16例腎移植術(shù)后急性闌尾炎治療效果研究

何建苗，邱嘯臣，李永帥，徐石巖

(解放軍第309醫(yī)院 普通外科，北京 100091)

論著

16例腎移植術(shù)后急性闌尾炎治療效果研究

何建苗，邱嘯臣，李永帥，徐石巖

(解放軍第309醫(yī)院 普通外科，北京 100091)

目的觀察16例腎移植術(shù)后急性闌尾炎的治療效果。方法對2010年至2016年解放軍第309醫(yī)院收治的16例腎移植術(shù)后急性闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析，對患者行血常規(guī)、肝腎功能、淀粉酶等檢測，術(shù)前行腹部超聲或CT檢查，13例行手術(shù)治療，3例保守，觀察患者療效及預后。結(jié)果16例患者中13例手術(shù)，手術(shù)效果良好，術(shù)后患者均痊愈出院，3例保守治療，隨訪6月，所有患者血常規(guī)、肝腎功能基本正常。結(jié)論腎移植術(shù)后闌尾炎的診斷相對較困難，術(shù)前的腹部CT評估對于診斷腎移植術(shù)后闌尾炎和判斷闌尾的位置具有重要的意義，腎移植術(shù)后闌尾炎的治療應以手術(shù)為主，手術(shù)切口最好選擇右側(cè)腹直肌的探查切口。

腎移植；闌尾炎；診斷

急性闌尾炎屬于臨床常見的急癥，其發(fā)病急，診斷相對簡單，療效確切，治愈率高；而腎移植術(shù)后患者因其長期口服免疫抑制劑，免疫力低下；移植手術(shù)后導致解剖結(jié)構(gòu)的改變，闌尾位置偏移，腎移植術(shù)后急性闌尾炎的診斷和治療相對其他急性闌尾炎患者有自身的特點[1-2]。2000年至今，解放軍第309醫(yī)院共成功施行3000余例同種異體腎移植手術(shù)。由于相對較大的腎移植數(shù)量，腎移植相關(guān)的疾病的病例數(shù)較多，本文回顧性分析了2010-2016年間本院普通外科收治的腎移植術(shù)后16例急性闌尾炎患者的臨床資料，現(xiàn)將診療經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本臨床資料

本組16例均為慢性腎功能衰竭患者，于2010-2016年間在解放軍第309醫(yī)院移植研究所行同種異體腎移植手術(shù)，手術(shù)后效果良好，恢復順利，腎臟功能尚可，擺脫血液透析，每日尿量均>2000 mL；患者中男10例，女6例；年齡19～53歲，中位年齡36歲，平均(33.5±2.1)歲。發(fā)病與腎移植間隔時間：腎移植術(shù)后1年3例，2 年4例，3年3例，5 年 4例，6 年 2例，平均為3.25年。本組16例腎移植患者中移植腎的位置均位于右髂窩,術(shù)后免疫抑制劑主要使用環(huán)孢素或他克莫司+激素+嗎替麥考酚酯進行抗免疫排斥治療；患者腎移植術(shù)后每個月在我院腎移植隨訪門診復查血常規(guī)，肝腎功能和抗排斥藥物的血藥濃度。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者的臨床表現(xiàn)主要為：發(fā)熱、腹痛、腹脹及惡心嘔吐。臨床癥狀與其他闌尾炎患者類似，沒有明顯的特異性。所有16例患者中僅有2例患者有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特征性表現(xiàn)，另外與腎移植術(shù)后解剖位置變異有關(guān)，所有患者的壓痛點位置均不固定，并非典型的麥氏點壓痛。有3例患者的表現(xiàn)與臨床查體差異較大，這3例患者主訴全腹疼痛劇烈，不能忍受，但臨床查體僅有右下腹的深壓痛，但并無明確的反跳痛和明顯的肌緊張，且無發(fā)熱表現(xiàn)。

1.3 輔助檢查

本組患者的輔助檢查主要包括：心電圖，血常規(guī)、肝腎功能、血尿淀粉酶及腹部超聲和腹部CT。所有的16例患者均進行了心電圖，血常規(guī)、肝腎功能、血尿淀粉酶的檢驗或檢查。鑒于所有的患者均為腎移植術(shù)后，本研究重點關(guān)注了患者的腎臟功能情況，本組16例患者治療前腎臟功能肌酐的數(shù)值平均為(167±15.23)μmol/L，較正常值高，但較患者之前復查監(jiān)測值均無顯著升高。有8例(50%)患者的白細胞和中性粒細胞百分比顯著升高；9例患者曾行腹部超聲檢查，其中2例提示腫大闌尾，陽性率22.2%。10例患者術(shù)前行腹部CT檢查，其中8例患者通過CT顯示闌尾腫大、糞石嵌頓或闌尾周圍炎性滲出，提示闌尾炎，陽性率80%，見圖1。

A：可見腫大闌尾(內(nèi)有糞石嵌頓)位于移植腎的后方，尾端于臍部平齊；B：可見到移植腎的大體輪廓，闌尾的頭端位于腎被膜的外下方；整個闌尾均被移植腎所遮掩圖1 腎移植術(shù)后并發(fā)闌尾炎的CT圖像Fig 1 CT image of acute appendicitis in kidney transplantation patient

1.4 治療方法

16例患者中，13例患者(包括保守和手術(shù)的患者)在入院48 h后得以確診，另3例通過術(shù)中探查才得以明確診斷。16例患者中有13例采用外科手術(shù)治療，這13例患者均采用傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)，其中10例采用剖腹探查切口，3例采用右下腹麥氏點切口。術(shù)后常規(guī)給予免疫抑制、抗感染、止血、補液及支持治療，其中抗排斥藥依照術(shù)前的劑量和時間點口服。而3例保守治療的患者則通過禁食水，補液，抗感染，止痛，營養(yǎng)支持等手段進行治療。所有的16例患者治療前、后均嚴密監(jiān)測尿量，腎功能，同時復查抗排斥藥物的血藥濃度，且整個治療過程中均避免使用加重腎臟負荷或腎毒性的抗生素或者藥物。

2 結(jié) 果

16例患者治療效果良好，腹痛、惡心嘔吐及發(fā)熱癥狀均消失，檢驗結(jié)果提示白細胞、肝、腎功能恢復正常，尿量較術(shù)前相仿，均痊愈出院。患者的住院時間6～18 d，平均住院時間(10±1.4)d。

因16例患者均為腎移植患者，病人依從性相對較好，隨訪率為100%，隨訪在我院腎移植隨訪門診進行，隨訪的頻率為每月1次，隨訪的時間為出院至術(shù)后第6月；隨訪期間所有痊愈的16例患者并再無腹痛、惡心及發(fā)熱癥狀發(fā)生。因隨訪的時間有限，其中術(shù)后遠期的并發(fā)癥諸如腸粘連及腸梗阻有可能尚未發(fā)生，故未能明確。

3 討 論

腎移植是目前治療腎功能衰竭的最有效手段。為減輕機體對移植腎的排斥反應，確保移植腎存活時間，腎移植術(shù)后患者需要長期服用免疫抑制。但是長期免疫抑制劑的使用，使得機體免疫力和抵抗力下降，會導致一些機會獲得性感染性疾病諸如肺炎，肺結(jié)核，闌尾炎和膽囊炎的發(fā)生[1-3]。腎移植術(shù)后并發(fā)闌尾炎的患者有其自身特點，以下從診斷，手術(shù)，麻醉，治療，免疫抑制劑的使用等方面進行討論。

3.1 關(guān)于診斷

目前同種異體腎移植的移植部位多選擇右髂窩，本組16例患者所有的腎移植患者均在右髂窩進行腎移植，移植腎放置于右髂窩后使得右腹膜后向上及內(nèi)側(cè)方移位，進而導致腹腔內(nèi)的臟器，諸如闌尾，升結(jié)腸向上和內(nèi)側(cè)移位，術(shù)前的經(jīng)典的麥氏點的壓痛位置可能存在偏移，如圖1所示，可見闌尾位于移植腎的內(nèi)上方，且闌尾根部與臍部平齊，使得壓痛點位于臍周或臍上，這是外科醫(yī)生需要注意的，雖然存在位置的偏移，但右下腹壓痛對于腎移植術(shù)后闌尾炎診斷仍有相當大的提示意義，絕不能因為解剖位置的偏移而認為腹部查體無意義，忽視腹部查體?？赡芘c長期應用免疫抑制劑患者處于免疫抑制狀態(tài)有關(guān)，腎移植術(shù)后急性闌尾炎患者的白細胞及中性粒細胞相對于其他急性闌尾炎患者升高幅度并不明顯，本組16例患者中，僅有8例患者的白細胞和中性粒細胞百分比有顯著升高。非典型的腹痛位置，不明顯升高的血象，均給診斷帶來一定的難度，同時臨床中不能依照常規(guī)經(jīng)驗通過白細胞和中性粒細胞百分比來判斷患者的病情嚴重程度，以免耽誤患者的治療。在此，我們重點闡述一下3例通過手術(shù)明確診斷的患者，這3例患者本身血常規(guī)和中性粒細胞百分比均無明顯升高，無發(fā)熱，但患者全腹疼痛劇烈，不能忍受，腹痛位置不固定，查體全腹僅有右下腹的深壓痛，無明確的反跳痛和明顯的肌緊張，術(shù)前的腹部CT和超聲未見消化道穿孔，泌尿系結(jié)石，急性胰腺炎及急性腎排斥的可能。后因患者腹痛不能忍受，診斷不明確，保守治療效果欠佳，向家屬反復交代病情后，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯異常，僅見闌尾輕度充血水腫，無化膿或壞疽或穿孔，但闌尾尖端指向移植腎被膜； 請移植科醫(yī)生臺上會診，考慮為闌尾尖端的炎癥刺激移植腎被膜導致的劇烈腹痛，術(shù)中行闌尾切除術(shù)，術(shù)后患者腹痛消失，此類患者應引起大家關(guān)注。另外鑒于腎移植術(shù)后闌尾的位置偏移，移植腎阻擋，故腹部超聲的陽性診斷率較低，本組的16例患者中，有9例患者曾行腹部超聲檢查，僅有2例術(shù)前超聲見腫大闌尾，陽性率為22.2%。相反，本組16例患者有10例患者術(shù)前行腹部CT檢查，而其中8例患者通過CT顯示闌尾腫大、糞石或闌尾周圍炎性滲出，提示闌尾炎的可能，陽性率為80%，因此，我們認為對于腎移植術(shù)后急性闌尾炎患者來說，腹部CT相對于超聲能夠獲得更高的陽性率，CT同時可對于闌尾的位置進行術(shù)前定位，有利于手術(shù)切口的選擇。有學者認為腎移植術(shù)后急性的闌尾炎要與急性腎排斥相鑒別診斷，特別是當患者出現(xiàn)少尿，口渴及肌酐，尿素氮顯著升高的情況。因此我們建議，腎移植術(shù)后闌尾炎的患者若合并尿量及肌酐的異常，需請移植科醫(yī)師會診，排除急性腎排斥的可能。

3.2 關(guān)于腎移植術(shù)后闌尾炎患者手術(shù)或者保守治療的問題

我們認為在全身情況特別是移植腎功能允許、無手術(shù)禁忌證的情況下，腎移植術(shù)后闌尾炎的治療應以手術(shù)為主[4]；本組16例患者中13例的手術(shù)效果良好，而3例保守患者中，均因為3例患者合并肺部感染，肺功能差，術(shù)前診斷為I型呼吸功能衰竭，手術(shù)耐受性差，考慮到術(shù)后會導致肺部相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率增加，與患者家屬溝通后，采用保守治療手段。鑒于腎移植術(shù)后的病情變化較快，對感染等其他的因素的耐受性差，相對于積極有效的手術(shù)治療，保守治療的風險更高[1,3,5]。

3.3 關(guān)于麻醉方式的選擇

通常，盡量選擇腰部麻醉或者腰硬膜外聯(lián)合麻醉，以最大限度的避免腎移植患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生，若術(shù)前診斷不明確或凝血功能異常，需剖腹探查明確診斷，則可行全身麻醉[6-7]。本組13例手術(shù)患者，有3例術(shù)前診斷不清，故行全麻的剖腹探查術(shù)，以明確診斷；對于全麻術(shù)后的患者，要尤其注意預防肺部感染的發(fā)生，術(shù)后加強霧化吸入和翻身叩背，可于第1日或第2日復查胸正位片或者胸部CT，若患者有咳嗽咳痰癥狀，盡早行痰相關(guān)的細菌及真菌培養(yǎng)。關(guān)于手術(shù)切口選擇問題，手術(shù)切口盡量避開移植腎，以免損傷移植腎、髂血管和輸尿管。而常規(guī)麥氏切口下方的空間被移植腎所占據(jù)，導致回盲部內(nèi)后上移位，進腹困難，無論是選用原麥氏點的切口或者麥氏點切口向臍部橫移的切口，均有容易進入腹膜后，進而損傷移植腎，本組13例手術(shù)患者，其中有3例選擇右下腹的斜行切口，術(shù)中被迫向上延長切口，1例誤進入腹膜后，損傷移植腎被膜，造成腎被膜出血，術(shù)中予以壓迫止血后，重新向上延長切口，進入腹腔，探及闌尾，行闌尾切除術(shù)。若術(shù)中誤進入腹膜后，損傷移植腎被膜，造成出血，應以壓迫止血為主，盡量避免過多止血操作，必要時臺上請腎移植科醫(yī)生進行協(xié)助止血。結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗：我們認為腎移植術(shù)后急性闌尾炎的患者故應選取剖腹探查切口，右側(cè)腹直肌或者右側(cè)旁正中切口，具體切口的位置可參照患者壓痛的位置和術(shù)前CT的評估，因腎移植患者由于長期服用激素，組織疏松脆弱，術(shù)中諸如松解粘連，結(jié)扎血管的過程中要動作輕柔，避免組織或血管的撕裂；術(shù)中出血加大手術(shù)難度或術(shù)后繼發(fā)出血，影響預后。

3.4 關(guān)于患者免疫抑制劑的使用

腎移植術(shù)后患者長期應用免疫抑制劑導致患者處于免疫損傷和抑制狀態(tài)，不利于控制感染和術(shù)后恢復[7]。因此，有學者認為在腎移植患者行闌尾切除術(shù)后可適度減少免疫抑制劑的使用量，可減輕患者的免疫抑制狀態(tài)，利于患者恢復[3]。而本組所有16例患者均未在術(shù)前或術(shù)后減少免疫抑制劑的使用劑量和頻次，并無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。關(guān)于這個問題，我們認為腎移植術(shù)后闌尾炎的患者若為局部感染，在并未發(fā)生多器官或全身性感染時，可無需減少免疫抑制劑的使用，但若患者病情持續(xù)加重，存在由局部的感染誘發(fā)全身的感染發(fā)生的風險時，可適度減少免疫抑制劑的使用，但必須請移植科的醫(yī)生協(xié)助進行制定免疫抑制劑的使用方案，并監(jiān)測免疫抑制劑的血藥濃度[6]。

總之，腎移植術(shù)后闌尾炎的發(fā)生率不高，部分患者的發(fā)病具有隱匿性，術(shù)前的腹部CT評估對于診斷腎移植術(shù)后闌尾炎和判斷闌尾的位置具有重要的意義，術(shù)前腹部超聲的診斷意義有限。在全身情況特別是移植腎功能允許、無手術(shù)絕對禁忌證的情況下，腎移植術(shù)后闌尾炎的治療應以手術(shù)為主，因闌尾的位置存在偏移，選擇常規(guī)右下腹麥氏點切口容易損傷進入腹膜后，造成移植腎被膜損傷，移植腎出血，最好選擇右側(cè)腹直肌的剖腹探查切口，切口的選擇可結(jié)合術(shù)前的CT進行闌尾定位。

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Acuteappendicitisinkidneytransplantationpatients:areport16cases

HE Jianmiao, QIU Xiaochen, LI Yongshuai, XU Shiyan

(DepartmentofGeneralSurgery, 309thHospitalofPLA,Beijing10091,China)

ObjectiveTo discuss the diagnosis and therapeutic experience of acute appendicitis in kidney transplantation patients.MethodsRetrospective study was performed on 16 cases treated in our department between 2010 and 2016. Upon admission, blood routine, amylase, liver and kidney function were tested. Before surgery, abdominal ultrasonography or CT was performed. Among the 16 cases, 13 patients underwent surgery and the remaining 3 patients

conservative treatment. In the end, treatment affects and long-term outcome were investigated.Results13 of 16 patients were underwent operation. The operations were successful and all of 13 patients were discharged in average 10 days after the operation. In the following 6 months, blood routine, liver and kidney function were monitored and all the results were normally.ConclusionAcute appendicitis in kidney transplantation patients is difficult to be diagnosed. Abdominal CT plays an important role in the diagnosis of acute appendicitis and determines the location of the appendix. Surgery may be a better choice for these patients and the right rectus abdominis muscle incision should be chosen before surgery.

acute appendicitis; kidney transplantation; diagnosis

全軍后勤科研重大項目子項(AWS14C014)

何建苗(1964-)，男，主任醫(yī)師。E-mail：hejianm309@163.com

邱嘯臣，主治醫(yī)師。E-mail：qiuxiaochen309@163.com

10.11724/jdmu.2017.06.05

R692.1

A

1671-7295(2017)06-0540-04

何建苗，邱嘯臣，李永帥，等.16例腎移植術(shù)后急性闌尾炎治療效果研究[J].大連醫(yī)科大學學報，2017,39(6)：540-543.

2017-09-25；

2017-11-15)