前置血管14例臨床分析

張 丹，花秋菊，林 琳，張麗君

(1.沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng)110011；2.沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院 超聲科，遼寧 沈陽(yáng)110011)

論著

前置血管14例臨床分析

張 丹1，花秋菊2，林 琳1，張麗君1

(1.沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng)110011；2.沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院 超聲科，遼寧 沈陽(yáng)110011)

目的探討前置血管的高危因素、臨床特點(diǎn)、治療策略及預(yù)后。方法回顧性分析2014年1月至2017年9月沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科收治的14例前置血管患者的臨床資料，歸納、分析其高危因素、臨床特點(diǎn)及預(yù)后。結(jié)果14例前置血管患者中，產(chǎn)前經(jīng)腹部超聲診斷9例，產(chǎn)前超聲診斷率64.3%，產(chǎn)前診斷的平均孕周為29+5周；產(chǎn)后明確診斷5例。14例均存在高危因素，完全性前置胎盤(pán)2例，低置胎盤(pán)2例，雙胎2例，帆狀胎盤(pán)3例，低置胎盤(pán)合并帆狀胎盤(pán)3例，低置胎盤(pán)合并邊緣性臍帶入口2例。產(chǎn)前診斷的9例患者均剖宮產(chǎn)終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局良好。產(chǎn)后診斷的5例患者，1例因“拒絕陰道分娩”行剖宮產(chǎn)終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局良好，1例雙胎正常分娩，新生兒之一合并尿道下裂，結(jié)局良好，1例因“相對(duì)過(guò)大胎兒”行剖宮產(chǎn)終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局良好，1例胎膜早破患者產(chǎn)程中因“胎兒窘迫”行急診剖宮產(chǎn)，圍產(chǎn)兒結(jié)局良好，另1例入院前發(fā)生胎膜早破、前置血管破裂，胎死宮內(nèi)引產(chǎn)。結(jié)論超聲是前置血管產(chǎn)前診斷最常用最可靠的方法，對(duì)于存在多胎妊娠及妊娠期超聲檢查提示臍帶附著部位異常、帆狀胎盤(pán)、低置胎盤(pán)等高危因素的孕婦，警惕前置血管，以提高前置血管檢出率。此外，應(yīng)當(dāng)警惕臨產(chǎn)后出現(xiàn)陰道流血并伴隨胎心率改變的患者是否存在前置血管，以便盡早實(shí)施急診剖宮產(chǎn)，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

前置血管；高危因素；預(yù)后

前置血管指走行于胎膜間、無(wú)華通膠及胎盤(pán)保護(hù)的臍血管，該血管通過(guò)子宮下段或跨越宮頸內(nèi)口，位于胎先露下方。前置血管破裂可導(dǎo)致胎兒急性失血性休克及死亡，是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一[1]?，F(xiàn)回顧性分析14例前置血管病例的臨床資料，歸納、分析其高危因素、臨床特點(diǎn)及預(yù)后，以提高對(duì)前置血管的診治能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2017年9月沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科分娩總數(shù)51947例，其中前置血管14例，占分娩總數(shù)的2.7/萬(wàn)。 14例前置血管患者的平均年齡為(30±4.4)歲，其中初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦1例。孕次1～4次，平均2.2次。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

前置血管產(chǎn)前超聲圖像表現(xiàn)為宮頸矢狀切面上宮頸內(nèi)口上方可見(jiàn)平直的管狀血管回聲，缺乏臍帶螺旋，走行于胎膜下，位置固定，脈沖多普勒顯示血管搏動(dòng)與胎兒心率一致[2]。 剖宮產(chǎn)術(shù)中見(jiàn)走行于胎膜間、無(wú)華通膠及胎盤(pán)保護(hù)的臍血管，該血管通過(guò)子宮下段或跨越宮頸內(nèi)口，胎膜上見(jiàn)血管斷端[1,3]。

1.3 方 法

分析14例前置血管病例高危因素、診斷孕周、分娩孕周、分娩方式及圍生兒情況等。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)前及產(chǎn)后診斷

14例前置血管患者中，產(chǎn)前經(jīng)腹超聲檢查診斷9例，產(chǎn)前超聲診斷率為64.3%，產(chǎn)前診斷的平均孕周為29+5周，產(chǎn)后診斷5例。見(jiàn)表1。圖1為病例3前置血管典型的超聲圖像。

2.2 前置血管的高危因素

14例前置血管患者均存在高危因素，中央性前置胎盤(pán)2例，低置胎盤(pán)2例，雙胎2例，帆狀胎盤(pán)3例，低置胎盤(pán)合并帆狀胎盤(pán)3例，低置胎盤(pán)合并邊緣性臍帶入口2例。見(jiàn)表1。

2.3 分娩方式及圍生兒情況

產(chǎn)前超聲診斷的9例前置血管患者，8例入院前超聲已檢查出存在前置血管，其中有2例陰道少量流血入院，1例胎膜早破入院，3例近預(yù)產(chǎn)期入院，1例彩超提示“臍帶先露？前置血管”當(dāng)天入院，另有1例臨產(chǎn)后入院，入院彩超提示“前置血管”。產(chǎn)前診斷的9例患者中，有2例出現(xiàn)陰道少量流血，其中1例同時(shí)合并完全性前置胎盤(pán)，終止妊娠周數(shù)33+4周，另1例31+5周出現(xiàn)陰道少量流血，術(shù)后診斷前置血管破裂，破裂血管直徑約1 mm，胎兒預(yù)后良好。有6例在妊娠34周前診斷，促胎肺成熟治療4例。有6例患者妊娠36周后終止妊娠，3例無(wú)產(chǎn)兆近預(yù)產(chǎn)期，1例超聲檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)即為36+4周，另外2例出現(xiàn)了胎膜早破、臨產(chǎn)等癥狀。這9例患者均剖宮產(chǎn)終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局良好。見(jiàn)表1。

產(chǎn)后診斷的5例患者，1例因“拒絕陰道分娩” 行剖宮產(chǎn)終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局良好；1例雙胎正常分娩，新生兒之一合并尿道下裂，結(jié)局良好；1例因“相對(duì)過(guò)大胎兒”行剖宮產(chǎn)終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局良好，1例胎膜早破患者產(chǎn)程中因“胎兒窘迫”行急診剖宮產(chǎn)，圍產(chǎn)兒結(jié)局良好。另1例入院前發(fā)生胎膜早破、前置血管破裂，胎死宮內(nèi)引產(chǎn)。見(jiàn)表1。

3 討 論

前置血管的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，我們總結(jié)2014年1月至2017年9月在沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院住院分娩的產(chǎn)婦中前置血管的發(fā)生率為2.7/1萬(wàn)，這與Sullivan EA等[4]報(bào)道的前置血管的發(fā)生率2.1/1萬(wàn)接近，而在Bronsteen R[5]和Ruiter L等[6]的報(bào)道中前置血管的發(fā)生率為1/2500。盡管前置血管的發(fā)生率較低，但由于前置血管的出血是胎兒源性的，而胎兒血容量?jī)H為250 mL左右，一旦發(fā)生胎兒失血，圍產(chǎn)兒病死率非常高。前置血管如能在產(chǎn)前得到診斷，圍產(chǎn)兒存活率達(dá)到了100%，然而如未能在產(chǎn)前得到診斷而需要行急診剖宮產(chǎn)，圍產(chǎn)兒的死亡率達(dá)到40%[4]。因此，前置血管如能在臨產(chǎn)前或胎膜早破前診斷對(duì)于改善圍產(chǎn)兒結(jié)局具有重要意義。本研究有9例為產(chǎn)前診斷患者，均剖宮產(chǎn)終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局良好。產(chǎn)后診斷的5例患者，其中1例入院前發(fā)生胎膜早破、前置血管破裂，胎死宮內(nèi)引產(chǎn)。

表1 14前置血管患者臨床資料

CX：子宮頸；箭頭所示為臍帶血管圖1 病例3前置血管的超聲圖像Fig 1 Ultrasound image of vasa previa on case 3

超聲是前置血管產(chǎn)前診斷最常用最簡(jiǎn)單可靠的方法。妊娠18～20周，99%的臍帶附著部位可通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)。本研究中9例產(chǎn)前診斷的患者中， 6例是孕中期行產(chǎn)前診斷超聲檢查發(fā)現(xiàn)的；8例在超聲檢查時(shí)還發(fā)現(xiàn)一些被視為前置血管高危因素的病理狀態(tài)，包括前置胎盤(pán)，低置胎盤(pán)，帆狀胎盤(pán)等，另1例在術(shù)后明確診斷存在帆狀胎盤(pán)。另5例產(chǎn)后診斷的患者中，3例產(chǎn)前彩超提示胎盤(pán)低置狀態(tài)，1例邊緣性臍帶入口。這與Sullivan EA等[4]的研究相似，大約60%的前置血管患者合并前置胎盤(pán)或低置胎盤(pán)。胎盤(pán)低置狀態(tài)，妊娠期子宮體上移，胎盤(pán)位置隨之上移，臍血管位置并未隨之發(fā)生改變而游離跨過(guò)宮頸內(nèi)口發(fā)生前置血管。因此在妊娠期超聲檢查提示臍帶附著部位異常、帆狀胎盤(pán)和低置胎盤(pán)狀態(tài)等高危因素的孕婦，均應(yīng)加強(qiáng)超聲檢查，對(duì)于妊娠中期提示胎盤(pán)低置狀態(tài)的患者，有必要在妊娠晚期再次篩查，以提高對(duì)前置血管檢出率。對(duì)于經(jīng)腹超聲檢查困難者，有必要行經(jīng)陰式超聲檢查，檢查宮頸內(nèi)口情況，以排除前置血管。此外，前置血管可能的高危因素還包括體外受精-胚胎移植，多胎妊娠[7]。本研究中有2例患者為自然受孕，雙胎妊娠。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)2010年發(fā)表的前置血管的診治指南中提出臍帶附著部位應(yīng)是妊娠中期超聲檢查的常規(guī)內(nèi)容，對(duì)于所有多胎妊娠、體外受精-胚胎移植術(shù)后及妊娠期B超檢查提示臍帶附著部位異常、副胎盤(pán)、帆狀胎盤(pán)和低置胎盤(pán)狀態(tài)等高危因素的孕婦，均應(yīng)在妊娠中期常規(guī)行經(jīng)陰道彩超，檢查宮頸內(nèi)口情況[8]。此外，前置血管中胎兒畸形增多，如尿路畸形、脊柱裂、室間隔缺損、單臍動(dòng)脈等[9]。本研究中有1例雙胎妊娠患者雙胎之一合并尿道下裂，盡管該患者產(chǎn)前超聲未提示胎兒發(fā)育畸形，但對(duì)于存在上述胎兒畸形的患者行超聲檢查時(shí)一定要注意是否存在前置血管。前置血管未破裂時(shí)，一般無(wú)明顯癥狀，但在部分病例中，前置血管受胎先露壓迫可發(fā)生胎兒窘迫，表現(xiàn)為胎心率減慢或(和)變異減速，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。本研究中有1例妊娠39+4周胎膜早破入院，既往彩超提示臍帶帆狀附著，分娩過(guò)程中出現(xiàn)胎兒窘迫，行剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)后明確診斷為前置血管。臨床工作中，對(duì)于產(chǎn)前陰道流血伴隨著胎心率呈正弦波樣改變或胎心率突然變慢要考慮是否存在前置血管。

目前公認(rèn)剖宮產(chǎn)是前置血管的較為安全的分娩方式，本研究中12例患者行剖宮產(chǎn)終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局良好。對(duì)于前置血管終止妊娠的時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議。近期我國(guó)前置血管診治指南中指出產(chǎn)前已明確診斷的前置血管，應(yīng)在具備母兒搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行待產(chǎn)，妊娠達(dá)34～35周，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠[3]。這一建議的提出主要是基于加拿大的婦產(chǎn)科指南[8]，認(rèn)為34～35周終止妊娠能最有效地平衡新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)及早產(chǎn)相關(guān)呼吸窘迫綜合征，此周數(shù)子宮下段尚未形成，避免了胎膜早破及前置血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中產(chǎn)前診斷的9例患者中，有3例出現(xiàn)陰道流血及胎膜早破在妊娠34周前終止妊娠，另外6例均在36周后終止妊娠，1例超聲檢查發(fā)現(xiàn)前置血管時(shí)即為36+4周，2例出現(xiàn)了胎膜早破、臨產(chǎn)等癥狀，另外3例無(wú)產(chǎn)兆近預(yù)產(chǎn)期。而產(chǎn)后診斷的5例患者中，除1例正常分娩周數(shù)為31周外，其余均妊娠足月，其中1例出現(xiàn)了胎膜早破，陰道突然大量流血，死胎。本研究中的終止妊娠周數(shù)盡管與患者的依從性有關(guān)，但同時(shí)也表明了雖然部分前置血管患者可延長(zhǎng)孕周至36周以后，但妊娠36周后胎膜早破、臨產(chǎn)的發(fā)生率將明顯增加，考慮到前置血管對(duì)胎兒潛在的巨大威脅，權(quán)衡利弊后應(yīng)積極終止妊娠，為降低醫(yī)源性早產(chǎn)對(duì)胎兒的影響，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)的指南建議，孕婦應(yīng)在妊娠30～32周入院，并接受促胎肺成熟治療[8]。本研究中產(chǎn)前診斷的9例患者中，有6例在妊娠34周前診斷，進(jìn)行促胎肺成熟4例，圍產(chǎn)兒結(jié)局均良好。

前置血管易引起嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，最終導(dǎo)致圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局，甚至危及胎兒生命。如果能在產(chǎn)前診斷，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠，能夠改善妊娠結(jié)局。對(duì)于存在高危因素孕婦，妊娠中期超聲檢查應(yīng)尤其注意胎盤(pán)位置及臍帶附著部位，對(duì)于經(jīng)腹超聲診斷困難者，應(yīng)積極經(jīng)陰式超聲檢查，甚至有必要在妊娠晚期再次篩查，以提高對(duì)前置血管檢出率。對(duì)于產(chǎn)前診斷前置血管患者，應(yīng)擇期積極剖宮產(chǎn)終止妊娠。未診斷前置血管，但存在高危因素的患者，臨產(chǎn)后應(yīng)注意陰道流血情況及胎心率變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)前置血管，一旦確診，若胎兒存活及早終止妊娠。

[1] Derbala Y，Grochal F，Jeanty P. Vasa previa[J] . J Prenat Med，2007，1(1)：2-13．

[2] 郭艷霞，肖珍，尚寧，等．血管前置的產(chǎn)前超聲診斷[J/CD]．中華產(chǎn)科急救電子雜志，2015，4(1)：56-60.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組．前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48(2)：148-150．

[4] Sullivan EA，Javid N， Duncombe G，et al．Vasa previa diagnosis, clinical practice, and outcomes in australia[J]. Obstet Gynecol，2017，130 (3)：591-598．

[5] Bronsteen R，Whitten A， Balasubramanian M，et al．Vasa previa: clinical presentations, outcomes, and implications for management[J] . Obstet Gynecol，2013，122 (2 Pt 1)：352-357.

[6] Ruiter L， Kok N， Limpens J，et al．A systematic review on the diagnostic accuracy of ultrasoundin the diagnosis of vasa previa[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2015，45(5)：516-522.

[7] Pirtea LC，Grigoras D，Sas I，et al．In vitro fertilization represents a risk factor for vasa praevia [J]. Rom J Morphol Embryol，2016，57(2 Suppl)：627-632．

[8] Gagnon R，Morin L，Bly S，et al．SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE：guidelines for the management of vasa previa[J]．Int J Gynaecol Obstet，2010，108(1)：85-89．

[9] Lijoi AF，Brady J．Vasa previa diagnosis and management[J]．J Am Board Fam Pract，2003，16(6)：543-548．

Clinicalanalysisof14casesofvasaprevia

ZHANG Dan1, HUA Qiuju2,LIN Lin1, ZHANG Lijun1

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,ShenyangWomen'sandChildren'sHospital,Shenyang110011,China; 2.DepartmentofUltrasonography,ShenyangWomen'sandChildren'sHospital,Shenyang110011,China)

ObjectiveTo explore the risk factors, clinical characteristics, treatment strategies and prognosis of vasa previa.MethodsThe clinical data of 14 cases of vasa previa in pregnant women from January 2014 to September 2017 admitted to the Shenyang women’s and Children’s Hospital were retrospectively analyzed. The risk factors, clinical features and prognosis were summarized and analyzed.ResultsAmong the 14 cases with vasa previa, 9 cases (64.3%) were diagnosed by prenatal abdominal ultrasound, the average gestational age of prenatal diagnosis was 29+5 weeks, and 5 cases were diagnosed after delivery. All 14 cases had high risk factors, including 2 cases of complete placenta previa, 2 cases of low-lying placenta, 2 cases of spontaneous twins, 3 cases of cord velamentous insertion, 3 cases of low-lying placenta with cord velamentous insertion, and 3 cases of low-lying placenta with battledore placenta. The 9 cases with prenatal diagnosis of vasa previa had cesarean termination of pregnancy, and the perinatal outcomes were all good. As for the 5 cases that were diagnosed after delivery, 1 case of emergent cesarean delivery because of refusing vaginal delivery, 1 case of premature normal delivery of twins with one of the newborns with hypospadias, 1 case of emergent cesarean delivery because of relatively large fetus, 1 case with rupture of membrane had emergent cesarean delivery because of the fetal distress, all the above cases had good perinatal outcomes. The other one case with premature rupture of membrane resulted in a ruptured fetal vessel and fetal death.ConclusionUltrasound is the most commonly used and reliable method for prenatal diagnosis of vasa previa. In order to improve the detection rate, we should pay attention to the vasa previa in women with high risk factors such as placental previa or low-lying placenta, multiple pregnancy, and the cord velamentous insertion at the ultrasound examination. In addition, vasa previa should be suspected when there is vaginal bleeding combined with fetal distress so emergency cesarean section can be implemented as soon as possible to improve perinatal outcome.

vasa previa; high risk factors; prognosis

張 丹(1983-)，女，主治醫(yī)師。E-mail：dan.zhang.ln@163.com

10.11724/jdmu.2017.06.14

R737. 33

A

1671-7295(2017)06-0580-04

張丹，花秋菊，林琳，等.前置血管14例臨床分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(6)：580-583，588.

2017-10-07;

2017-11-12)