骨填充囊袋在胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂骨折中的應(yīng)用

薛海鵬，郝延科，吳燕，潘登，徐展望

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3山東省千佛山醫(yī)院；4濟(jì)南市中醫(yī)院)

骨填充囊袋在胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂骨折中的應(yīng)用

薛海鵬1,2，郝延科2，吳燕3，潘登4，徐展望2

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3山東省千佛山醫(yī)院；4濟(jì)南市中醫(yī)院)

目的探討采用骨填充囊袋(VESSEL-X)系統(tǒng)行編織囊袋擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂骨折的臨床效果。方法選擇無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂骨折患者46例，采用椎體后凸成形術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)用VESSEL-X系統(tǒng)進(jìn)行骨水泥灌注操作。記錄手術(shù)時(shí)間及骨水泥灌注量，觀察術(shù)中及術(shù)后骨水泥滲漏情況、發(fā)生肺栓塞情況。術(shù)后隨訪6～9(6.85±0.85)個(gè)月，于術(shù)前、術(shù)后第2天、末次隨訪時(shí)進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)，并以正側(cè)位X片及CT檢查為基礎(chǔ)，測(cè)量手術(shù)前后病椎前緣高度、病椎中間高度、病椎Cobb角。結(jié)果46例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(36.5±6.3)min，平均骨水泥灌注量為(4.5±0.8)mL，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏4例，均未發(fā)生肺栓塞情況。術(shù)后第2天、末次隨訪時(shí)VAS、ODI評(píng)分、病椎前緣高度、病椎中間高度、病椎Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P均<0.05)，末次隨訪與術(shù)后第二天相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論采用VESSEL-X系統(tǒng)編織囊袋擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)對(duì)胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂骨折具有良好的臨床療效。

編織囊袋；后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；爆裂骨折；脊柱骨折

隨著老齡化社會(huì)的到來，骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(OVCF)日益成為困擾老年人健康的難題之一，給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。目前，對(duì)于OVCF常采用椎體成形術(shù)(PVP)、椎體后凸成形術(shù)(PKP)等椎體強(qiáng)化術(shù)治療，已取得良好效果[2]，但由于術(shù)中骨水泥椎管內(nèi)滲漏常引發(fā)嚴(yán)重安全問題，椎體強(qiáng)化術(shù)治療伴椎體后壁破裂的骨質(zhì)疏松性爆裂骨折仍存在爭(zhēng)議[3,4]。近年來，國(guó)內(nèi)外有學(xué)者已開始應(yīng)用PKP治療該類型骨折，并取得一定療效。但PKP治療本類骨折的重點(diǎn)及難點(diǎn)在于如何最大程度地降低術(shù)中骨水泥的滲漏，維持椎體復(fù)位高度，保證手術(shù)安全性。2014年6月～2016年12月，我們?cè)赑KP術(shù)中應(yīng)用骨填充囊袋VESSEL-X系統(tǒng)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂骨折患者46例，取得滿意臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂骨折患者46例，其中男15例、女31例，年齡63～82(72.8±2.83)歲，病程2～14 d，跌倒傷20例、提重物扭傷11例、車禍傷6例、無明顯外傷史8例。骨折部位位于T103例、T115例、T1215例、L113例、L25例、L32例、L43例?；颊呷朐汉缶行匮礛RI、CT、X線、骨密度等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的脊柱外傷史或自發(fā)性骨折；受傷時(shí)間≤2周；局部壓痛、叩擊痛陽性，變換體位疼痛加重；雙能X線骨密度測(cè)定證實(shí)骨質(zhì)疏松診斷[5]，骨密度T值<-2.5；胸腰椎MRI提示椎體新鮮骨折，T1W1低信號(hào)，T2W1高信號(hào)，壓脂像為高信號(hào)；CT檢查顯示病椎椎體后壁不完整，AO分型A3.1，椎管侵占<30%，不伴有神經(jīng)脊髓壓迫癥狀；患者有足夠認(rèn)知能力，能夠正常交流及配合手術(shù)，能夠耐受俯臥位≥30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙等不能耐受手術(shù)；椎體原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤及內(nèi)分泌疾病所致病理性骨折；后方韌帶復(fù)合體不完整，局部骨折塊明顯移位，骨塊侵占≥30%；合并神經(jīng)癥狀，AO分型為A3.2型、A3.3型及B型、C型骨折；依從性差、有心理障礙、不能配合手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 采用PKP，骨水泥提前1 d放置在冰箱冷藏。患者俯臥位，懸空腹部，在肩下及骨盆處放置高海綿墊，使病椎處于過伸位，病椎棘突處手掌按壓輔助復(fù)位。C型臂確認(rèn)病椎及椎弓根投影位置，術(shù)區(qū)消毒、鋪單。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉成功后，以椎弓根投影(左側(cè)9點(diǎn)位，右側(cè)3點(diǎn)位)做5 mm切口，進(jìn)行單側(cè)穿刺，根據(jù)MRI信號(hào)改變區(qū)域調(diào)整穿刺針位置、角度，透視下穿刺針進(jìn)入椎體后緣后加大內(nèi)傾角度至椎體后1/4處，置入精密鉆頭，正位顯示鉆頭過棘突中線；拔出骨鉆，放入VESSEL-X，正側(cè)位透視，正位示囊袋頂點(diǎn)過椎體中線；骨水泥混合攪拌開始計(jì)時(shí)，去除囊袋內(nèi)導(dǎo)針，鏈接骨水泥灌注系統(tǒng)，至130～150 s時(shí)開始注入骨水泥，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)6圈，透視觀察骨水泥是否進(jìn)入囊袋，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)灌注裝置，阻力逐漸增加，每一圈半至兩圈透視觀察骨水泥填充情況，當(dāng)阻力瞬間釋放時(shí)，再次透視觀察囊袋撐開狀態(tài)，至180～240 s時(shí)囊袋輪廓初現(xiàn)，呈橢圓狀，330～390 s時(shí)骨水泥開始外滲，根據(jù)透視情況確定是否繼續(xù)灌注骨水泥，480～540 s完成骨水泥灌注，插入推桿，將殘留骨水泥推入。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)取出囊袋鏈接桿，放入內(nèi)芯，拔出裝置，透視正側(cè)位片。穿刺針眼處無菌敷料包扎。骨水泥灌注過程中全程C型臂透視，密切注意骨水泥分布及骨折塊移動(dòng)情況。術(shù)中一旦發(fā)生大面積滲漏或骨折塊向后移動(dòng)時(shí)立即停止骨水泥灌注。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)2 h，術(shù)后第2天佩戴腰圍下地活動(dòng)。局部應(yīng)用外用藥物緩解軟組織疼痛。抗骨質(zhì)疏松治療(鮭魚降鈣素鼻噴劑200 IU隔日給藥、骨化三醇膠丸0.25 μg/次，2次/d；鈣爾奇D 600 mg/次，2次/d，住院期間排除禁忌后給予唑來膦酸注射治療。囑患者短期內(nèi)禁負(fù)重，禁止劇烈活動(dòng)以防再骨折。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況 記錄手術(shù)時(shí)間及骨水泥灌注量，觀察術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏情況、發(fā)生肺栓塞情況。

1.4.2 視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分 術(shù)后隨訪半年，分別于術(shù)前、術(shù)后第2天、末次隨訪時(shí)進(jìn)行VAS、ODI評(píng)價(jià)。對(duì)于ODI的評(píng)定主要從疼痛、單項(xiàng)功能和個(gè)人綜合功能等10個(gè)大項(xiàng)、60個(gè)小項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，考慮到該類患者的年齡組成，對(duì)評(píng)分進(jìn)行了改進(jìn)，將性生活評(píng)分一項(xiàng)進(jìn)行剔除，按照總分45分進(jìn)行評(píng)定。

1.4.3 影像學(xué)指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后第2天、末次隨訪時(shí)行以病椎為中心的正側(cè)位X線片及CT檢查，測(cè)量術(shù)前病椎前緣高度、病椎Cobb角、病椎中間高度，術(shù)后第2天及末次隨訪時(shí)測(cè)量病椎Cobb角、病椎前緣高度、病椎中間高度。通過MRI判斷隨訪期間有無臨近椎體新發(fā)骨折。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 46例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(36.5±6.3)min，骨水泥灌注量為(4.5±0.8)mL，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏4例，其中椎旁骨水泥滲漏1例、椎間隙滲漏3例(包括上終板滲漏2例、下終板滲漏1例)，均未發(fā)生肺栓塞情況。

2.2 VAS、ODI評(píng)分結(jié)果 術(shù)后第2天、末次隨訪時(shí)VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前相比明顯改善(P均<0.05)。末次隨訪時(shí)VAS、ODI評(píng)分與術(shù)后第2天相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.3 影像學(xué)指標(biāo) 術(shù)后第2天、末次隨訪時(shí)病椎Cobb角、病椎前緣高度、病椎中間高度較術(shù)前相比明顯改善(P均<0.05)。末次隨訪各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后第2天相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。隨訪期間出現(xiàn)臨近椎體再骨折2例。

表1 46例患者手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分、病椎Cobb角、病椎前緣高度、病椎中間高度比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)前比較，﹟P<0.05；與術(shù)后第2天比較，△P>0.05。

3 討論

骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是臨床常見的骨折之一，治療上往往選擇PVP、PKP等微創(chuàng)手術(shù)治療[2]，這些手術(shù)方法具有有效緩解疼痛、經(jīng)濟(jì)、手術(shù)時(shí)間短、可早期下地活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。而對(duì)于骨質(zhì)疏松性爆裂骨折所致椎體后壁破裂甚至骨塊侵占椎管，或伴有神經(jīng)壓迫癥狀的骨折，大部分醫(yī)生選擇開放固定手術(shù)，但對(duì)于不伴有神經(jīng)壓迫癥狀骨折的治療目前仍存在爭(zhēng)議，有部分學(xué)者主張采用保守治療的方法，但是該方法往往需要患者長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)期臥床所帶來的一系列并發(fā)癥以及骨量持續(xù)丟失等易形成惡性循環(huán)，使患者的生活質(zhì)量急劇下降，病死率升高[6,7]。近年來，部分學(xué)者[8,9]采用骨水泥灌注治療骨質(zhì)疏松性爆裂骨折取得了良好的效果。該類骨折患者常伴有高齡、合并內(nèi)科疾病、全麻手術(shù)耐受性差、骨質(zhì)疏松、螺釘把持力差等高危因素[10,11]，我院選擇個(gè)體化的治療方案，用微創(chuàng)的方法達(dá)到緩解患者癥狀的目的。骨填充囊袋PKP既有PKP撐開復(fù)位矯正后凸作用，又能夠顯著降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。通過高黏性骨水泥對(duì)骨折塊的鉚固作用，可使病椎相對(duì)穩(wěn)定；PMMA聚合反應(yīng)中所釋放的熱量可破壞病椎內(nèi)的神經(jīng)纖維，亦可達(dá)到緩解疼痛的目的。對(duì)于不能耐受開放手術(shù)、內(nèi)科基礎(chǔ)情況較差的高齡患者,骨填充囊袋可作為一種替代方案。但該手術(shù)方案的選擇及實(shí)施需要有大量的PVP、PKP等微創(chuàng)操作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，且需術(shù)前充分評(píng)估影像資料確定“責(zé)任區(qū)域”，術(shù)中需行定向穿刺，靶向骨水泥灌注，才能達(dá)到良好的臨床效果，切不可盲目操作。

骨水泥滲漏是骨水泥灌注治療最常見的并發(fā)癥，其椎管內(nèi)及血管滲漏往往是災(zāi)難性的[12,13]。如何能在維持骨折復(fù)位高度基礎(chǔ)上，最大限度地降低骨水泥的滲漏是實(shí)施椎體強(qiáng)化術(shù)的難點(diǎn)。VESSEL-X是在充分汲取PKP優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，采用獨(dú)特的高分子聚合物網(wǎng)狀設(shè)計(jì)，能夠包裹絕大多數(shù)骨水泥，并可根據(jù)椎體大小選擇合適的囊袋型號(hào)(20、25、30 mm)，骨水泥首先注入囊袋中，當(dāng)囊袋內(nèi)壓力逐漸升高、超過周圍骨組織對(duì)囊袋的壓力時(shí)，其可對(duì)抗椎體屈曲壓力，恢復(fù)椎體高度，其獨(dú)特的旋轉(zhuǎn)推進(jìn)裝置可對(duì)骨水泥灌注量進(jìn)行評(píng)估，每旋轉(zhuǎn)360°即推進(jìn)骨水泥0.36 mL，又能通過獨(dú)特的微孔網(wǎng)狀設(shè)計(jì)保證骨水泥的有限、可控滲漏，進(jìn)而使骨水泥與周圍骨小梁緊密結(jié)合、降低臨床骨水泥滲漏率，形成“洋蔥樣”、“狼牙棒”效應(yīng)，從而達(dá)到穩(wěn)定骨折椎體的作用，有助于早期緩解疼痛、早下地活動(dòng)、減少臥床相關(guān)并發(fā)癥，具有安全性高、生物相容性好、療效確切等特點(diǎn)。由于在灌注過程中骨水泥首先注入囊袋中，而不是直接向椎體內(nèi)灌注，故能夠大大降低骨水泥的滲漏率。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏4例(8.7%)，較文獻(xiàn)報(bào)道[14,15]PKP及PVP骨水泥滲漏率25%～40%明顯降低,提示骨填充囊袋可顯著降低骨水泥的滲漏率；術(shù)后第2天VAS和ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后椎體前中緣高度、Cobb角等較術(shù)前改善，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)病椎前中緣高度有所降低，Cobb角增大，末次隨訪時(shí)患者VAS、ODI評(píng)分較術(shù)后第2天升高，可能與骨質(zhì)疏松本身引起的骨痛有關(guān)。

骨填充囊袋應(yīng)用的重點(diǎn)對(duì)骨水泥性能的了解和適應(yīng)證的選擇。在本組中，我們所采用的是Osteopal V骨水泥，該骨水泥由液體及粉體兩部分組成，液體的主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯單體，粉體的主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯苯乙烯共聚物。此骨水泥結(jié)合后初始階段黏度低，物理性能極佳，利于骨水泥通過針管，耐壓強(qiáng)度≥87 MPa，彈性模量≥3 100 MPa，抗彎強(qiáng)度≥58 MPa，且血液及組織相容性良好，無明顯細(xì)胞毒性。通過大量的臨床操作發(fā)現(xiàn)，對(duì)于骨質(zhì)正常的患者在應(yīng)用骨填充囊袋時(shí)往往出現(xiàn)撐開復(fù)位困難，而對(duì)于新鮮骨質(zhì)疏松骨折患者骨填充囊袋往往能起到撐開復(fù)位的作用，對(duì)于超過3周的骨折不建議應(yīng)用骨填充囊袋系統(tǒng)。應(yīng)用中我們體會(huì)：①應(yīng)重視骨水泥灌注時(shí)間節(jié)點(diǎn)，待呈拔絲狀時(shí)開始灌注，骨水泥過于稀釋則滲漏概率大大增加，骨水泥過于黏稠則灌注過程中阻力較大，囊袋填充效果差；②選擇好適應(yīng)證，對(duì)于非骨質(zhì)疏松患者，囊袋擴(kuò)張對(duì)抗周圍骨組織外力的能力差，易導(dǎo)致囊袋撐開受限；③術(shù)前保持病椎過伸體位，有助于減少骨水泥椎管內(nèi)滲漏；④球囊前緣應(yīng)置于椎體前2/3，以便更好地進(jìn)行椎體復(fù)位、達(dá)到良好的機(jī)械穩(wěn)定性；⑤骨水泥的靶向注射，骨水泥并不是量越多越好，而是應(yīng)填充于MRI椎體信號(hào)改變區(qū)域；⑥全程在C型臂透視下操作，密切注意骨水泥分布及骨折塊移位情況。

[1] Edidin AA, Ong KL, Lau E, et al. Morbidity and mortality after vertebral fractures: comparison of vertebral augmentation and nonoperative management in the medicare population [J]. Spine, 2015,40(15):1228-1241.

[2] Wang H, Sribastav SS, Ye F, et al. Comparison of percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of single level vertebral compression fractures: a meta-analysis of the literature[J]. Pain Physician, 2015,18(3):209-222.

[3] Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies[J]. Spine, 2006,31(17):1983-2001.

[4] Walter J, Haciyakupoglu E, Waschke A, et al. Cement leakage as a possible complication of balloon kyphoplasty--is there a difference between osteoporotic compression fractures (AO type A1) and incomp-lete burst fractures (AO type A3.1)[J]. Acta Neurochir (Wien), 2012,154(2):313-319.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.

[6] Wu AM, Chi YL, Ni WF. vertebral compression fracture with intravertebral vacuum cleft sign: pathognesis,image, and surgical intervention[J]. Asian Spine J, 2013,7(2):148-155.

[7] Zhao M, Zhou JJ, Luo F, et al. Treatment of multsegments osteoporotic vertebral compression fractu-re by new design stagewise double-saccule:a case-control study[J]. Chin J Anat Clin, 2015,20(5):390-394.

[8] Gan M, Yang H, Zhou F, et al. Kyphoplasty for the treatment of painful osteoporotic thoracolumbar bur-st fractures[J]. Orthopedics, 2010,33(2):88-92.

[9] Li CH, Chang MC, Liu CL. Osteoporotic burst fracture with spinal canal compromise treated with percu-taneous vertebroplasty[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2010,112:678-681.

[10] Yang H, Pan J, Wang G. A review of osteoporotic vertebral fracture nonunion management[J]. Spine, 2014,39(26):4-6.

[11] Wang H, Sribastav SS, Ye F, et al. Comparison of percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty f-or the treatment of single level vertebral compression fractures: a meta-analysis of the literature[J]. Pain Physician, 2015,18(3):209-222.

[12] 鄭召民.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后成形術(shù)災(zāi)難性并發(fā)癥骨水泥滲漏及其預(yù)防[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(43):3027-3030.

[13] Lee MJ, Dumonski M, Caill P, et al. Percutaneous treatment of vertebra compression fractures:a meta-analysis of complications[J]. Spine, 2009,34(11):1228-1232.

[14] Papadopoulos EC, Edobor OF,Gardner MJ, et al. Unipedicular balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures: early results[J]. J Spinal Disord Tech, 2008,21(8):589-596.

[15] Wang Y.Minimally invasive treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J]. Spine, 2003,38(15 suppl):45-53.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.46.027

R683.2

B

1002-266X(2017)46-0086-04

徐展望(E-mail: xzw6001@163.com)

2017-06-28)