成批中暑患者醫(yī)院緊急救治工作實(shí)踐與探討

雎勝勇 朱卉 李揚(yáng) 田小慶

·經(jīng)驗(yàn)交流·

成批中暑患者醫(yī)院緊急救治工作實(shí)踐與探討

雎勝勇 朱卉 李揚(yáng) 田小慶

2016年7月中旬,江蘇地區(qū)遭遇突發(fā)高溫極端天氣,短期中暑患者成批出現(xiàn)。筆者所在醫(yī)院屬當(dāng)?shù)剌^大規(guī)模的綜合性醫(yī)院,在城市新舊城區(qū)中心設(shè)有兩個(gè)院區(qū),承擔(dān)了搶救大量急危重癥中暑患者的醫(yī)療任務(wù)。筆者回顧性總結(jié)分析該時(shí)段緊急救治成批中暑患者的做法和體會(huì),為建立完善極端天氣引發(fā)的群體性應(yīng)急醫(yī)療救援管理提供經(jīng)驗(yàn)和參考。

一、資料與方法

(一)一般資料

2016年7月25日至8月2日筆者所在醫(yī)院急診共救治中暑患者121例,其中男性70例,女性51例;年齡19～92歲。61例患者由“120”急救車送至醫(yī)院,60例患者由家屬自行送至醫(yī)院。

(二)人群與病情特點(diǎn)

根據(jù)病情評(píng)估和診斷,中暑患者當(dāng)中出現(xiàn)熱痙攣27例、熱射病57例、熱衰竭31例。交叉重疊出現(xiàn)病情6例。無(wú)明顯體溫升高患者57例,體溫升高>38℃ 64例,表現(xiàn)為高熱(直腸溫度≥41℃)50例。

表1 各年齡段病情分布情況(例)

收治的中暑患者以中老年為主,病情以熱射病、熱衰竭為主,男性多見(jiàn)。經(jīng)詢問(wèn)病史,老年人主要發(fā)病原因多為久居密閉無(wú)空調(diào)室內(nèi),中青年人主要發(fā)病原因多為室外勞動(dòng)。老年人由于多有各種合并慢性疾病,需要多學(xué)科介入,給救治工作帶來(lái)了一定困難。

(三)急救策略

1.啟動(dòng)高溫天氣應(yīng)急預(yù)案:應(yīng)急預(yù)案對(duì)于加強(qiáng)突發(fā)事件預(yù)警、預(yù)測(cè),提高衛(wèi)生應(yīng)急處置能力具有重要的意義[1]。7月25日,醫(yī)院監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)急診收治中暑及老年心腦血管急癥病人明顯增加,立即發(fā)布關(guān)于做好高溫天氣醫(yī)療應(yīng)急工作的重要通知。由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)部署指揮,醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門組成專項(xiàng)工作組,負(fù)責(zé)調(diào)配醫(yī)療人力和物質(zhì)資源;急診、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科等臨床科室主任組成醫(yī)療專家組負(fù)責(zé)臨床救治;急診、內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床一線加強(qiáng)人員排班;急診分診護(hù)士做好患者信息登記、病情預(yù)檢、緊急處理等工作,并實(shí)施中暑患者信息日?qǐng)?bào)制。

2.開(kāi)放急診綠色通道:急診綠色通道能夠?yàn)榧蔽Ｖ匕Y患者提供最短時(shí)間、最快速度的救治[2]。醫(yī)院要求疑似中暑患者到達(dá)醫(yī)院急診后,接診醫(yī)師根據(jù)癥狀表現(xiàn)進(jìn)行病情評(píng)估,對(duì)中暑癥狀表現(xiàn)危重的,一律先搶救,后收費(fèi)。一般情況下依據(jù)病情特點(diǎn)確定收治科室,病情危重者直接轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。對(duì)于入院時(shí)沒(méi)有家屬朋友陪護(hù),沒(méi)有能力支付醫(yī)療費(fèi)用,甚至處于昏迷沒(méi)有身份信息的“三無(wú)”患者,臨床科室及醫(yī)務(wù)人員無(wú)條件給予適當(dāng)診治[3],由醫(yī)務(wù)處先行擔(dān)保該類患者的醫(yī)療費(fèi)用,保證不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用而影響患者的治療。

3.病情預(yù)檢和評(píng)估:急診預(yù)檢分診和評(píng)估可使醫(yī)護(hù)人員在繁忙的急診分診工作中對(duì)患者的病情進(jìn)行預(yù)測(cè)并根據(jù)實(shí)際情況,有重點(diǎn)、有層次地安排患者就診順序,針對(duì)患者病情惡化前采取必要的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)措施[4]。當(dāng)疑似中暑患者被送到急診室,急診護(hù)士立即根據(jù)患者的意識(shí)、心率、血壓、體溫等,有序地識(shí)別患者急、危、重等程度,確定急救優(yōu)先順序, 幫助合理配置有限的急診資源,為其提供及時(shí)與高效診治。對(duì)于病情危重的中暑患者,立即予以快速物理降溫、開(kāi)放靜脈通道、糾正電解質(zhì)紊亂等急救措施,縮短等待救治的時(shí)間,避免等待過(guò)程中發(fā)生病情惡化;對(duì)于病情較輕的,先行完善患者信息登記和病史采集,采取一般急診處理,引導(dǎo)“非急診患者”流向普通門診,合理配置急診資源。

4.增援急診人力物資:急診的工作特點(diǎn)是患者病情危急,需盡快救治,根據(jù)患者就診總量、單位時(shí)間就診數(shù)量及患者的危重程度,合理配備一定數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員和物資,對(duì)保障患者的及時(shí)救治十分重要[5]。為此,醫(yī)院根據(jù)天氣預(yù)報(bào)情況和中暑患者的流量監(jiān)測(cè),加強(qiáng)急診科醫(yī)護(hù)人員排班備班,配備急診一線和二線人員、醫(yī)療總值班、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科特殊備班,尤其是增加14∶00～21∶00時(shí)的急診人力資源。醫(yī)療設(shè)備管理部門緊急購(gòu)置呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等急救類、生命支持類設(shè)備;總務(wù)后勤部門安排專人對(duì)急診區(qū)域所有空調(diào)、冰箱等制冷設(shè)備進(jìn)行安全排查,并購(gòu)買大量冰塊放置在搶救區(qū)域幫助降溫;院辦工會(huì)也關(guān)注到急診醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度和工作負(fù)荷,提供慰問(wèn)和安全保障。

5.多學(xué)科協(xié)作診療:中暑患者多為老年人,常伴有心、腦血管、內(nèi)分泌等方面的基礎(chǔ)疾病;中暑也可以導(dǎo)致昏迷、低血壓、心律失常、心力衰竭、代謝性酸中毒以及肝衰竭合并腎衰竭等臟器功能受損。因此,需要多個(gè)學(xué)科共同協(xié)作才能對(duì)中暑患者做全面有效的診治。醫(yī)院針對(duì)中暑涉及臨床專業(yè)范圍,組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),由急診科、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科的副高級(jí)以上醫(yī)護(hù)人員參與。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診,討論中暑的危急患者、涉及多專業(yè)基礎(chǔ)疾病的疑難復(fù)雜病例以及經(jīng)搶救存在并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)科治療等病例。

二、救治結(jié)果

經(jīng)醫(yī)院全力搶救和處置,121例中暑患者當(dāng)中,治愈112例,不可逆損傷6例,死亡2例, 家屬放棄治療1例。

三、實(shí)踐與探討

1.信息監(jiān)測(cè)與實(shí)時(shí)傳遞:對(duì)突發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急事件監(jiān)測(cè)與預(yù)警工作的關(guān)注、投入,是預(yù)防為主這一衛(wèi)生工作指導(dǎo)方針的最佳體現(xiàn)。監(jiān)測(cè)與預(yù)警工作的好壞,將直接影響事件處理的速度和進(jìn)程[6]。包括高溫酷暑在內(nèi)的自然災(zāi)害難以避免、無(wú)力抗拒,會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療工作受到嚴(yán)重影響。在這一波高溫酷暑期間,醫(yī)院醫(yī)務(wù)處密切關(guān)注天氣預(yù)報(bào)預(yù)警,對(duì)門急診人次、搶救人次、急診病種等重要信息進(jìn)行監(jiān)測(cè)收集,分析中暑患者就診規(guī)律,預(yù)計(jì)未來(lái)可能出現(xiàn)的問(wèn)題,提前采取措施,避免應(yīng)急人員物質(zhì)銜接不當(dāng)或院內(nèi)接診準(zhǔn)備倉(cāng)促,及時(shí)控制和消除該類事件對(duì)醫(yī)療工作產(chǎn)生的沖擊和人群健康危害。

2.統(tǒng)一指揮調(diào)度:應(yīng)急處置成批中暑患者時(shí),需要在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行組織協(xié)調(diào)、沉著應(yīng)對(duì)和高度協(xié)作,這無(wú)疑是對(duì)管理部門組織、應(yīng)變、協(xié)調(diào)能力的考驗(yàn)。應(yīng)對(duì)突發(fā)緊急狀況,在短時(shí)間內(nèi)傷員或者患者的人數(shù)與醫(yī)療資源配比失衡的情況下,采取有效的管理,能夠使有限的資源合理高效的運(yùn)作,產(chǎn)生更大效用[7]。為保證責(zé)任分明,命令統(tǒng)一,醫(yī)院明確由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)制定預(yù)案、統(tǒng)一指揮,門診、后勤、財(cái)務(wù)部門的全部資源均聽(tīng)從醫(yī)務(wù)處的合理調(diào)配,確保應(yīng)急行動(dòng)一致,密切協(xié)作,避免臨時(shí)組織人員顧此失彼,調(diào)配物資混亂無(wú)序。

3.增加急診人力資源:我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院急診人力資源緊張,真正的衛(wèi)生專業(yè)應(yīng)急人員儲(chǔ)備少,數(shù)量不足,質(zhì)量不高[8]。然而,急診醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量配置、專業(yè)水平、應(yīng)變能力對(duì)保障急診醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。當(dāng)中暑患者突然增多、重大搶救或急診人員傷病減員等原因?qū)е氯肆Y源不足時(shí),為了滿足急診工作需要,醫(yī)務(wù)處調(diào)用急診一線、二線、重癥醫(yī)學(xué)科、醫(yī)療總值班、內(nèi)科高年資醫(yī)師進(jìn)行增援、補(bǔ)缺,并根據(jù)中暑患者就診規(guī)律給予彈性排班。一方面,通過(guò)紀(jì)律制度強(qiáng)制要求增援人員服從應(yīng)急工作要求;另一方面,采取精神獎(jiǎng)勵(lì)和物質(zhì)補(bǔ)償?shù)姆绞焦膭?lì)增援人員參與其中,既可以調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性,又可以真正體現(xiàn)按勞分配與兼顧公平的原則[9],增強(qiáng)醫(yī)院凝聚力。

4.保障患者(醫(yī)療)安全:醫(yī)療服務(wù)是個(gè)容易發(fā)生差錯(cuò)或事故的復(fù)雜技術(shù)行業(yè)[10]。為了保障患者安全,需要患者共同參與醫(yī)療活動(dòng),確保治療正確進(jìn)行以及監(jiān)測(cè)和識(shí)別醫(yī)療差錯(cuò)[11]。但是,相當(dāng)一部分的中暑患者是獨(dú)居老年人和路倒行人。這部分患者被其他人發(fā)現(xiàn)時(shí),已經(jīng)昏迷,由“120”急救車輛送至醫(yī)院時(shí),沒(méi)有家屬陪同,難以確認(rèn)身份。他們不能提供有效的信息和重要的參考意見(jiàn),或者協(xié)助醫(yī)務(wù)人員避免醫(yī)療差錯(cuò)或事故,這就給臨床工作帶來(lái)一定的難度。為了確保對(duì)該類患者實(shí)施正確的搶救和治療,對(duì)于有意識(shí)障礙的患者一律使用腕帶作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí),確保正確識(shí)別;對(duì)于危急重癥中暑患者,急診醫(yī)師因?yàn)閷?shí)施緊急搶救,需要下達(dá)口頭臨時(shí)醫(yī)囑時(shí),要求護(hù)士完整復(fù)誦確認(rèn),事后及時(shí)補(bǔ)記;急診檢驗(yàn)人員口頭或者電話通知的“急危值”時(shí),要求準(zhǔn)確完整、語(yǔ)音標(biāo)準(zhǔn)、易于理解。另外,成批中暑患者送至醫(yī)院導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員延長(zhǎng)工作時(shí)間,身心疲憊,而醫(yī)務(wù)人員疲勞無(wú)疑會(huì)增加發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)的可能性,危及患者安全。為此,醫(yī)院?jiǎn)?dòng)人員緊急替代方案,減輕勞動(dòng)負(fù)荷;充分保障急診人員餐飲需求,設(shè)施設(shè)備需求,改善勞動(dòng)環(huán)境。

5.病情動(dòng)態(tài)評(píng)估:急診接診患者從分診到救治的過(guò)程中,醫(yī)護(hù)人員必須在最短的時(shí)間內(nèi)迅速判斷患者病情,從而為后續(xù)的治療與病情預(yù)后判斷提供依據(jù)[12]。由于重癥中暑會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、凝血功能障礙、肝腎功能損害、呼吸功能不全、急性胃腸功能損害、心功能不全等一系列臨床癥狀,病情變化呈現(xiàn)發(fā)展性,具有一定的不確定性和難以預(yù)見(jiàn)性,因此,僅僅做入院時(shí)病情評(píng)估已經(jīng)不能滿足救治需要,應(yīng)當(dāng)將動(dòng)態(tài)評(píng)估貫穿整個(gè)救治過(guò)程,關(guān)注患者入院階段、搶救階段、住院階段等每個(gè)階段持續(xù)評(píng)估。醫(yī)院探索建立“病情預(yù)評(píng)估——緊急救治——診斷病情——綜合評(píng)估——進(jìn)一步救治——繼續(xù)再評(píng)估——完善診療方案”的病情動(dòng)態(tài)評(píng)估流程,為后續(xù)治療分析利弊風(fēng)險(xiǎn),完善治療方案的計(jì)劃性、合理性、預(yù)見(jiàn)性和有效性。

6.多部門多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作模式:多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作有利于發(fā)揮各專科醫(yī)療資源及知識(shí)互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)。中暑患者以危急重癥為主,建立系統(tǒng)疾病急救綠色通道及科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、便捷的院內(nèi)協(xié)作會(huì)診機(jī)制,有利于患者得到及時(shí)、規(guī)范、有效的治療[13]?；诖?由醫(yī)務(wù)處主持,由重癥醫(yī)學(xué)科為主導(dǎo),組成有急診科、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、內(nèi)分泌科、醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科等多學(xué)科的臨床專家團(tuán)隊(duì),在規(guī)定時(shí)間、規(guī)定地點(diǎn)進(jìn)行討論某一患者病情,制訂針對(duì)神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、肝腎等多器官功能支持治療診療方案,是實(shí)施聯(lián)合協(xié)作救治是較好選擇。此外,聯(lián)合協(xié)作救治涉及部門不僅僅是臨床業(yè)務(wù)科室,醫(yī)院管理及后勤保障科室也保持通力合作,提供一切可用資源保障醫(yī)療工作環(huán)境和條件。

7.健康教育和健康促進(jìn):高溫酷暑等極端天氣屬于不能避免并不能克服的客觀情況,必然會(huì)造成某一部分人群身體不適,引發(fā)中暑等疾病。如何從源頭上減少患病人群是需要反思的問(wèn)題。通過(guò)積極的健康教育取向,進(jìn)行必要的公共健康意識(shí)的共識(shí)引導(dǎo),政府健康意識(shí)的組織,可以形成社會(huì)的健康意識(shí),抵御和防范疾病的發(fā)生和流行[14]。當(dāng)預(yù)見(jiàn)到高溫天氣快要來(lái)臨時(shí),建議政府加強(qiáng)自然災(zāi)害的預(yù)防宣傳、強(qiáng)化公共安全監(jiān)管[15],主動(dòng)幫助獨(dú)居老人、貧困家庭改善居住條件環(huán)境;呼吁媒體廣泛宣傳防治中暑的一般常識(shí)和急救知識(shí);醫(yī)務(wù)人員也要注重對(duì)門急診和住院患者進(jìn)行健康教育,促使人們改善自己的生活方式,提高身體素質(zhì),防患于未然。

四、小結(jié)

成批中暑患者醫(yī)院緊急救治工作是對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的考驗(yàn),對(duì)醫(yī)院今后處置各種成批患者應(yīng)急工作提供了管理經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院需要進(jìn)一步完善切實(shí)可行的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案,培養(yǎng)和儲(chǔ)備更多的衛(wèi)生應(yīng)急人力資源,持續(xù)加強(qiáng)多學(xué)科多部門之間的組織協(xié)調(diào),改善醫(yī)療設(shè)施,對(duì)各項(xiàng)應(yīng)急工作環(huán)節(jié)、流程不斷總結(jié)、反思和完善。

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10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.008

225000 江蘇揚(yáng)州,揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

朱卉,Email:chariszh@sina.com

2017-08-16)

(本文編輯:楚鷹)

雎勝勇,朱卉,李揚(yáng),等.成批中暑患者醫(yī)院緊急救治工作實(shí)踐與探討[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(5):287-289.