右美托咪定對婦科患者腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究

徐德芬

(江陰市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 江陰 214400)

右美托咪定對婦科患者腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究

徐德芬

(江陰市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 江陰 214400)

目的觀察右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)用于婦科腹腔鏡術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的止痛效果。方法選取40例擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者，隨機(jī)分為DEX組(D組)和芬太尼組(F組)，每組各20例。比較兩組術(shù)后6 h在視覺模擬量表(VAS)上的平均疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、術(shù)后惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率、疼痛控制滿意度和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。結(jié)果術(shù)后6 h，兩組患者平均VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組PONV發(fā)生率低于F組(P<0.05)；兩組間Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度較高，且術(shù)后胃腸功能恢復(fù)所用時間較F組少(P<0.05)。結(jié)論婦科腹腔鏡術(shù)后患者行單藥右美托咪定靜脈給藥的鎮(zhèn)痛方法有效，且該鎮(zhèn)痛方法可提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間。

腹腔鏡；右美托咪定；自控靜脈鎮(zhèn)痛

婦科腹腔鏡手術(shù)在臨床上已廣泛開展，與開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)[1]。然而，腹腔鏡術(shù)后的高質(zhì)量鎮(zhèn)痛仍是一個難題。術(shù)后鎮(zhèn)痛不良可能會擴(kuò)大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，且會增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。目前，有關(guān)婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究報(bào)道較少，常規(guī)阿片類藥物鎮(zhèn)痛引起的不良藥物事件引人注目，因此研究降低阿片類藥物用量的新的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法很有必要。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑[2]，有研究表明，它具有止痛和阿片樣物質(zhì)的副作用，但這些研究中的鎮(zhèn)痛方法是阿片類藥物與DEX聯(lián)合使用，而使用靜脈單藥DEX的患者自控鎮(zhèn)痛法對于婦科腹腔鏡術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果沒有明確。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2016年12月江陰市中醫(yī)院診斷為子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管妊娠的女性患者40例，年齡20～70歲，ASA I-II級，擬行擇期婦科腹腔鏡手術(shù)。所有患者均簽署了知情同意書，研究已得到本院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)(BMI)>30，患有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病(特別是具有心臟傳導(dǎo)或節(jié)律異常的心動過緩)，止痛劑攝入，藥物濫用史，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以及拒絕參與隨訪患者。

1.2 麻醉方法

兩組均使用丙泊酚(2 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)和羅庫溴銨(0.8 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚[5～8 mg/(kg·h-1]和七氟烷(吸入濃度為0.82%)維持麻醉，羅庫溴銨每隔40 min靜脈注射。按需以芬太尼(1～2 μg/kg)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，至少在手術(shù)縫合切口結(jié)束前0.5 h最后1次給藥鎮(zhèn)痛。潮氣量(VT)為6～8 mL/kg，呼吸頻率為14～17次/min。所有患者的麻醉監(jiān)測包括心電圖、脈搏血氧飽和度、動脈血壓均通過橈動脈導(dǎo)管測量。行動脈血?dú)夥治鲆源_保血漿pH為7.35～7.45、呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)為35～45 mmHg。使用腦電雙頻指數(shù)儀(BIS)監(jiān)測患者腦電信號，使其維持在40～60。術(shù)前所有患者補(bǔ)液量進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，包括10 mL/kg乳酸林格溶液以及手術(shù)前后6 mL/(kg·h)-1的乳酸林格溶液。施行的手術(shù)包括腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)、腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)和腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)。手術(shù)結(jié)束前約30 min內(nèi)停用芬太尼和羅庫溴銨的，手術(shù)結(jié)束前10 min停用丙泊酚和七氟烷。手術(shù)結(jié)束時靜脈注射新斯的明0.04～0.07 mg/kg和阿托品以拮抗神經(jīng)肌肉阻滯，滿足拔管條件后，給予拔除氣管插管處理。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

手術(shù)結(jié)束后行自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。D組中的PCIA方案為0.25 mg/(kg·h)-1的DEX稀釋至100 mL；F組中的PCIA方案為20 μg/kg芬太尼稀釋至100 mL。兩組中的PCA方案均為2 mL/h的維持輸注量和1 mL的單次追加劑量，鎖定時間為15 min。如果出現(xiàn)疼痛(VAS評分>4分)，患者可以按壓鎮(zhèn)痛泵按鈕追加劑量，如果疼痛控制不滿意，則肌內(nèi)注射30 mg哌替啶，直至VAS評分<4分。如果出現(xiàn)惡心嘔吐可給予靜脈注射安丹司瓊4 mg。低血壓(平均動脈壓≤60 mmHg)時靜脈注射麻黃堿5 mg或去氧腎上腺素100 mg。阿托品0.2 mg治療心動過緩(無低血壓時心率<40次/min)。

1.4 觀察指標(biāo)

患者的年齡、BMI、手術(shù)類型和手術(shù)時間；術(shù)中監(jiān)測包括心電圖、外周血氧飽和度(SpO2)、BIS、有創(chuàng)血壓和二氧化碳濃度檢測儀。在以下時間點(diǎn)記錄心率(HR)和平均動脈壓(MAP)：到達(dá)手術(shù)室(T0)、插管(T1)、切開后30 min(T2)、拔管(T3)、抵達(dá)PACU(T5)、手術(shù)后4 h(T4)、術(shù)后8 h(T6)以及術(shù)后24 h(T7)。從護(hù)理記錄單中收集患者首次排氣及排便時間。計(jì)算術(shù)中總的芬太尼、丙泊酚和七氟烷的用量。Ramsay鎮(zhèn)靜量表用于評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)：1分=焦慮、激動或坐立不安；2分=合作和安靜；3分=對指令做出應(yīng)答；4分=對于輕度眉間刺激或響亮的聽覺刺激做出快速反應(yīng)；5分=對輕度眉間刺激或響亮的聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分=對刺激無反應(yīng)。評估并記錄患者術(shù)后4 h、6 h、8 h、24 h和48 h的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分，并記錄患者PONV和頭暈的發(fā)病率。術(shù)后48 h除去PCA泵后使用疼痛治療滿意度量表(PTSS，0=不滿意至10=完全滿意)評估患者對疼痛控制的滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素方差分析(ANOVA)對研究組之間的連續(xù)計(jì)量進(jìn)行比較，用Mann-Whitney檢驗(yàn)比較中位數(shù)，Pearsonχ2檢驗(yàn)比較各組之間的分類變量比例，Kolmogorov-Smirnov和正態(tài)分布圖來確定連續(xù)變量是否服從正態(tài)分布，P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料和術(shù)中情況

本研究共選取了40例研究對象，其中2例因術(shù)中改為開腹手術(shù)而被排除，F(xiàn)組有2例因隨訪失敗而被排除。最終有36例患者納入統(tǒng)計(jì)分析中，其中D組20例，F(xiàn)組為16例。兩組患者之間的基線特征和手術(shù)持續(xù)時間，手術(shù)中的總體補(bǔ)液量，失血量，尿量以及術(shù)中芬太尼、七氟醚和丙泊酚的總使用量均無顯著性差異(P>0.05)(表1)；兩個治療組間的HR和MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜比較

兩組間術(shù)后4 h、6 h、8 h、24 h和48 h的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖2和圖3。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較

D組中惡心和嘔吐的發(fā)生率低于F組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組頭暈發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組腸功能恢復(fù)時間少于F組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；D組的疼痛控制滿意度明顯高于F組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組患者不良反應(yīng)的比較

D組(n=20)F組(n=16)P值頭暈[n(%)]2(10)2(12．5)0．813惡心和嘔吐[n(%)]1(5)5(31．3)0．020術(shù)后首次排氣時間(h)400±9．562．0±8．70．001術(shù)后首次排便時間(h)58．6±7．779．2±10．00．001疼痛控制滿意度80±1．160±1．010．001

3 討論

許多研究已經(jīng)報(bào)道了右美托咪定與阿片類藥物聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是目前關(guān)于使用單藥右美托咪定作為微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究很少報(bào)道。本研究評估了使用單藥右美托咪定作為婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的效果。右美托咪定通過α2-腎上腺素受體(α2R)發(fā)揮作用。研究表明，DEX激活大腦和脊髓藍(lán)斑中的α2R，然后激活鉀通道，促進(jìn)K+外流，抑制電壓門控Ca2+通道，該通道是產(chǎn)生麻醉作用的主要結(jié)構(gòu)[3]。

腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有多種，每種方法各有優(yōu)劣。其中在超聲引導(dǎo)下阻滯腹橫肌平面神經(jīng)的鎮(zhèn)痛方案越來越受人青睞[4]，硬膜外鎮(zhèn)痛已常規(guī)用于開腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，但因其造成硬膜外損傷的風(fēng)險(xiǎn)超過了潛在的優(yōu)勢，故不推薦用于腹腔鏡手術(shù)。一些臨床手術(shù)首選手術(shù)部位局部浸潤麻醉，但是大多數(shù)時候疼痛感覺不僅出現(xiàn)在切口周圍，而且在肩部和上腹部也會出現(xiàn)[5-6]。因此，使用局部麻醉劑效果并不確切。靜脈PCA幾乎沒有禁忌癥，且其鎮(zhèn)痛效果以一個穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛濃度維持。

有研究顯示術(shù)中或術(shù)后使用DEX均可緩解術(shù)后疼痛。Fr?lich等[7]報(bào)導(dǎo)了通過靜脈輸注DEX可以降低缺血帶來的疼痛程度。本研究證明了術(shù)后48 h內(nèi)，DEX組和芬太尼組疼痛感相似，此外本研究發(fā)現(xiàn)，采用DEX的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的患者，PONV的發(fā)生率降低，疼痛控制滿意度較高，且腸功能恢復(fù)更快。外科手術(shù)中CO2氣腹壓力是婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛的原因。但是術(shù)后疼痛機(jī)制是復(fù)雜的，涉及諸如性別、種族和心理等多種因素。因此，從事?？剖中g(shù)術(shù)后疼痛管理顯得尤為重要[8-10]。本研究中，單獨(dú)使用DEX進(jìn)行靜脈內(nèi)患者自控鎮(zhèn)痛方法可降低術(shù)后疼痛，平均VAS評分在術(shù)后各時間點(diǎn)與芬太尼組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究還評估了患者術(shù)后4 h的疼痛評分以及術(shù)中包括芬太尼、丙泊酚和七氟醚的麻醉藥用量，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明術(shù)后DEX的鎮(zhèn)痛作用是由DEX的直接作用產(chǎn)生的。一項(xiàng)最新的研究[11-12]表明，DEX在脊柱手術(shù)后顯示出較好的止痛效果，DEX可代替瑞芬太尼作為所有靜脈麻醉的佐劑。本研究結(jié)果同樣提示，與使用芬太尼相比，婦科腹腔鏡術(shù)后使用單藥DEX行靜脈PCA法的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。兩組間的Ramsay鎮(zhèn)靜評分相似。

芬太尼是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常見阿片類藥物，但其引起的并發(fā)癥也是一個難題，特別是PONV。本研究中芬太尼組有31.2%的患者出現(xiàn)了PONV，而DEX組只有10%患者出現(xiàn)PONV。其他研究[11]顯示DEX可以降低PONV的發(fā)生率。同時，使用DEX鎮(zhèn)痛的患者對疼痛管理的滿意度更高。DEX組沒有患者出現(xiàn)心動過緩或低血壓。兩組間眩暈的發(fā)生率相似，且沒有患者出現(xiàn)呼吸抑制。

本研究的另一個發(fā)現(xiàn)是DEX有利于腸功能的恢復(fù)。DEX組首次排氣、排便時間分別為術(shù)后(40.0±9.5)h、(58.5±7.7)h，而芬太尼組分別為術(shù)后(62.0±8.7)h、(79.2±10.0)h。阿片類物質(zhì)可延緩腸蠕動，但阿片受體拮抗劑可以改善胃腸道功能恢復(fù)[12]，但是對DEX恢復(fù)腸功能的確切機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。DEX價格偏高，阻礙了DEX的廣泛使用[13-14]，但即便如此，DEX仍是阿片類鎮(zhèn)痛藥的有效替代藥[15-16]。

總之，術(shù)后靜脈輸注單藥DEX不僅可以減輕術(shù)后疼痛，還可以提高患者的疼痛控制滿意度，改善胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

[1] 邵嫻,張瑾,邢玉英,等.右美托咪定對婦科腹腔鏡手術(shù)患者全麻蘇醒期的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(1):49-51.

[2] 郭文龍,宋暢.不同劑量右美托咪定對婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期炎癥因子的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(4):343-345.

[3] 周寧,陳春龍,高珊,等.右美托咪定預(yù)防嗎啡耐受及其對脊髓內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞和ERK的影響[J].中國藥理學(xué)通報(bào),2014,30(1):96-100.

[4] 侯鐵軍,陳繼恩,陳沛華,等.腰硬聯(lián)合阻滯、腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2015,55(35):83-84.

[5] 呂赤,張忻平,李瑾,等.開腹胃腸道術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(4):531-533.

[6] 謝雨,顧霄燕,王英杰.局部麻醉對扁桃體摘除術(shù)后疼痛影響的Meta分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(22):2415-2420.

[7] Fr?lich MA,Zhang K,Ness TJ.Effect of sedation on pain perception[J].Anesthesiology,2013,118(3):611-621.

[8] 楊海慧,黃煥森,李長科.地佐辛術(shù)畢前應(yīng)用對婦科腹腔鏡手術(shù)患者復(fù)蘇期及術(shù)后疼痛的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(10):1203-1205.

[9] 羅麗蓉.美國疼痛學(xué)會評價體系在骨科手術(shù)后患者疼痛管理中的應(yīng)用分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(5):182-183.

[10] 張艷,霍蘭蘭,吳獻(xiàn)華.規(guī)范化疼痛管理模式在胸外科手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(6):933-934.

[11] 黃麗蓉,陳志遠(yuǎn),何荷番.瑞芬太尼聯(lián)合鹽酸右美托咪定在骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)藥雜志,2014,36(6):106-107.

[12] 張華,劉海生,曠艷春,等.鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在骨科手術(shù)中的麻醉效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(1):34-36.

[13] 吳先榮.右美托咪定肺保護(hù)作用的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(6):246-248.

[14] 冷亞書,李龍?jiān)?胡宇博.右美托咪定在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛作用的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,18(9):1565-1567.

[15] 朱玉梅,湯?？?張紅,等.右美托咪定預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐效果觀察[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(34):14-15.

[16] 周懿,藍(lán)升,劉毅,等.右美托咪定對惡心嘔吐高危患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生影響的隨機(jī)對照研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2017,24(2):238-241.

Studyonthepostoperativeanalgesiaeffectingynecologicpatientsundergoinglaparoscopicsurgery

XU De-fen

(DepartmentofAnesthesiology,JiangyinHospitalofTraditionalChineseMedicine,Jiangyin214400,Jiangsu,China)

Objective：To observe the analgesic effect of dexmedetomidine (DEX) for patient controlled intravenousanalgesia (PCIA) after gynecological laparoscopic surgery.Methods40 cases of female patients undergoing gynecological laparoscopic surgery were randomly divided into DEX group (group D) and Fentanyl group (group F) with 20 cases in each group.The average pain score,the Ramsay sedation score,the incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV),the pain control satisfaction and the postoperative gastrointestinal function recovery were observed on the visual analogue scale (VAS) at 6 h after operation were compared in the two groups.ResultsAfter operation,the average VAS score of the two groups had no statistical significance (P>0.05), the incidence rate of PONV in group D was lower than that in group F (P<0.05),there were no significant differences in Ramsay sedation score between the two groups (P>0.05).The patients in group D had higher satisfaction for postoperative analgesia than the patients in group F,and the time of postoperative recovery of gastrointestinal function in the group D was less than that in the group F (P<0.05).ConclusionThe analgesic effect of intravenous administration of single drug dexmedetomidine on postoperative analgesia in gynecologic laparoscopic surgery is effective,and the analgesic method can improve the postoperative analgesia satisfaction and shorten the recovery time of postoperative gastrointestinal function.

Laparoscopic surgery;Dexmedetomidine;Patient controlled intravenous analgesia

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.06.029

2017-06-11

徐德芬(1974-)，女，副主任醫(yī)師。E-mail:13771615620@163.com

時間： 2017-12-27 16∶44網(wǎng)絡(luò)出版地址http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171227.1643.058.html

1005-3697(2017)06-0907-04

R734.2

A

(學(xué)術(shù)編輯：馮興龍)