擴(kuò)大切除聯(lián)合繃帶式角膜接觸鏡治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉效果觀察

劉晶++++++袁思奇+++++謝招蓮

[摘要] 目的 觀察擴(kuò)大切除聯(lián)合繃帶式角膜接觸鏡治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效。 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將我院2015年1月～2017年1月收治的30例復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者分為A組及B組，各15例，A組采取傳統(tǒng)翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，B組采取翼狀胬肉擴(kuò)大切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)+繃帶式角膜接觸鏡治療，對兩組臨床療效進(jìn)行觀察和比較。 結(jié)果 術(shù)前兩組眼部癥狀評分無明顯差異，術(shù)后l d、3 d、5 d進(jìn)行比較，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后隨訪6個(gè)月，A組復(fù)發(fā)率為20.00%，B組復(fù)發(fā)率為6.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的治療工作中擴(kuò)大切除聯(lián)合繃帶式角膜接觸鏡取得的治療效果更佳，可作為臨床優(yōu)選治療方案加以推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 擴(kuò)大切除術(shù)；繃帶式角膜接觸鏡；復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；眼部癥狀評分；復(fù)發(fā)率

[中圖分類號] R779 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）32-0052-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of extended resection combined with bandage contact lenses in the treatment of recurrent pterygium. Methods A total of 30 patients with recurrent pterygium treated in our hospital from January 2015 to January 2017 were randomly divided into group A（n=15） and group B（n=15）， according to random number table method. Group A received conventional pterygium excision combined with autologous limbal stem cell transplantation. Group B underwent pterygium extended resection combined with autologous limbal stem cell transplantation and bandage contact lenses therapy. The clinical efficacy between the two groups were observed and compared. Results There was no significant difference in the scores of ocular symptoms between the two groups before operation. The scores of ocular symptoms in group B at 1 d， 3 d and 5 d after operation were better than those in group A， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The patients were followed up for 6 months. The recurrence rate was 20.00% in group A and 6.67% in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The extended resection combined with bandage contact lenses has better treatment effect in the treatment of recurrent pterygium， which can be promoted as a preferred clinical treatment.

[Key words] Extended resection； Bandage contact lenses； Recurrent pterygium； Eye symptom score； Relapse rate

翼狀胬肉（pterygium）是當(dāng)前眼科臨床常見的病癥類型，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為該病癥是由于外界刺激下局部球結(jié)膜纖維血管組織發(fā)生病變所致的一種慢性炎癥型疾病，可侵犯角膜并累及單眼或雙眼[1]。治療該病癥的方法多樣，包括藥物保守治療、手術(shù)治療、冷凍治療、激光治療等，雖可取得一定療效但極容易復(fù)發(fā)。目前臨床針對復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者著重推薦手術(shù)治療，尤其是隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)方案日益多樣。鑒于此，本次研究圍繞擴(kuò)大切除聯(lián)合繃帶式角膜接觸鏡治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將我院2015年1月～2017年1月收治的30例復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者分為A組及B組，各15例。A組中男9例、女6例；年齡44～69歲，平均（56.37±1.23）歲；眼別：左眼8例、右眼7例；翼狀胬肉侵入角膜長度1.8～5.2 mm，平均（3.24±0.16）mm；癥狀表現(xiàn)：規(guī)則散光11例、眩光4例。B組中男8例、女7例；年齡45～69歲，平均（56.40±1.25）歲；眼別：左眼9例、右眼6例；翼狀胬肉侵入角膜長度2.0～5.2 mm，平均（3.25±0.15）mm；癥狀表現(xiàn)：規(guī)則散光10例、眩光5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼科常規(guī)檢查確診為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉者；（2）無翼狀胬肉切除術(shù)、自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)、繃帶式角膜接觸鏡禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知功能障礙者；（2）術(shù)前合并眼部炎癥性疾病者；（3）血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

1.2方法

兩組患者術(shù)前3 d均持續(xù)滴注妥布霉素滴眼液（愛爾康公司），每6～8 h滴注一次，術(shù)前對眼部結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗，準(zhǔn)備工作完畢后A組采取傳統(tǒng)翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，具體方案內(nèi)容如下：采取0.4%鹽酸奧布卡因點(diǎn)眼表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后利用開瞼器最大程度上打開眼瞼，向胬肉組織下及周圍結(jié)膜下注入約0.5 mL羅哌卡因局部浸潤麻醉，藥物起效后在顯微鏡輔助下于距離病灶外緣約0.5 cm處切開淺層表膜直至抵達(dá)前彈力層，適度用力將復(fù)發(fā)性翼狀胬肉頭部提起，銳性分離胬肉與角膜組織直至角膜緣，隨后沿此做一個(gè)弧形切口，剪開球結(jié)膜后對鞏膜上的胬肉組織予以鈍性分離，在淚阜前緣處徹底摘除病變組織[2]。在此過程中注意保護(hù)眼外肌，在反復(fù)確認(rèn)角膜表面無殘留的增生組織后進(jìn)行自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療。于患者眼部上方的球結(jié)膜下注入約0.2 mL羅哌卡因局部浸潤麻醉，選取其顳上方帶有角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣作為結(jié)膜植片，大小以能夠完整覆蓋復(fù)發(fā)性翼狀胬肉缺損區(qū)域?yàn)橐薣3]。醫(yī)師叮囑患者眼球盡量向顳側(cè)運(yùn)動，以保證結(jié)膜植片被徹底移動至鞏膜的創(chuàng)面處，角膜緣側(cè)實(shí)施相對吻合后利用8-0可吸收縫線將結(jié)膜植片及球結(jié)膜間斷縫合后徹底固定于淺層鞏膜處[4]。手術(shù)完畢后于結(jié)膜囊之內(nèi)涂抹抗生素眼膏后加壓包扎處理，術(shù)后1周拆線。

B組采取翼狀胬肉擴(kuò)大切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)+繃帶式角膜接觸鏡治療，該治療方案除了術(shù)中切除復(fù)發(fā)性翼狀胬肉之外，亦將表面存在病變情形的球結(jié)膜、球筋膜以及邊緣健康的1～2 mm球筋膜一并切除，上下分別抵達(dá)穹窿結(jié)膜處，內(nèi)側(cè)以抵達(dá)淚阜根部為宜[5]。自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)實(shí)施步驟同A組，手術(shù)結(jié)束時(shí)在醫(yī)師協(xié)助下佩戴由美國博士倫公司生產(chǎn)的繃帶式角膜接觸鏡，術(shù)后1周將其取下并拆除縫線。

1.3觀察指標(biāo)

選取術(shù)前、術(shù)后l d、3 d、5 d眼部癥狀評分及隨訪6個(gè)月的復(fù)發(fā)率作為觀察指標(biāo)，其中眼部癥狀評分采用眼部疼痛程度評分量表（趙家良等制定）進(jìn)行測定，以5級評分法評定，其中0分代表無痛、1分為輕度疼痛、2分為中度疼痛、3分為重度疼痛、4分為極重度疼痛[6]。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照Prabasawat等提出的分級標(biāo)準(zhǔn)，將兩組復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者術(shù)后療效分為4級：病灶呈正常球結(jié)膜外觀為1級；病灶處可見伸向角膜方向的新生血管但無纖維組織增生為2級；病灶處可見伸向角膜方向的新生血管但尚未侵入角膜，有纖維組織增生存在為3級；增生的纖維組織已經(jīng)侵入角膜為4級。評級為4級者被認(rèn)定為復(fù)發(fā)[7]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組眼部癥狀評分比較

術(shù)前兩組眼部癥狀評分無明顯差異（P>0.05），術(shù)后1 d、3 d、5 d進(jìn)行比較，B組優(yōu)于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，A組復(fù)發(fā)率為20.00%，B組復(fù)發(fā)率為6.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

現(xiàn)有研究指出，在上一次手術(shù)時(shí)角膜表面或者是結(jié)膜下存在有不同程度的殘余組織，鞏膜表面新生血管形成后進(jìn)入到角膜創(chuàng)面處，被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為翼狀胬肉復(fù)發(fā)的根本原因[8]。此外，角膜緣干細(xì)胞具有較強(qiáng)的自我修復(fù)及組織再生能力，同時(shí)也是結(jié)膜和角膜之間屏障的重要組成，當(dāng)角膜上皮干細(xì)胞無法正常修復(fù)或組織再生時(shí)，誘發(fā)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的風(fēng)險(xiǎn)大幅提高[9]。故此，在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床治療工作中不僅需要徹底切除翼狀胬肉，確保無殘留組織存在，還需要促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞的再生功能，繼而實(shí)現(xiàn)組織結(jié)膜上皮新生血管向角膜延伸的目的。所以實(shí)施綜合治療方案已經(jīng)成為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的首選。

本次研究中兩組復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者均接受綜合治療方案治療，其中A組為傳統(tǒng)翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，B組為翼狀胬肉擴(kuò)大切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)+繃帶式角膜接觸鏡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后1 d、3 d、5 d的眼部癥狀評分分別為（1.37±0.21）分、（0.92±0.24）分、（0.50±0.20）分，而A組術(shù)后各時(shí)段評分依次為（1.81±0.29）分、（1.33±0.27）分、（0.97±0.23）分，二者比較，B組各指標(biāo)數(shù)值均低于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪6個(gè)月后，兩組復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者復(fù)發(fā)率分別為6.67%及20.00%，二者相比較，B組同樣低于A組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此結(jié)果可知，在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床治療工作中翼狀胬肉擴(kuò)大切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)+繃帶式角膜接觸鏡治療方案取得的效果更佳。之所以得出該論斷，本次研究總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：首先，翼狀胬肉擴(kuò)大切除術(shù)除了將翼狀胬肉組織完整切除外，還將表面存在病變情形的球結(jié)膜、球筋膜以及邊緣健康的1～2 mm球筋膜一并切除，從而最大程度上杜絕了病變組織的殘留，促使球結(jié)膜更薄且表面更為光滑，有效的起到了預(yù)防再次復(fù)發(fā)的目的[10]。其次，自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是將顳上方帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣作為結(jié)膜植片，因材料源自于患者本身，在移植后并不存在移植排斥反應(yīng)（transplant rejection）[11]。在結(jié)膜植片置入復(fù)發(fā)性翼狀胬肉缺損區(qū)域后實(shí)現(xiàn)了促進(jìn)角膜上皮的再生。角膜緣干細(xì)胞重新發(fā)揮出修復(fù)及組織再生能力，有效的抑制了新生血管向角膜的生長[12]。隨著眼部微環(huán)境的改善，受損的角膜上皮恢復(fù)速度得到了大幅提高，淚膜功能重新恢復(fù)，亦在一定程度上抑制了新生血管的形成與生長[13]。第三，繃帶式角膜接觸鏡的使用能夠取得理想的眼部癥狀改善效果，從而在原有治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升了臨床療效。繃帶式角膜接觸鏡是一種基弧較緊、具有良好透氧性的軟性隱形眼鏡，由新型硅水凝膠制備而成，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于眼表疾病的治療或輔助治療工作中[14]。將其作為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的輔助治療工具，一方面能夠輔助自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)快速修復(fù)角膜上皮，大幅縮短角膜創(chuàng)面完整上皮化時(shí)間，并且重新生成的角膜上皮表面更為光滑[15]。另一方面則有助于消除術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者存在的不適感。因而B組患者術(shù)后不同時(shí)段的眼部癥狀評分均處于較低水平。然而，需要指出的是，盡管翼狀胬肉擴(kuò)大切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)+繃帶式角膜接觸鏡治療方案能夠取得較為理想的臨床療效，但是因復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的致病機(jī)理尚未徹底明確，因而患者仍然面臨著再次復(fù)發(fā)的可能。此外，繃帶式角膜接觸鏡使用過程中醫(yī)務(wù)人員必須反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)不能夠揉眼，以免出現(xiàn)移位情形，無法發(fā)揮出應(yīng)有的保護(hù)作用，繼而不利于創(chuàng)面的愈合。endprint

綜上所述，在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的治療工作中擴(kuò)大切除聯(lián)合繃帶式角膜接觸鏡取得的治療效果更佳，可作為臨床優(yōu)選治療方案加以推廣使用。

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（收稿日期：2017-09-19）endprint