持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防心內(nèi)科住院患者口服藥物漏服中的應(yīng)用

張吉華，俞 敏，周文娟

（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防心內(nèi)科住院患者口服藥物漏服中的應(yīng)用

張吉華，俞 敏，周文娟

（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

目的預(yù)防心血管內(nèi)科住院患者漏服口服藥的情況發(fā)生，保證用藥安全和療效。方法選取2015年5月～2016年4月心血管內(nèi)科住院患者口服藥物漏服情況進(jìn)行回顧性根源分析，比較成立持續(xù)性改進(jìn)小組后針對(duì)問題制定改進(jìn)措施后（即CQI前后）的口服藥漏服率、患者滿意度、心內(nèi)科護(hù)士對(duì)病區(qū)口服藥物知識(shí)掌握率。結(jié)果實(shí)施CQI后，口服藥漏服率、心內(nèi)科住院患者滿意度、全體護(hù)士對(duì)口服藥物知識(shí)掌握情況均優(yōu)于CQI前，口服藥漏服次數(shù)及漏服率由CQI前的78人次（1.6%）降至9人次0.20%（P＜0.05），患者滿意度由CQI前的92.5%提高到97.3%（P＜0.05），護(hù)士對(duì)口服藥物知識(shí)的掌握率由CQI前73.8%提高到94.3%（P＜0.05）。結(jié)論持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防住院患者漏服口服藥中收效顯著，保障了臨床用藥安全和療效，提高了住院患者的滿意度，提升了護(hù)理管理水平和護(hù)士專業(yè)水平以及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，值得在臨床工作中深入實(shí)施。

口服藥物漏服 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理管理

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous quality improvement,CQI）是一種經(jīng)典的管理方法，它在以往全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，更關(guān)注過程環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，是在現(xiàn)有水平上不斷提高服務(wù)質(zhì)量和管理體系有效性及效率的循環(huán)活動(dòng)[1-2]。在護(hù)理管理過程中，通過CQI的實(shí)施，采取持續(xù)地針對(duì)具體過程問題的資料收集、質(zhì)量評(píng)估方法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，能有效控制護(hù)理工作過程中的不安全因素，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，令護(hù)理管理始終處于良性循環(huán)的軌道中[3-4]。蔣銀芬等[5]對(duì)229起護(hù)士錯(cuò)誤給藥分析，護(hù)士錯(cuò)誤給藥以漏給藥為主要因素。心內(nèi)科患者在住院治療過程中往往涉及到各種藥物治療，在臨床用藥過程中如果錯(cuò)誤用藥可能會(huì)對(duì)患者病情和療效產(chǎn)生較大影響，不利于患者康復(fù)[6]。我院心內(nèi)科對(duì)2015年5月～2015年10月4579人次住院患者錯(cuò)誤給藥進(jìn)行回顧性根源分析，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者[5,7]報(bào)道的結(jié)果相似以漏給藥為主要因素，即于2015年11月～2016年4月對(duì)錯(cuò)誤給藥的主要因素漏服藥物實(shí)施CQI，取得顯著效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本科室共有護(hù)士13人，均為女性；年齡23～37（平均27.3±4.6）歲；護(hù)齡2-18（平均4.5±6.7）年；主管護(hù)師2人，占15.3%，護(hù)師5人，占38.5%，護(hù)士6人，占46.2%。以2015年5月～2016年4月本院心內(nèi)科每天住院的9440人次作為研究對(duì)象。根據(jù)實(shí)施CQI前后時(shí)間分為兩組，實(shí)施CQI前2015年5月～2015年10月4579人次住院患者作為對(duì)照組，實(shí)施CQI后2015年11月～2016年4月4861人次住院患者作為觀察組。

1.2 CQI管理方法

成立CQI小組 本科室于2015年5月成立預(yù)防口服藥漏服CQI小組，全科13名護(hù)士均為小組成員，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理全組成員、推進(jìn)CQI實(shí)施及實(shí)施期間與相關(guān)部門、人員的協(xié)調(diào)溝通，兩名責(zé)任組長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)CQI小組具體實(shí)施工作，通過對(duì)2015年5月～2015年10月期間實(shí)施CQI前本科室護(hù)理質(zhì)量不良事件統(tǒng)計(jì)分析，找出住院患者口服藥漏服的原因，并制定相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)，具體情況如下。

1.2.1 漏服口服藥的原因

通過對(duì)2015年5月～2015年10月期間實(shí)施CQI前本科室護(hù)理質(zhì)量不良事件中統(tǒng)計(jì)分析漏服口服藥的原因主要是以下幾點(diǎn)：①一些反復(fù)住院的老患者服用自備藥；②部分口服藥藥房不拆分?jǐn)[藥，醫(yī)囑開成自備藥發(fā)給患者自服；③一些口服用藥有特殊的服用要求，如拜糖平須與第一口飯嚼服，護(hù)士發(fā)藥時(shí)患者未進(jìn)餐不能即時(shí)服用；④發(fā)放口服藥時(shí)，患者不在自己床位上藥物未發(fā)給患者服用，護(hù)士未做好交接班；⑤護(hù)士發(fā)放口服藥物時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)一些特殊患者（認(rèn)知障礙、自理能力缺陷、遵醫(yī)行為差等）未做到看服到口；⑥晚夜間的口服藥物，護(hù)士提前發(fā)給患者。

1.2.2 制定及實(shí)施改進(jìn)措施

①提高護(hù)士對(duì)安全有效給藥的認(rèn)識(shí)并確保其落實(shí) 組織全科護(hù)士討論分析口服藥漏服護(hù)理不良事件發(fā)生的原因，讓全體組員認(rèn)識(shí)到漏服藥物也是錯(cuò)誤給藥影響患者的療效，從主觀意識(shí)上認(rèn)識(shí)到預(yù)防口服藥漏服的重要性，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作有效落實(shí)；與科室醫(yī)生及藥學(xué)部工作人員密切聯(lián)系，對(duì)護(hù)士進(jìn)行及時(shí)的心內(nèi)科藥物知識(shí)培訓(xùn)和用藥安全指導(dǎo)；提供護(hù)士可用和可更新的口服藥物信息，對(duì)于臨床使用的新口服藥物向藥房索取說明書，組織大家一起學(xué)習(xí)了解藥物的藥理作用、服用方法及不良反應(yīng)；提供可視化提醒，提高護(hù)士對(duì)安全用藥的警覺性；培訓(xùn)5R原則[6]（正確藥物、正確患者、正確時(shí)間、正確劑量、正確途徑），并對(duì)護(hù)士執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)；提供護(hù)士受保護(hù)的給藥時(shí)間，以防受到認(rèn)知和環(huán)境因素的干擾；②修訂口服給藥流程 將原有的口服給藥的流程進(jìn)行梳理，明確了因特殊情況口服給藥未能看服到口的患者，在發(fā)完藥后必須再次返回患者床邊查看藥物服用情況，因患者外出未發(fā)的口服藥物做好未發(fā)藥提醒同時(shí)向值班醫(yī)生匯報(bào)，并與下一班護(hù)士交班，醫(yī)囑特殊要求的口服用藥嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，不能隨意提前或推后；③取消住院患者自備口服用藥 與科室主任和管床醫(yī)生溝通，取消心內(nèi)科住院患者自備口服用藥（包括藥房不能拆分的口服藥物），一律改由護(hù)士按時(shí)發(fā)放給患者服用，管床醫(yī)生開具醫(yī)囑，辦公護(hù)士經(jīng)查對(duì)后將藥物標(biāo)注患者的床號(hào)、姓名置于口服藥車內(nèi)并將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至口服藥治療本上，由治療班護(hù)士負(fù)責(zé)每天按醫(yī)囑擺藥，其發(fā)現(xiàn)需要續(xù)藥時(shí)與管床醫(yī)生反饋，再由責(zé)任護(hù)士核對(duì)后發(fā)給患者服用；④加強(qiáng)對(duì)患者的教育 患者入院時(shí)加強(qiáng)對(duì)住院患者的安全用藥和遵醫(yī)行為的教育，指導(dǎo)其如在院期間需服用自備藥要如實(shí)告知管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，住院期間不可隨意離開病房，尤其在治療服藥的幾個(gè)時(shí)間段一旦離開病房，就不能按醫(yī)囑接受治療（含服用藥物）、檢查，有可能影響整個(gè)住院治療效果，確實(shí)因特殊情況需要離開病房的提前告知管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，在返回病房后告知責(zé)任護(hù)士，將未及時(shí)服務(wù)的口服藥發(fā)給患者服用，因故未能發(fā)給患者服用的口服藥做好書面、口頭交班及發(fā)藥提醒（口服藥車及患者床旁雙提醒）。⑤加強(qiáng)工作責(zé)任心 加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的教育，讓全體護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到患者遵醫(yī)囑服用口服藥物的意義，了解漏服口服藥物即定義為差錯(cuò)，情節(jié)據(jù)產(chǎn)生的不良后果量定，同時(shí)也會(huì)影響到患者滿意度和醫(yī)院的聲譽(yù)，在主觀意識(shí)上充分重視口服用藥的治療，加強(qiáng)藥療時(shí)的工作責(zé)任心。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較實(shí)施CQI前后觀察組與對(duì)照組心內(nèi)科住院患者發(fā)生漏服用口服藥的例數(shù)及漏服率、住院患者滿意度、全體護(hù)士對(duì)對(duì)口服藥物知識(shí)的掌握率。漏服用口服藥的例數(shù)及漏服率（每組發(fā)生例數(shù)/每組住院人次），通過對(duì)2015年5月～2016年4月心內(nèi)科發(fā)生的護(hù)理不良事件回顧性分析匯總得出；住院患者對(duì)心內(nèi)科護(hù)理工作滿意度，從醫(yī)院患者服務(wù)中心對(duì)出院患者回訪數(shù)據(jù)取得；將本院心內(nèi)科臨床常用的7類22種口服藥物的簡(jiǎn)單藥理作用（屬于何種作用的藥物）、常用劑量、正確服法、常見的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)制作成問卷（滿分100分）實(shí)施CQI前后對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行測(cè)試，對(duì)比實(shí)施CQI前后全體護(hù)士對(duì)心內(nèi)科常見口服藥物知識(shí)掌握率（測(cè)試問卷得分/100）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用c2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，(±s，n1=4861,n2=4579)P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組藥物漏服率、住院患者滿意度、護(hù)士對(duì)藥物知曉率比較

組別 藥物漏服率（%）漏服人次/總?cè)舜?患者滿意度（%） 護(hù)士對(duì)藥物知曉率（%）觀察組 1.6（78/4861） 0.973±0.248 0.943±0.30對(duì)照組 0.20（9/4579） 0.925±0.247 0.738±0.67 t值 — 9.386 9.77 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

心內(nèi)科口服藥物種類繁多，作用不一，很多藥物個(gè)體化差異大，對(duì)藥物的服用要求嚴(yán)苛，在使用藥物的過程中稍有不慎極易引起用藥不良事件發(fā)生，同時(shí)心內(nèi)科以老年慢性患者居多，身體衰弱，器官功能退化是老年人的特點(diǎn)，因此因藥物治療發(fā)生危險(xiǎn)的概率是年輕患者的2.5倍[6,8,9]。本科室住院患者口服藥物以降血脂、降血壓、利尿劑及降血糖藥物為主，只有按照醫(yī)囑計(jì)算好的恒定的間隔時(shí)間定量服用藥物，藥物在體內(nèi)才能維持較為恒定有效的血藥濃度達(dá)到治療效果，因此護(hù)士按醫(yī)囑規(guī)范給藥是患者安全有效用藥的有力保障。通過實(shí)施CQI，住院患者漏服口服藥物情況顯著改善，保障了住院患者用藥安全，得到住院患者的肯定，提高了滿意度。同時(shí)在本次實(shí)施CQI過程中，從全面動(dòng)員成立CQI小組、開展頭腦風(fēng)暴法運(yùn)用魚骨圖對(duì)住院患者漏服口服藥進(jìn)行根因分析并制定改進(jìn)策略，到邀請(qǐng)相關(guān)人員對(duì)心內(nèi)科全體護(hù)士進(jìn)行口服藥物知識(shí)培訓(xùn)，不但提高了全科護(hù)士的專業(yè)水平和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，還幫助其理清了管理理念，正視不良事件，發(fā)生不良事件只有從系統(tǒng)、流程、管理制度等各方面找到根本原因，才能徹底改善，對(duì)今后更好地開展護(hù)理管理活動(dòng)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量奠定了良好的基礎(chǔ)。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防住院患者漏服口服藥中收效顯著，保障了臨床用藥安全和療效，提高了住院患者的滿意度，提升了護(hù)士專業(yè)水平和護(hù)理管理水平以及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，護(hù)士在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)中既是實(shí)踐者，也是管理者，在實(shí)施CQI過程中既能充分調(diào)動(dòng)每位護(hù)士主觀能動(dòng)性、發(fā)揮其聰明才智，又增強(qiáng)了科室團(tuán)結(jié)向上的氛圍，讓護(hù)理管理效益倍增，值得在臨床工作中深入實(shí)施。

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R197.323

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ISSN.2096-2479.2017.50.62.02

劉欣悅

聯(lián)系人：張吉華（副主任護(hù)師，研究方向：內(nèi)科護(hù)理，手機(jī)：13814096967，電話：85370810，郵箱：2456221415@qq.com）