腹部手術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素分析及防治策略

譚麟++++++呂丹

[摘要] 目的 分析腹部術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，探討防治策略。 方法 將2015年12月～2016年12月的80例腹部術(shù)后肺部感染患者作為觀察組，選擇同期未發(fā)生腹部術(shù)后感染的80例患者作為對(duì)照組，使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討腹部術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 觀察組肥胖37例，占46.25%；氣管插管全身麻醉38例，占47.50%；留置引流管55例，占68.75%；呼吸道疾病43例，占53.75%；吸煙史46例，占57.50%；年齡≥60歲48例，占60.00%。上述結(jié)果與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 腹部術(shù)后肺部感染與肥胖、年齡、全身麻醉、留置引流管、吸煙、慢性呼吸道疾病等因素相關(guān)。因此應(yīng)積極預(yù)防，降低感染率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 腹部手術(shù)后；肺部感染；相關(guān)因素；防治策略

[中圖分類號(hào)] R735.1；R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）32-0063-03

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of complicated lung infection after abdominal operation， and to investigate the strategies for prevention and treatment. Methods A total of 80 patients complicated with lung infection after abdominal operation from December 2015 to December 2016 were selected as the observation group. A total of 80 patients without lung infection after abdominal operation during the same period were selected as the control group. Statistical analysis was carried out. SPSS17.0 was used to statistically analyze the collected data， and risk factors of infection after abdominal operation were investigated. Results There were 37 patients with obesity in the observation group， accounting for 46.25%； 38 patients undergoing tracheal intubation under general anesthesia； accounting for 47.50%， 55 patients undergoing drainage tube placement， accounting for 68.75%； 43 patients with respiratory tract diseases， accounting for 53.75%； and 46 patients with smoking history， accounting for 57.50%； 48 patients≥60 years， accounting for 60.00%. Compared with the control group， all the differences were statistically significant （P<0.01）. Conclusion Lung infection after abdominal operation is correlated with obesity， age， general anesthesia， drainage tube placement， smoking， chronic respiratory tract diseases and other factors. Therefore， prevention should be carried out proactively， so as to reduce the infection rate and lessen the economic burden of the patients.

[Key words] Post-abdominal operation； Lung infection； Relevant factors； Strategies for prevention and treatment

肺部感染為外科手術(shù)后最常見(jiàn)的感染類型[1]，也是胃腸外科腹部手術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高，病死率也在各種并發(fā)癥中排首位[2]。腹部術(shù)后肺部感染的出現(xiàn)，不僅給治療增加難度，還增加患者住院時(shí)間，對(duì)患方家庭的經(jīng)濟(jì)和心理造成雙重打擊，肺炎重者甚至?xí)鹦姆蔚裙δ懿蝗嬖谥旅奈ｋU(xiǎn)。本研究收入了本院胃腸外科2015年12月～2016年12月腹部手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的80例患者作為觀察組進(jìn)行研究，同時(shí)將80例同期腹部手術(shù)后未發(fā)生肺部感染患者作為對(duì)照組，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，探討腹部手術(shù)后并發(fā)肺部感染的高危因素，并討論相應(yīng)的防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院胃腸外科2015年12月～2016年12月收治的80例腹部手術(shù)后出現(xiàn)肺炎的患者為觀察組；同期隨機(jī)選取本院胃腸外科腹部手術(shù)后無(wú)肺炎的80例患者作為對(duì)照組。組間在腹部手術(shù)類型上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。endprint

1.2 方法

將觀察組及對(duì)照組之間的臨床資料予以對(duì)比，如患者的年齡、性別、吸煙史、留置引流管的情況、是否氣管插管全身麻醉、是否存在慢性呼吸道疾病史、肥胖情況等。

1.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹部術(shù)后肺部感染的診斷是參照呼吸病學(xué)會(huì)制定的院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究結(jié)果均使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，采用logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)因素分析

觀察組男女比例為1.29：1；對(duì)照組男女比例為1.05：1。觀察組和對(duì)照組的性別構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹部手術(shù)后并發(fā)肺部感染的患者中，老年人（年齡≥60歲）占60.00%，既往有吸煙史46例，占57.50%；留置引流管55例，占68.75%；全身麻醉氣管插管38例，占47.50%；合并呼吸道慢性疾病患者43例，占53.75%；體型肥胖者37例，占46.25%，上述結(jié)果與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。老年人、吸煙史、留置引流管、全身麻醉氣管插管、合并呼吸道慢性疾病史是腹部手術(shù)術(shù)后并發(fā)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.2 腹部手術(shù)后并發(fā)肺部感染多因素logistic回歸分析

將上述結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示：老年人、吸煙、留置引流管為腹部手術(shù)后并發(fā)肺部感染的高風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3 討論

外科手術(shù)是一種有創(chuàng)治療，術(shù)后并發(fā)癥在一定程度影響患者疾病進(jìn)程。其中，HAP為術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4-5]。普外科手術(shù)在臨床上風(fēng)險(xiǎn)較高，患者術(shù)后更易發(fā)生肺部感染。據(jù)報(bào)道[6-7]，腹部術(shù)后HAP發(fā)生率在2%～20%之間，嚴(yán)重時(shí)可引起多器官功能障礙，嚴(yán)重影響患者疾病預(yù)后，也是導(dǎo)致死亡的重要原因[8]。近年來(lái)，腹部手術(shù)后肺部感染的發(fā)病率逐年上升[9]。有文獻(xiàn)指出，病原微生物、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理措施、患者自身免疫情況及全身麻醉等為引起術(shù)后HAP的主要因素。近年來(lái)研究指出，麻醉操作及方式等與術(shù)后HAP也存在著密切關(guān)系[10-11]。老年患者因各機(jī)體功能衰退，同時(shí)伴手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫力降低，極易發(fā)生術(shù)后HAP[12]。

3.1 腹部術(shù)后并發(fā)HAP的高危因素分析

根據(jù)研究結(jié)果，老年人、體態(tài)肥胖、氣管插管全身麻醉、吸煙、慢性呼吸道疾病史、留置引流管是腹部術(shù)后并發(fā)HAP的高危因素。其中，年齡60歲及以上的老年患者，在腹部手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年患者，故高齡為腹部術(shù)后并發(fā)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，吸煙也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。吸煙患者進(jìn)行腹部手術(shù)后，出現(xiàn)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)大大增高。留置引流管明顯增加了腹部術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，為出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)肺炎的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者多體質(zhì)差、咳嗽反射弱，術(shù)后痰液排出困難，蓄積在呼吸道的痰液容易成為細(xì)菌滋生的溫床；同時(shí)，高齡患者吞咽反射、嘔吐反射、咀嚼功能較差，易出現(xiàn)誤吸，而繼發(fā)吸入性肺炎。全麻患者在意識(shí)不清時(shí)，會(huì)厭反射差，口腔細(xì)菌及分泌物等容易反復(fù)微吸入，而并發(fā)肺部感染。而術(shù)中氣管插管等有創(chuàng)操作，對(duì)呼吸道黏膜的機(jī)械性傷害，會(huì)造成呼吸道黏膜屏障破壞[13]。并且氣管插管后，會(huì)厭反射弱，可出現(xiàn)反流后誤吸。同時(shí)，氣管插管全身麻醉患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，活動(dòng)量少，不利于氣道分泌物、痰液的排出，會(huì)增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。吸煙患者，長(zhǎng)期的煙霧刺激使得呼吸道產(chǎn)生痰液增多，而另一方面，呼吸道纖毛毯遭到煙霧破壞，排痰能力下降，痰液蓄積，故易出現(xiàn)術(shù)后肺部感染。合并慢性呼吸道疾病者，氣道中往往存在多種寄生細(xì)菌，術(shù)后抵抗力減弱、免疫功能差，寄生細(xì)菌趁機(jī)大量繁殖，侵入肺部。此類患者常有肺部結(jié)構(gòu)改變、肺氣腫、氣道不同程度的慢性阻塞，易導(dǎo)致痰液引流不暢、淤積，進(jìn)而繼發(fā)肺炎[14]。肥胖患者由于脂肪堆積，肺順應(yīng)性下降，使隔肌上抬，肺活量、肺總量不同程度下降，加劇了腹部術(shù)后并發(fā)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[15]。引流管留置增加了外界細(xì)菌侵入機(jī)體的機(jī)會(huì)，細(xì)菌可通過(guò)血流侵入肺臟。

3.2 腹部術(shù)后肺部感染的防治對(duì)策

針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，該進(jìn)行積極的應(yīng)對(duì)。首先，完善術(shù)前檢查，如心電圖、肺功能、胸部影像學(xué)、血常規(guī)、血?dú)夥治?、心臟彩超等。對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，特別是60歲以上患者、合并肺部基礎(chǔ)疾病者、存在心功能不全、意識(shí)障礙、進(jìn)食困難等，必須由心血管科、呼吸科、麻醉科、手術(shù)科室等相關(guān)科室共同進(jìn)行綜合評(píng)估，制定預(yù)防并發(fā)癥的措施及出現(xiàn)并發(fā)癥后的應(yīng)對(duì)方案。吸煙患者應(yīng)在術(shù)前戒煙；囑肥胖患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，少食油膩及甜食，術(shù)前控制體重。醫(yī)生努力鉆研業(yè)務(wù)，盡可能縮減腹部手術(shù)時(shí)間。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少氣管插管術(shù)帶來(lái)的氣道機(jī)械性損害；同時(shí)麻醉師盡可能控制麻醉深度，利于術(shù)后早清醒，及時(shí)拔除氣管插管。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)口腔清潔，減少口咽部分泌物和細(xì)菌的吸入。對(duì)于存在吞咽功能障礙、意識(shí)障礙、咳嗽反射極差的患者，可鼻飼飲食，減少誤吸。術(shù)后盡早下床活動(dòng)，活動(dòng)本身即可輔助患者恢復(fù)呼吸功能，減少痰液和氣道分泌物的積聚，利于分泌物排出，降低術(shù)后HAP的風(fēng)險(xiǎn)[16]?；颊咝g(shù)后恢復(fù)活動(dòng)的次序[17]：先進(jìn)行四肢被動(dòng)-主動(dòng)活動(dòng)，再進(jìn)行床上坐起、扶床活動(dòng)。術(shù)后積極指導(dǎo)患者呼吸鍛煉。加強(qiáng)翻身、肺叩，對(duì)咳嗽反射較好者，可鼓勵(lì)其多次、適當(dāng)咳嗽，適量增加活動(dòng)，促進(jìn)痰液排出；對(duì)于咳嗽反射差、排痰乏力、合并慢性呼吸道疾病者，可適當(dāng)給予支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入打開(kāi)氣道，祛痰劑霧化吸入[18]或靜脈滴注化痰，必要時(shí)吸引器吸痰幫助患者排痰。同時(shí)保持留置引流管清潔，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)拔除留置引流管。同時(shí)應(yīng)教會(huì)患者、其家屬及陪護(hù)人員如何做好手衛(wèi)生，保持病室內(nèi)通風(fēng)和清潔，限制探視人數(shù)[19]。腹部手術(shù)后患者若出現(xiàn)肺部感染癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)送檢痰培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏情況早期合理應(yīng)用抗菌藥物，同時(shí)做好隔離防護(hù)，避免交叉感染[20]。endprint

綜上所述，腹部術(shù)后肺部感染與肥胖、年齡、全身麻醉、留置引流管、吸煙、慢性呼吸道疾病等因素相關(guān)。因此應(yīng)積極預(yù)防，降低感染率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張麥玲，李艷華，朱小芳，等.老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（7）：1572-1575.

[2] 黃延庭.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：146.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行） [J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

[4] Hakkarainen TW，Dellinger EP，Evans HL，et al. Comparative effectiveness of skin antiseptic agents in reducing surgical site infections：A report from the Washington state surgical care and outcomes assessment program[J].J Am Coll Surg，2014，218（3）：336-344.

[5] Boreland L，Scott-Hudson M，Hetherington K，et al. The effectiveness of tight glycemic control on decreasing surgical site infections and readmission rates in adult patients with diabetes undergoing cardiac surgery：A systematic review[J]. Heart Lung，2015，44（5）：430-440.

[6] Sarani H，Balouchi A，Masinaeinezhad N，et al. Knowledge，attitude and practice of nurses about standard precautions for hospital-acquired infection in teaching hospitals affiliated to Zabol University of Medical Sciences（2014）[J]. Glob J Health Sci，2015，8（3）：193-198.

[7] Thompson DA，Makary MA，Dorman T，et al. Clinical and economic outcomes of hospital acquired pneumonia in intra-abdominal surgery patients[J]. Ann Surg，2006，243（4）：547-552.

[8] Beauval JB，Mazerolles M，Salomon L，et al. Preoperative assessment of patient candidate to prostate cancer surgery[J]. Prog Urol，2015，25（15）：947-965.

[9] 李宇，吳柳青，黃日勝.老年患者全身麻醉腹部手術(shù)后并發(fā)肺部感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）：2469-2470.

[10] D Journo XB，Rolain JM，Doddoli C，et al. Airways colonizations in patients undergoing lung cancer surgery[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（2）：309-319.

[11] Wu X，Lu Y，Dong Y，et al. The inhalation anesthetic isoflurane increases levels of proinflammatory TNF-α，IL-6，and IL-1β[J]. Neurobiol Aging，2012，33（7）：1364-1378.

[12] 徐磊，徐紅霞，李軻，等.普外科高齡患者上腹部術(shù)后肺部感染狀況研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（8）：1789-1791.

[13] Qureshi SS，Patil VP. Feasibility and safety of thoraco abdominal approach in children for resection of upper abdominal neuroblastoma[J].Journal of Pediatric Surgery，2012，47（4）：694-699.

[14] 李繼承，胡孝渠，邵志平，等.腹部術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014， 24（8）：1993-1994.

[15] Goldfinch N， Argyle D. Feline lung-digit syndrome：Unusual metastatic patterns of primary lung tumours in cats[J]. Journal of Feline Medicine and Surgery，2012，14（3）：202-208.

[16] Boetto J，Chan-Seng E， Lonjon G，et al. Is hospital information system relevant to detect surgical site infection？Findings from a prospective surveillance study in posterior instrumented spinal surgery[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2015，101（7）：845-849.

[17] 李海榮.排痰護(hù)理在臥床老午肺部感染患者中的臨床應(yīng)用[J].臨床與病理雜志，2016，36（4）：397-401.

[18] 黃自生，黃長(zhǎng)順.胸腹部手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后肺部感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（8）：1587-1588.

[19] Meyhoff CS，Wetterslev J，Jorgensen LN，et al. Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery：The PROXI randomized clinical trial[J]. JAMA，2009，302（14）：1543-1550.

[20] Satterwhite TS，Miri S，Chung C，et al. Outcomes of complex abdominal herniorrhaphy：Experience with 106 cases[J].Annals of Plastic Surgery，2012，68（4）：382-388.

（收稿日期：2017-04-06）endprint