血清降鈣素原在肝硬化腹水中的早期抗菌治療研究

肖招英++++++張東萍++++++劉群++++++茹秋明++++++樓炯波++++++趙慶峰

[摘要] 目的 通過對(duì)血清降鈣素原（PCT）水平在肝硬化腹水多形核中性粒細(xì)胞（PMN）<250個(gè)/μL患者中早期抗菌治療的研究，為肝硬化腹水患者的早期抗菌治療提供參考依據(jù)。方法 選取我院2014年1月～2016年12月住院治療腹水PMN<250個(gè)/μL的肝硬化患者100例，隨機(jī)選取23例為常規(guī)治療組，77例為抗感染治療組。根據(jù)治療前測得的血清PCT值，將抗感染治療組分為抗感染治療A組（PCT<0.43 ng/mL，32例）、抗感染治療B組（0.43 ng/mL≤PCT≤2 ng/mL，24例）和抗感染治療C組（PCT>2 ng/mL，21例），治療后對(duì)四組患者的臨床療效和肝功能指標(biāo)進(jìn)行檢測。 結(jié)果 治療后各PCT水平的抗感染治療組與常規(guī)治療組患者的臨床綜合療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后四組患者的ALT和TBIL值較治療前均有顯著降低（P<0.05），ALB值顯著升高（P<0.05），但治療后各組間各指標(biāo)值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 血清PCT水平對(duì)早期抗菌治療的臨床指導(dǎo)價(jià)值還有待進(jìn)一步研究，不能作為肝硬化腹水早期抗感染的精確指標(biāo)，需結(jié)合臨床實(shí)際情況綜合評(píng)估再確定是否行抗感染治療。

[關(guān)鍵詞] 血清降鈣素原；肝硬化腹水；自發(fā)性腹膜炎；早期抗菌治療

[中圖分類號(hào)] R575.2；R572.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）32-0066-04

[Abstract] Objective To provide reference for early antibacterial treatment of patients with cirrhotic ascites through the study of serum procalcitonin（PCT） levels in early antibacterial treatment of cirrhotic ascites patients with polymorphonuclear neutrophils（PMN）<250/μL. Methods 100 cirrhotic ascites patients with polymorphonuclear neutrophils（PMN） <250/μL in our hospital from January 2014 to December 2016 were enrolled. 23 patients were randomly selected as the conventional treatment group and 77 patients were selected as anti-infective treatment group. According to the serum PCT values measured before treatment， the 77 patients of the anti-infective treatment group were divided into anti-infective group A（PCT<0.43 ng/mL，n=32）， anti-infective treatment group B（0.43 ng/mL≤PCT≤2 ng/mL，n=24） and anti-infective treatment group C（PCT>2 ng/mL，n=21）. After treatment， the clinical efficacy and liver function indexes of the four groups were tested. Results There was no significant difference in the clinical efficacy between the anti-infective group and the conventional treatment group after treatment（P>0.05）. The ALT and TBIL values of the four groups after treatment were significantly lower than those before treatment（P<0.05）， and the ALB values after treatment were significantly increased（P<0.05）. But there was no significant difference in the indicators among the four groups after treatment（P>0.05）. Conclusion The clinical value of serum PCT in early antibacterial therapy needs to be further studied. It can not be used as an accurate index of early anti-infection of in patients with cirrhotic ascites. It should be combined with clinical practice to determine whether to give anti-infective treatment.

[Key words] Serum procalcitonin； Cirrhotic ascites； Spontaneous peritonitis； Early antibacterial treatment

肝硬化腹水是肝病發(fā)展到晚期的一個(gè)重要標(biāo)志，而自發(fā)性腹膜炎（SBP）常是致命并發(fā)癥之一。根據(jù)目前國內(nèi)外指南，對(duì)SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠臨床癥狀體征、腹水常規(guī)中的多形核中性粒細(xì)胞（PMN）≥250個(gè)/μL及細(xì)菌培養(yǎng)陽性等指標(biāo)[1，2]，而細(xì)菌培養(yǎng)又具有滯后性，對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型、腹水中PMN<250個(gè)/μL及細(xì)菌培養(yǎng)陰性的患者，早期判斷是否存在細(xì)菌感染則較為困難。到目前為止尚缺乏相關(guān)在腹水PMN<250個(gè)/μL時(shí)不能確診為SBP患者中進(jìn)行早期抗菌治療的指導(dǎo)指標(biāo)。近年來，血清降鈣素原（PCT）因?qū)υ\斷細(xì)菌性感染具有較高的靈敏度與特異度，已作為監(jiān)測感染的早期敏感指標(biāo)[3]。查閱國內(nèi)外研究，提示PCT對(duì)肝硬化腹水并發(fā)SBP患者有診斷價(jià)值[4-7]，亦有報(bào)道指出當(dāng)血清中PCT濃度用于感染性疾病的診斷、藥物治療效果觀察及病情的預(yù)后判斷時(shí)，需檢查患者是否患有肝臟疾病，以排除肝臟疾病可能對(duì)PCT結(jié)果造成的影響[8]。臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)部分肝病患者（無明顯細(xì)菌、真菌感染指征）血清PCT水平有顯著增高的現(xiàn)象。本課題基于上述兩種觀點(diǎn)對(duì)血清PCT值在腹水PMN<250個(gè)/μL的肝硬化患者中進(jìn)行早期抗菌治療研究，為肝硬化腹水患者的早期抗菌治療提供參考依據(jù)。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年12月于我院進(jìn)行肝硬化腹水（PMN<250個(gè)/μL）治療的100例患者作為研究對(duì)象，其中男66例，女34例，年齡24～87歲，平均（59.67±6.81）歲。共納入100例肝硬化腹水患者，隨機(jī)選取23例為常規(guī)治療組，其中男17例，女6例；年齡30～69歲，平均（56.81±5.27）歲；77例為抗感染治療組，根據(jù)治療前測得的血清PCT值，分為抗感染治療A組（PCT<0.43 ng/mL）、抗感染治療B組（0.43 ng/mL≤PCT≤2 ng/mL）和抗感染治療C組（PCT>2 ng/mL）。其中抗感染治療A組32例，男20例，女12例，年齡24～76歲，平均（52.17±6.38）歲；抗感染治療B組24例，男15例，女9例，年齡30～87歲，平均（56.88±7.34）歲；抗感染治療C組21例，男14例，女7例，年齡37～85歲，平均（52.84±6.94）歲。四組患者的性別、年齡等基本臨床資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

所有納入病例均符合《病毒性肝炎防治指南》中關(guān)于肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，除外腹腔臟器穿孔所致急性彌漫性腹膜炎及其他腹腔感染。腹水穿刺損傷血管、臟器破裂及中途轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院患者中止退出。

1.3 治療方法

常規(guī)治療組：采取常規(guī)綜合治療，主要包括使患者保持臥床休息，進(jìn)行保護(hù)肝臟治療，限制鈉離子攝入（每天攝入量在250～500 mg），使用常規(guī)的利尿劑（螺內(nèi)酯和呋塞米）進(jìn)行利尿，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡，并使用多烯磷脂酰膽堿、谷氨酰胺、人血白蛋白等進(jìn)行支持治療并進(jìn)行營養(yǎng)支持。

抗感染治療組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行定期腹水排放和抗感染治療，每周進(jìn)行腹水排放3次，每次保持在1 500 mL，同時(shí)注射40 g白蛋白；腹水排放結(jié)束后進(jìn)行靜脈滴注含抗生素的林格氏液對(duì)血漿進(jìn)行補(bǔ)充。療程為14 d，14 d后四組患者綜合評(píng)估療效。

1.4 觀察指標(biāo)

全部患者在治療前、治療期間采用PCT值雙盲研究。在治療前及治療7 d后分別測定各組血清PCT、腹水常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PMN計(jì)數(shù)）、腹水細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)、肝功能、凝血時(shí)間（PT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)。

1.5 臨床綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：腹水消失，飲食增加，肝腎功能好轉(zhuǎn)，血清總膽紅素（TBIL）下降超過50%或<25 μmol/L，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）<2×ULN（正常值上限），PT恢復(fù)正常，ALB上升；有效：腹水減少，臨床癥狀有所改善，肝腎功能稍好轉(zhuǎn)，PT下降；無效：腹水未減少，癥狀無改善，肝腎功能無好轉(zhuǎn)?？傆行?顯效+有效[10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和研究，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者治療后綜合療效比較

與常規(guī)治療組相比，抗感染治療各組（A組、B組、C組）治療總有效率均無顯著性差異（P>0.05），表明抗感染治療后，各PCT水平的抗感染治療組與常規(guī)治療組患者的綜合療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 四組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

治療后四組患者的ALT和TBIL值較治療前均有顯著降低（P<0.05），ALB值顯著升高（P<0.05），但治療后各組間各指標(biāo)值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

肝硬化腹水在感染科是常見多發(fā)病，SBP是肝硬化失代償期的嚴(yán)重感染并發(fā)癥，新近的調(diào)查顯示，其30 d病死率高達(dá)24.1%[11]。指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)又存在一定的局限性。文獻(xiàn)報(bào)道：目前尚缺乏早期診斷SBP的靈敏指標(biāo)，及時(shí)控制感染是影響預(yù)后的關(guān)鍵，而濫用抗菌藥物勢必引起肝功能的進(jìn)一步損害，甚至引起細(xì)菌耐藥或二重感染，對(duì)患者造成嚴(yán)重危害，建議通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測和病情來決定抗菌藥物的使用情況[12，13]。因此探討早期檢測肝硬化腹水合并感染的靈敏指標(biāo)一直是臨床面臨的重要課題。PCT由甲狀腺C細(xì)胞、肝臟、炎性反應(yīng)細(xì)胞等合成分泌，當(dāng)患者發(fā)生細(xì)菌感染、敗血癥時(shí)，其血液濃度升高。健康人血清PCT含量極低（<0.1 ng/mL），而0.5 ng/mL被認(rèn)為是檢測感染性疾病診斷的分界值。但在臨床實(shí)踐中，不同感染部位、不同感染程度所對(duì)應(yīng)的炎性反應(yīng)指標(biāo)水平也常不同，如PCT≥0.25 ng/mL提示呼吸道感染，膿毒癥的診斷界值為PCT>0.5 ng/mL，PCT水平超過2 ng/mL時(shí)，嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的可能性非常大[14]。而有學(xué)者報(bào)道當(dāng)PCT≥0.43 ng/mL時(shí)可做出腹水非多形核細(xì)胞性自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（NASBP）診斷，因?yàn)槠涿舾卸茸罴裑15-17]。

借此本研究在納入的100例腹水PMN<250個(gè)/μL肝硬化患者中，77例抗感染治療組根據(jù)治療前測得的血清PCT值，劃分為抗感染治療A組（PCT<0.43 ng/mL，32例）、抗感染治療B組（0.43 ng/mL≤PCT≤2 ng/mL，24例）和抗感染治療C組（PCT>2 ng/mL，21例），治療14 d后與23例常規(guī)治療組患者綜合評(píng)估比較療效。結(jié)果顯示：抗菌治療14 d后，各PCT水平的抗感染治療組與常規(guī)治療組患者的綜合療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后四組患者的ALT和TBIL值較治療前均有顯著降低（P<0.05），ALB值顯著升高（P<0.05），但治療后各組間各指標(biāo)值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在腹水PMN<250個(gè)/μL時(shí)血清PCT水平對(duì)早期抗菌治療的臨床指導(dǎo)價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，線粒體和細(xì)菌的基因相似度極高，在細(xì)胞壞死后線粒體破裂，引起類似嚴(yán)重感染或sepsis的全身炎癥反應(yīng)，也會(huì)導(dǎo)致PCT升高。在一些不伴感染的情況下，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、中暑、肝硬化、心源性休克等，PCT也可能有不同程度的上升[18]。本研究中亦發(fā)現(xiàn)在抗感染治療A組中有1例腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性，PCT <0.43 ng/mL，提示在腹水PMN<250個(gè)/μL的患者中即使PCT<0.43 ng/mL也應(yīng)進(jìn)行抗菌治療；而在常規(guī)治療組有1例PCT>1 ng/mL，經(jīng)常規(guī)綜合治療，在未使用抗菌藥物治療的情況下，病情并未加重，與以前的報(bào)道相符[19，20]，故血清PCT值不能作為肝硬化腹水早期抗感染的精確指標(biāo)。endprint

綜上所述，本研究通過檢測肝硬化腹水患者血清PCT、腹水PMN等指標(biāo)，對(duì)腹水PMN<250個(gè)/μL的患者進(jìn)行早期抗菌治療研究，提示血清PCT水平對(duì)早期抗菌治療的臨床指導(dǎo)價(jià)值還有待進(jìn)一步研究，不能作為肝硬化腹水早期感染的精確指標(biāo)，需結(jié)合臨床實(shí)際情況綜合評(píng)估，如果有發(fā)熱腹痛等感染征象，即使腹水PMN<250個(gè)/μL、血清PCT水平不高，也要抗感染治療；如果患者臨床情況好，即使PCT水平高，也無需抗感染治療。鑒于本研究樣本量小，存在一定的局限性，上述結(jié)論僅供臨床參考，還有待更多的臨床研究驗(yàn)證。

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（收稿日期：2017-07-19）endprint