2型糖尿病患者血清25-羥維生素D水平對糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響

席建花，張磊，高維國，張薛，董硯虎

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院內(nèi)分泌科,山東 青島 266071)

2型糖尿病患者血清25-羥維生素D水平對糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響

席建花1，張磊2，高維國2，張薛2，董硯虎2

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院內(nèi)分泌科,山東 青島 266071)

目的探討2型糖尿病患者血清中25-羥維生素D(25(OH)D)水平及其與周圍神經(jīng)病(diabetic peripheral neuropathy，DPN)的影響。方法選取2型糖尿病患者367例，根據(jù)有無周圍神經(jīng)病變分為非周圍神經(jīng)病變組(NDPN，n=192)和糖尿病周圍神經(jīng)病組(DPN，n=175)，分析兩組生化指標(biāo)水平。結(jié)果DPN組年齡、糖化血紅蛋白、糖尿病病程、HOMA-IR、水平較NDPN組明顯升高(P<0.05)；而血清25(OH)D水平、骨密度較NDPN組明顯降低(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示年齡、糖尿病病程、HbA1C與DPN呈正相關(guān)，HOMA-IR、25(OH)D與DPN呈負(fù)相關(guān)(r=-0.302，P=0.000)。年齡、糖尿病病程、25(OH)D為影響2型糖尿病患者發(fā)生DPN的危險因素。結(jié)論血清維生素D缺乏與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生密切相關(guān)，血清25(OH)D的缺乏可使糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險增加，隨年齡、病程、HbA1C、HOMA-IR增加，2型糖尿病患者發(fā)生DNP風(fēng)險增加。

2型糖尿病；25-羥維生素D；周圍神經(jīng)病變

糖尿病是一種慢性代謝性終身疾病，已成為全球關(guān)注的健康問題[1]。研究表明，糖尿病患者中高達(dá)50%～70%的患者伴有糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)[2-3]。DPN確切的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，血糖控制不佳是最重要因素之一[4]，高齡、高血壓、糖尿病病程長、高脂血癥均為危險因素[5]。血清25-羥維生素D(25-hydroxyvitamin D，25(OH)D)是維生素D在循環(huán)中的形式，在鈣磷代謝和骨代謝中起著重要作用。有研究[6]認(rèn)為25(OH)D為DPN的危險因素，但此類研究目前很少，對于研究還存在很多未知和不確定，需更多的研究論證。本研究旨在評估血清25(OH)D濃度與DPN的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月至2017年8月青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院內(nèi)分泌科入院的患者367例，所有入選者均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病急性并發(fā)癥；既往甲狀腺疾病史及近期服用影響甲狀腺功能的藥物；下丘腦或垂體疾病史；腦梗史；嚴(yán)重肝腎功能異常；酗酒；維生素B12缺乏；惡性腫瘤；腰椎或頸椎退行性改變；患有1型糖尿病或其他類型糖尿病。DPN按照以下分類：(1)DPN患者具有明顯的周圍神經(jīng)病變，存在至少兩種以上陽性的感覺癥狀、體征和反射異常以及末梢對稱性的多神經(jīng)病變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常；(2)無DPN者不存在糖尿病周圍神經(jīng)病變，患者無DPN的臨床癥狀或異常的神經(jīng)傳導(dǎo)速度[7]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并得到所有參與者的知情同意。

1.2 研究方法

收集患者一般資料，包括年齡、性別、身高、體重、腰圍、血壓、吸煙史、糖尿病病程等。體重指數(shù)(Body mass index，BMI)=體重/身高2(kg/m2)。要求患者至少空腹12 h以上，所有靜脈，血樣均在6∶00～7∶00內(nèi)完成采集。血清葡萄糖、總膽固醇、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein，LDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)，使用美國西門子臨床化學(xué)分析儀ADVIA 2400行分光光度法測定。胰島素采用美國西門子化學(xué)發(fā)光分析儀Centaur XP行化學(xué)發(fā)光免疫測定法。HOMA值作為衡量胰島素敏感性的指標(biāo)，HOMA=空腹胰島素(mU/L)×血糖(mmol/L)/22.5。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，T2DM定義為空腹血糖≥7 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L[8]。DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：以神經(jīng)電生理檢查(NET)作為金標(biāo)準(zhǔn)[9]。采用肌電圖評估身體兩側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的神經(jīng)特性(振幅、潛伏期、F波、神經(jīng)傳導(dǎo)速度)。神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低閾值設(shè)定根據(jù)中國人群神經(jīng)傳導(dǎo)速度參考值[10]。根據(jù)多倫多臨床評分系統(tǒng)對神經(jīng)癥狀和體征進(jìn)行評估，疼痛、麻木、刺痛、下肢無力、存在共濟(jì)失調(diào)或上肢癥狀診斷為陽性，同時檢測膝、踝、肌腱反射減弱或消失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

DPN組(n=175)與非DPN組(n=192)間年齡、腰圍、糖尿病病程的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；性別、BMI、吸煙史、收縮壓、舒張壓的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

指標(biāo)DPN組(n=175)非DPN組(n=192)P值性別(女/男)92/8394/980．876年齡(歲)57．303±9．88754．255±12．2470．009BMI(kg/m2)26．029±3．42226．632±15．2940．610腰圍(cm)96．220±9．32892．904±9．4000．001吸煙史(%)0．491±0．7570．380±0．4870．092糖尿病病程11．715±7．8367．842±6．4560．000收縮壓(mmHg)146．806±20．293145．464±20．3970．528舒張壓(mmHg)80．669±13．33680．870±12．7260．883

2.2 生化指標(biāo)比較

DPN組與非DPN組比較，空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、HOMA-IA指數(shù)、血Ca、維生素D、骨密度比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組間2 h血糖、空腹胰島素、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酐、尿酸、使用胰島素的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2型糖尿病患者糖尿病周圍神經(jīng)病變與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

采用Sperman相關(guān)分析各變量與DPN的相關(guān)關(guān)系，結(jié)果顯示年齡、糖化血紅蛋白、糖尿病病程、HOMA-IR、維生素D、骨密度與DPN具有相關(guān)性。年齡與DPN呈正相關(guān)(r=0.151，P=0.004)，糖尿病病程與DPN呈正相關(guān)(r=0.259，P=0.001)，HbA1C與DPN呈正相關(guān)(r=0.178，P=0.001)，HOMA-IR與DPN呈正相關(guān)(r=0.182，P=0.001)25(OH)D與DPN呈負(fù)相關(guān)(r=-0.302，P=0.001)。見表3。

指標(biāo)DPN組(n=175)非DPN組(n=192)P值空腹血糖(mmol/L)12．271±4．0239．611±3．3430．0012h血糖(mmol/L)15．868±6．83715．701±5．9250．802空腹胰島素18．434±15．81618．075±19．8980．849高密度脂蛋白膽固醇(mg/dL)1．091±0．3381．073±0．3080．601低密度脂蛋白膽固醇(mg/dL)2．631±0．8762．602±0．8500．747總膽固醇(mmol/L)5．183±1．3634．860±1．1510．014甘油三酯(mmol/L)1．924±1．2512．261±2．8290．135HOMA?IR9．862±8．8977．820±9．4180．034糖化血紅蛋白9．575±3．0348．597±2．4910．001CRP2．960±3．3522．536±7．6560．499血鈣2．447±0．0932．464±0．0610．035維生素D41．113±15．97648．101±15．6240．001骨密度(1、2、3)1．046±0．8010．843±0．7510．013肌酐65．989±20．97266．425±34．7220．886尿酸324．576±86．409323．556±91．8250．913使用胰島素0．497±0．5010．542±0．9700．586

骨密度：1=骨量正常；2=骨量減低；3=骨質(zhì)疏松。

表3 2型糖尿病患者糖尿病周圍神經(jīng)病變與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

r值P值年齡0．1510．004性別0．0080．876HbA1C0．1780．001糖尿病病程0．2590．001HOMA?IR0．1820．001血鈣-0．0920．08025(OH)D-0．3020．001骨密度0．1280．014

2.4 多因素Logistic分析糖尿病周圍神經(jīng)病變危險因素

釆用logistic多元逐步回歸分析模型，對影響2型糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變的危險因素進(jìn)行分析，以是否合并周圍神經(jīng)病變作為因變量，以年齡、性別、糖尿病病程、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、血鈣、維生素D等參數(shù)為自變量進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示影響2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變發(fā)生的危險因素包括：年齡、糖尿病病程、25(OH)D3，其中血清維生素D缺乏與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生密切相關(guān)，可使糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險增加。見表4。

表4 多因素Logistic分析糖尿病周圍神經(jīng)病變危險因素

注：模型對各危險因素進(jìn)行了校正。

3 討論

研究顯示，血清維生素D除參與骨代謝外[11]，還與各種免疫細(xì)胞的增殖、分化等機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能[12]有關(guān)。25(OH)D缺乏為糖尿病易感因素，包括糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變等有很大程度上歸結(jié)于血清25(OH)D低于20 ng/mL[13]。本研究結(jié)果顯示維生素D缺乏與糖尿病神經(jīng)病變有關(guān)，特別是在范圍小于20 ng/mL，與最近的報告[14]一致。動物實驗結(jié)果顯示通過維生素D3衍生物治療糖尿病神經(jīng)病變后的大鼠神經(jīng)生長因子水平增加，維生素D受體(VDR)作用可在糖尿病神經(jīng)病變中通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)增加糖尿病大鼠神經(jīng)元中VDR的含量[15]。Cantorna等[16]研究顯示維生素D在人體免疫系統(tǒng)和β細(xì)胞釋放胰島素的積極作用依賴于充足的鈣水平，這一觀點在某種程度上解釋了高水平的25(OH)D糖尿病患者患有有癥狀糖尿病神經(jīng)病變的機(jī)率反而更高的反常結(jié)果。但目前的研究中尚未明確維生素D和癥狀性DPN關(guān)聯(lián)性原因，未來還需要進(jìn)行前瞻性試驗以澄清血清維生素D與糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率的關(guān)系。

綜上所述，血清維生素D缺乏與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生密切相關(guān)，血清25(OH)D的缺乏可使糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險增加。另外，隨年齡、病程、HbA1C、HOMA-IR的增加，2型糖尿病患者發(fā)生DNP風(fēng)險增加。

[1] Mitri J,Muraru MD,Pittas AG.Vitamin D and type 2 diabetes:a systematic review[J].Eur J Clin Nutr,2011,65(9):1005-1015.

[2] Ko SH,Cha BY.Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes Mellitus in Korea[J].Diabetes Metab J,2012,36(1):6-12.

[3] Tesfaye S,Boulton AJ,Dyck PJ,etal.Diabetic neuropathies: update on definitions,diagnostic criteria,estimation of severity,and treatments[J].Diabetes Care 2010,33(10):2285-2293.

[4] Smith AG,Singleton JR.Diabetic neuropathy[J].Continuum(Minneap Minn),2012,18(1):60-84.

[5] Dorsey RR,Eberhardt MS,Gregg EW,etal.Control of risk factors among people with diagnosed diabetes, by lower extremity disease status[J].Prev Chronic Dis,2009,6(4):A114.

[6] Wang C.The Relationship between Type 2 Diabetes Mellitus and Related Thyroid Diseases[J].J Diabetes Res,2013,2013:1-9.

[7] Mezza T,Muscogiuri G,Sorice GP,etal.Vitamin D deficiency:a new risk factor for type 2 diabetes?[J].Ann Nutr Metab,2012,61(4):337-348.

[8] Alberti KG,Zimmet PZ.Definition,diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.Part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation[J].Diabet Med,1998,15(7):539-553.

[9] Trojaborg WT,Moon A,Andersen BB,etal.Sural nerve conduction parameters in normal subjects related to age,gender,temperature,and height:a reappraisal[J].Muscle Nerve,1992,15(6):666-671.

[10] 湯曉芙.臨床肌電圖學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1995:51-60.

[11] Sterling KA,Eftekhari P,Girndt M,etal.The immunoregulatory function of vitamin D:implications in chronic kidney disease[J].Nat Rev Nephrol,2012,8(7):403-412.

[12] Guillot X,Semerano L,Saidenberg-Kermanac’h N,etal.Vitamin D and inflammation[J].Joint Bone Spine,2010,77(6):552-557.

[13] Diaz VA,Mainous AG,Carek PJ,etal.The association of vitamin D deficiency and insufficiency with diabetic nephropathy: implications for health disparities[J].J Am Board Fam Med,2009,22(5):521-527.

[14] Celikbilek A,Gocmen AY,Tanik N,etal.Decreased serum vitamin D levels are associated with diabetic peripheral neuropathy in a rural area of Turkey[J].Acta Neurol Belg,2015,115(1):47-52.

[16] Cantorna MT,Zhu Y,Froicu M,etal.Vitamin D status,1,25-dihydroxyvitamin D3,and the immune system[J].Am J Clin Nutr,2004,80(6 Suppl):1717-1720.

Influenceofserum25-hydroxyvitaminDlevelondiabeticperipheralneuropathyinpatientswithtype2diabetesmellitus

XI Jian-hua1,ZHANG Lei2,GAO Wei-guo2,ZHANG Xue2,DONG Yan-hu2

(1.SchoolofClinicalMedicineofWeifangMedicalUniversity,Weifang261053,Shandong;2.DepartmentofEndocrinology,QiangdaoEndocrineandDiabeticsHospital,Qingdao266071,Shandong,China)

Objective：To explore the level of serum 25-hydroxy vitamin D (25(OH)D) in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) and its influence on diabetic peripheral neuropathy (DPN).MethodsA total of 367 patients with T2DM were selected and divided into non-DPN group (NDPN group,n=192) and DPN group (n=175) based on the presence of DPN.General data and biochemical index levels were analyzed between two groups.ResultsDPN group was evidently higher in patients’ age,glycosylated hemoglobin (HbA1c) level,diabetic course,and homeostatic model assessment-insulin resistance (HOMA-IR)(P<0.05),but was notably lower in serum level of 25(OH)D and bone density than NDPN group (P<0.05).Pearson correlation analysis showed age,diabetic course and HbA1c level were in positive association with DPN while HOMA-IR and 25(OH)D in negative association(r=-0.302，P=0.000).Age,diabetic course and 25(OH)D level were influencing risk factors for the occurrence of DPN in patients with T2DM.ConclusionSerum 25(OH)D deficiency is closely associated with the occurrence of DPN as it can increase the morbidity of DPN.And the risk of DPN is increased in patients with T2DM with the increases of age,disease course,HbA1C and HOMA-IR.

Type 2 diabetes mellitus;25-hydroxy vitamin D;Diabetic peripheral neuropathy

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.06.030

2017-06-15

席建花(1985-)，女，碩士，主治醫(yī)師。E-mail：936111989@qq.com

董硯虎，E-mail：1409191199@qq.com

時間： 2017-12-27 16∶44網(wǎng)絡(luò)出版地址http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171227.1643.060.html

1005-3697(2017)06-0911-04

R681

A

(學(xué)術(shù)編輯：李會芳)