不同劑量舒芬太尼在心臟瓣膜置換術患者全身麻醉中的應用

常艷,黑巧紅

(1.陜西省人民醫(yī)院麻醉科,陜西 西安 710068； 2.西安高新醫(yī)院有限公司麻醉科，陜西 西安 710075 )

不同劑量舒芬太尼在心臟瓣膜置換術患者全身麻醉中的應用

常艷1,黑巧紅2

(1.陜西省人民醫(yī)院麻醉科,陜西 西安 710068； 2.西安高新醫(yī)院有限公司麻醉科，陜西 西安 710075 )

目的分析不同劑量舒芬太尼在心臟瓣膜置換術患者全身麻醉中的應用價值。方法將105例心臟瓣膜置換術患者隨機分為芬太尼組(n=27)和舒芬太尼組(分A、B、C 3組，每組各26例)，分別予以芬太尼10 μg/kg、舒芬太尼1.0 μg/kg、1.5 μg/kg和2.0 μg/kg聯(lián)合維庫溴銨、咪唑安定進行誘導插管。分別記錄麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)和插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)時的HR、SBP、DBP和平均動脈壓(MAP)以及插管期間心血管的用藥情況，計算心率血壓乘積(RPP)。結果與T1時比較，芬太尼組T2時HR明顯升高(P<0.01)，但舒芬太尼A、B、C3組無明顯變化。與T1時比較，芬太尼組T2、T3時SBP、DBP及MAP明顯高于舒芬太尼A、B、C 3組(P<0.05或P<0.01)。舒芬太尼3組T1～T5時RPP較T0時明顯降低(P<0.01)，且T2時明顯低于芬太尼組(P<0.01)。4組T0、T2、T5時血糖值比較無顯著差異(P>0.05)。插管期間，舒芬太尼A組使用阿托品的例數(shù)明顯少于芬太尼組和舒芬太尼C組(P<0.01)。結論使用不同劑量的舒芬太尼均能有效預防心臟膜瓣置換患者插管期間的應激反應，其中舒芬太尼1.0 μg/kg在插管期間的血流動力學更加穩(wěn)定。

舒芬太尼;芬太尼;心臟瓣膜置換術;應激反應;血糖

心臟手術期間，氣管插管、心臟手術操作、體外循環(huán)等均可使機體產(chǎn)生不同程度的應激反應，容易對機體造成損傷，且患者術前心功能多存在不同程度減退[1]。因此，心臟手術麻醉不僅應抑制應激反應，還應最大程度地緩解對心功能的抑制作用，使血流動力學保持穩(wěn)定[2]。作為新合成的強效擬嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，舒芬太尼的臨床效價為芬太尼的5～10倍，具有起效快、對心功能影響小、血流動力學平穩(wěn)等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應用于心血管手術的麻醉中[3-4]。本研究對全麻插管期心臟瓣膜置換術患者給予不同劑量的舒芬太尼，以探討其對此類患者應激反應的作用及最佳使用劑量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月至2016年3月陜西省人民醫(yī)院收治的瓣膜性心臟病患者105例，其中男性48例，女性57例；年齡19～61歲。手術方式：二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術51例，二尖瓣置換術45例，主動脈瓣置換術9例。所有患者均首次行心臟手術，心胸比<0.70，左心室射血分數(shù)(LVEF)≥50%，左心室舒張末期直徑(LVDED)≤70 mm，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級，排除糖尿病及其他臟器系統(tǒng)嚴重障礙者。將患者隨機分為芬太尼組(n=27)和舒芬太尼組(A、B、C 3組，每組各26例)。

1.2 方法

術前，所有患者常規(guī)禁食12 h，禁飲6 h。術前30 min，肌肉注射東莨菪堿0.3 mg、嗎啡10.0 mg，待靜脈通路開放后，給予林格氏注射液。芬太尼組麻醉誘導以咪唑安定0.05 mg/kg進行靜脈滴注，待患者入睡后再靜脈滴注芬太尼10 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg，于芬太尼給藥后5 min快速行氣管內(nèi)插管。舒芬太尼A、B、C 3組分別以舒芬太尼1.0 μg/kg、1.5 μg/kg和2.0 μg/kg代替芬太尼，并在舒芬太尼給藥后5 min快速行氣管內(nèi)插管，其他用藥同芬太尼組。4組患者均在30 s內(nèi)一次性插管成功。若發(fā)現(xiàn)患者于麻醉誘導和氣管插管后心率(HR)>100次/min或收縮壓(SBP)>160 mmHg，則加用異丙酚0.5～1.0 mg/kg；若HR<55次/min或SBP<80 mmHg，則予以阿托品、多巴胺進行處理。氣管插管后10 min內(nèi)不再使用其他麻醉藥物，且所有麻醉操作均由同1組醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標

入室后，所有患者連接Philips多功能檢測儀，連續(xù)監(jiān)測HR、SBP、舒張壓(DBP)和血氧飽和度(SpO2)。氣管插管期間，四組SpO2均為100%。測定前，告知患者靜臥15 min，待呼吸、情緒穩(wěn)定后再對各參數(shù)進行測定，以此作為誘導前基礎值。分別記錄麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導完成后(T1)和插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)時的HR、SBP、DBP和平均動脈壓(MAP)以及插管期間心血管的用藥情況，計算心率血壓乘積(RPP)。分別于T0、T2、T5各時間點采集患者橈動脈血，采用強生-穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖儀對血糖進行測定。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 4組不同時點HR、SBP、DBP、MAP及RPP的變化情況

4組患者T0時HR、SBP、DBP、MAP及RPP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T0時比較，4組T1時HR、SBP、DBP、MAP及RPP均有不同程度的降低，但各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T1時比較，芬太尼組T2時HR明顯升高(P<0.01)，但舒芬太尼A、B、C 3組無明顯變化，舒芬太尼C組HR明顯低于芬太尼組(P<0.05)；T5時，芬太尼組和舒芬太尼B、C組HR明顯低于舒芬太尼A組(P<0.05或P<0.01)。與T1時比較，芬太尼組T2、T3時SBP、DBP及MAP明顯升高(P<0.01)，但與T0時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3時，舒芬太尼A、B、C 3組SBP、DBP、MAP顯著低于芬太尼組(P<0.05或P<0.01)，且舒芬太尼C組T4、T5時亦顯著低于芬太尼組(P<0.05或P<0.01)。舒芬太尼3組T1～T5時RPP較T0時明顯降低(P<0.01)，且T2時明顯低于芬太尼組(P<0.01)。見表1。

2.2 4組T0、T2、T5時血糖值比較

T0、T2、T5時，4組患者血糖值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 插管期間心血管輔助用藥情況

誘導插管期間，4組患者除使用阿托品外，未使用其他藥物。芬太尼組和舒芬太尼A、B、C 3組使用阿托品的例數(shù)分別為9例(33.3%)、0例(0.0%)、7例(26.9%)和9例(34.6%)，舒芬太尼A組使用阿托品的例數(shù)明顯少于芬太尼組和舒芬太尼C組(P<0.01)。

表1 4組不同時間點HR、SBP、DBP、MAP及RPP的變化情況

*P<0.05，**P<0.01，與T0比較；#P<0.05，##P<0.01，與T1比較；△P<0.05，△△P<0.01，與芬太尼組比較；▲P<0.05，▲▲P<0.01，與舒芬太尼A組比較。

表2 4組T0、T2、T5時血糖值比較

3 討論

氣管內(nèi)插管是建立人工氣道的一種有效措施，可使術中患者的通氣及換氣功能保持正常[5]。但在置入喉鏡暴露聲門、插入氣管導管時，氣管黏膜、會厭感受器、舌根頸部肌肉深部感受器通常會受到機械性刺激，促使交感-腎上腺素能系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活，從而引發(fā)心血管應激反應[6]。目前，減少氣管插管應激反應的目的主要是緩解應激激素水平及血流動力學的急劇變化，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，保證插管過程順利、安全地完成[7]。為減輕氣管插管時的應激反應，臨床通常采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物、局部麻藥氣管黏膜表面麻醉、喉上神經(jīng)阻滯等方法[8]。

研究[9-10]已證實，阿片類藥物通過作用于應激激素前體，或通過抑制垂體分泌促腎上腺皮質激素、β內(nèi)啡肽來抑制機體的應激反應。芬太尼是目前麻醉誘導氣管插管常用藥物之一，被認為能部分抑制插管時來自咽喉刺激的傳入神經(jīng)沖動[11]。與雷米芬太尼等新型阿片類藥物相比，芬太尼具有消除半衰期較長、對血流動力學干擾小等特點，且結合靶控輸注給藥麻醉時循環(huán)穩(wěn)定，適用于冠心病、高血壓患者的麻醉，但效果不是很理想[12]。作為芬太尼的N-4噻吩基衍生物，舒芬太尼對μ受體的親和力較芬太尼強5～10倍，且能快速在血、腦之間分布平衡，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果顯著、對心血管系統(tǒng)影響小等優(yōu)點[13-14]。史春霞等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與芬太尼相比，舒芬太尼能有效降低全身血管阻力，抑制壓力感受器的敏感性，從而緩解全麻插管時對心血管系統(tǒng)的影響。本研究以不同劑量的舒芬太尼進行誘導插管，并與芬太尼做比較，結果顯示與T1時比較，芬太尼組T2時HR明顯升高，但舒芬太尼3組無明顯變化；與T1時比較，芬太尼組T2、T3時SBP、DBP及MAP明顯升高，但舒芬太尼3組未見明顯變化，與芬太尼組比較差異顯著；舒芬太尼3組T1～T5時RPP較T0時明顯降低，且T2時明顯低于芬太尼組。這些結果依次表明，與芬太尼相比，使用不同劑量的舒芬太尼更能有效抑制插管期間的心率增快反應，維持插管期間血壓穩(wěn)定，防止血壓增高，同時亦能有效降低插管期間患者的心肌耗氧量，預防心血管不良反應的發(fā)生[16]。本研究通過檢測血糖值發(fā)現(xiàn)，四組患者T0、T2、T5時血糖值比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明使用不同劑量的舒芬太尼能有效抑制插管期間患者血糖升高反應。此外，誘導插管期間，隨著舒芬太尼劑量的增加，其對心率的抑制作用逐漸增強。舒芬太尼A組使用阿托品的例數(shù)明顯少于芬太尼組和舒芬太尼C組，說明與舒芬太尼1.0 μg/kg相比，2.0 μg/kg及芬太尼10 μg/kg對心率具有較強的抑制作用，提示舒芬太尼1.0 μg/kg在插管期間的血流動力學更加穩(wěn)定。

綜上所述，使用不同劑量的舒芬太尼能有效預防心臟膜瓣置換患者插管期間血壓增高、血糖升高及心血管應激反應，其中舒芬太尼1.0 μg/kg在插管期間的血流動力學更加穩(wěn)定。

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Applicationofdifferent-dosageSufentanilingeneralanesthesiaofpatientswithheartvalvereplacement

CHANG Yan1,HEI Qiao-hong2

(DepartmentofAnesthesiology,1.ShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’an,710068;2.Xi’anGaoxinHospital,Xi’an710075,Shaanxi,China)

Objective：To analyze the application value of different-dosage Sufentanil in general anesthesia of patients with heart valve replacement.MethodsA total of 105 patients with heart valve replacement were randomly divided into Fentanyl group (n=27) treated with Fentanyl 10 μg/kg and Sufentanil groups A,B and C (n=26 in each group) treated with Sufentanil 1.0 μg/kg,1.5 μg/kg and 2.0 μg/kg,respectively,combined with Vecuronium Bromide and Midazolam for induction of tracheal intubation.The heart rate (HR),systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP) and mean arterial pressure (MAP) before anesthesia induction (T0),after anesthesia induction (T1),and 1 min (T2),3 min (T3),5 min (T4),and 10 min (T5) after intubation as well as the drug administration conditions for cardiovascular diseases during intubation were recorded,and the rate-pressure product (RPP) was calculated.ResultsCompared with that at T1,heart rate (HR) increased evidently in Fentanyl group (P<0.01),but had no change in Sufentanil groups A,B and C at T2(P>0.05).Compared with those at T1,systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP) and mean arterial pressure (MAP) increased notably in Fentanyl group (P<0.01),which were also prominently higher than those in Sufentanil groups A,B and C at T2and T3(P<0.05 orP<0.01).In Sufentanil groups A,B and C, rate pressure product (RPP) decreased markedly at T1～T5than that at T0(P<0.01),and was evidently higher than that in Fentanyl group at T2(P<0.01).There was insignificant difference among 4 groups in blood glucose level at T0,T2and T5(P>0.05).During tracheal intubation,the ratio of patients using atropine was prominently lower in Sufentanil group A than that in Fentanyl group and Sufentanil group C (P<0.01).ConclusionApplication of different-dosage Sufentanil can all effectively prevent the stress response during tracheal intubation for patients with heart valve replacement,in which Sufentanil 1.0 μg/kg is more stable in haemodynamics during tracheal intubation.

Sufentanil;Fentanyl;Heart valve replacement;Stress response;Blood glucose

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.06.028

2017-05-23

常艷(1980-)，女，主治醫(yī)師。E-mail：621065356@qq.com。

黑巧紅，E-mail：1329192418@qq.com。

時間： 2017-12-27 16∶44網(wǎng)絡出版地址http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171227.1643.056.html

1005-3697(2017)06-0903-04

R614.2

A

(學術編輯：楊小霖)