實(shí)驗(yàn)[40]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎中藥金匱腎氣丸可糾正PTSD孕鼠的皮質(zhì)酮異常水平。(2)針刺[41-42]:有研究者認(rèn)為,針刺療法因其方便、廉價,并有部分患者效果不錯,可作為PSTD臨床治療的一種選擇。在作用機(jī)制上,已知PTSD發(fā)病時,有神經(jīng)內(nèi)分泌和大腦海馬區(qū)域結(jié)構(gòu)和功能的改變。實(shí)驗(yàn)條件下,針刺可以抑制誘發(fā)性應(yīng)激神經(jīng)肽Y的升高,并降低PTSD大鼠的糖皮質(zhì)激素水平。但就針刺確切治療PTSD的機(jī)制而言,仍缺乏可信的大樣本RCT試驗(yàn)的支持,深入研究可能是一個不錯的機(jī)會。(3)中醫(yī)心理學(xué):心理治療的獲益大小對文化背景的依賴程度高,中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在我國有廣泛的群眾基礎(chǔ),運(yùn)用中醫(yī)心理學(xué)治療可能會得到意外的驚喜。得益于中醫(yī)學(xué)的鮮明東方文化特點(diǎn)和優(yōu)勢,尤其是對中醫(yī)有較高的認(rèn)同度的患者,遵循中醫(yī)學(xué)的“同病異治,異病同治”指導(dǎo)原則,充分考慮個體特質(zhì)性,選擇性使用行為療法[43]或中醫(yī)情志調(diào)護(hù)療法[44-45]等。

另外,中醫(yī)學(xué)的暗示療法(祝由術(shù))[46]在治療東方文化背景的患者的心理性疾病時所起的積極作用應(yīng)得到客觀評價。

六、小結(jié)

基于當(dāng)前世界范圍內(nèi)公共安全事件、自然災(zāi)害和局部沖突的頻發(fā)，以及對于創(chuàng)傷后個體的恢復(fù)重視度加大，醫(yī)學(xué)界對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究趨勢是上升的。在PTSD發(fā)生過程中，流行病學(xué)的方法、應(yīng)激源、遺傳和文化背景元素各自均起著不同的作用。新版DSM-5中有關(guān)PTSD內(nèi)容的變化、跨診斷思維和生物標(biāo)記物的研究和治療中藥物療效評價、心理治療評價，以及中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在PSTD治療的獨(dú)特作用都值我們?nèi)リP(guān)注。特別值得一提的是西方軍隊(duì)中上升的PTSD造成的沉重負(fù)擔(dān)，我們要有防患于未然的思想。

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10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.009

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2017-05-05)

(本文編輯:李建忠)

高標(biāo),許悅,陸小新.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究進(jìn)展[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(5):290-294.