血清淀粉樣蛋白A在不同類型手足口病急性期中的應(yīng)用

李林峽++++++吳亦棟++++++周杰林++++++李云芳++++++王忠敏

[摘要] 目的 探討血清淀粉樣蛋白A（SAA）在手足口病急性期輕癥患兒、危重癥[包括腸道病毒71型 （Enterovirus 71，EV 71）、柯薩奇病毒A組16（Coxsackievirus A 16，CoxA 16）型]感染患兒中的診斷價值。 方法 選取2015 年7～12月間輕癥手足口患兒442例，危重癥患兒85例，其中包括EV71感染患兒57例、CoxA16感染患兒28例，入院24 h內(nèi)檢測各組患兒SAA水平，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)對比分析。 結(jié)果 輕癥組手足口病患兒SAA水平顯著高于危重癥組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；危重癥組手足口患兒EV71型、CoxA16型SSA水平組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 SAA在手足口病患兒急性期明顯升高，而且在CoxA16組、EV71組中升高低于輕癥組。SAA在兒童手足口病的輔助診斷、輕重癥的早期鑒別診斷以及治療中起到重要作用，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 手足口??；血清淀粉樣蛋白A；EV71；CoxA16

[中圖分類號] R363 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）32-0043-03

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of serum amyloid A（SAA） in the children with mild acute hand-foot-mouth disease， critical illness[including enterovirus type 71（EV 71）， and Coxsackievirus type A 16 （CoxA 16）]. Methods From July to December 2015， 442 children with mild hand-foot-mouth disease and 85 critically ill children were selected， including 57 children with EV71 infection， and 28 children with CoxA16 infection. The level of SAA in each group was detected within 24 hours after admission， and statistically comparative analysis was performed. Results The level of SAA in children with mild hand-foot-mouth disease was significantly higher than that in critically ill group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the levels of SAA of type EV71 and type CoxA16 in the children with hand-foot-mouth disease in the critically ill group（P>0.05）. Conclusion SAA in children with hand-foot-mouth disease in the acute phase is significantly increased， and the increase in the CoxA16 group and EV71 group is lower than the mild group. SAA plays an important role in the adjuvant diagnosis of hand-foot-mouth disease in children， as well as in the early differentiated diagnosis and treatment of mild and severe diseases， which is worthy of widespread clinical application.

[Key words] Hand-foot-mouth disease； Serum amyloid A； EV71； CoxA16

手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒感染引起的夏秋季常見兒童傳染病[1]。臨床可分為5期：1期為出疹期、2期為神經(jīng)系統(tǒng)受累期、3期為心肺功能衰竭前期、4期為心肺功能衰竭期、5期為恢復(fù)期。手足口病患兒在第1、第2期皆可治愈，但少數(shù)患兒會出現(xiàn)合并神經(jīng)系統(tǒng)損害，病情變化突然，短期內(nèi)迅速進(jìn)入第3期，甚至導(dǎo)致死亡[2]。重癥病例多由腸道病毒EV71型（EV71）、柯薩奇病毒A組16（CoxA16）感染引起，病情較兇險，病死率較高，尤以EV71為重，重癥多發(fā)生于3歲以下患兒，但手足口病早期實驗室炎癥指標(biāo)陽性率不高。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid aprotein，SAA）屬于急性時相蛋白，由肝臟細(xì)胞分泌，在正常人血液中只有少量存在，正常值為0～10 mg/L，當(dāng)人體處于炎癥、組織損傷時可快速升高，8～24 h即升高，而且SAA在病毒和（或）細(xì)菌感染時均顯著升高[3-5]。在單純病毒感染疾病中，CRP、白細(xì)胞數(shù)目、PCT可在正常范圍內(nèi)或僅在一個較狹窄圍范內(nèi)有小幅升高，且感染初期的病毒相關(guān)IgM抗體也往往尚未升高，這對早期診斷病毒感染帶來困難。鑒于此，SAA可作為敏感的感染性疾病的標(biāo)志物用于臨床診療，成為繼白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT之后，感染性疾病早期實驗室輔助診斷的又一個新標(biāo)準(zhǔn)，尤其在病毒感染方面有較好的敏感性[6]。目前SAA在炎癥反應(yīng)中的價值已被廣泛接受，本研究回顧性分析手足口病不同類型患兒SAA指標(biāo)，并探討其在手足口病中的輔助性診斷及治療的臨床應(yīng)用價值，旨在為臨床的診治提供快捷準(zhǔn)確的手段，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

手足口病輕癥組：2015年7～12月期間，本院感染科住院，EV71、CoxA16陰性的手足口病患兒442例，其中男282例，女160例。手足口病危重癥組患兒85例，其中男42例，女43例，包括EV71型57例，CoxA16型28例。兩組入組患兒的年齡、體格發(fā)育及性別構(gòu)成等人口學(xué)資料均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

手足口病輕癥組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）4個月<年齡<13歲；（2）符合我國原衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（3）癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕，病例在1期痊愈。（4）EV71 IgM抗體、PCR陰性，CoxA16 IgM抗體、PCR陰性。

手足口病危重癥組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）4月<年齡<13歲；（2）符合我國衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）EV71 IgM抗體或PCR陽性、CoxA16 IgM抗體或PCR陽性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

肺炎感染后合并手足口病、有先天性心臟疾病及其他遺傳代謝性疾病等基礎(chǔ)性疾病、先天性免疫系統(tǒng)功能異常者[3]。

1.4 標(biāo)本采集和檢測

采集住院手足口病患兒急性期（發(fā)病的1～3 d）的靜脈血及咽拭子樣本，用于SAA檢測的標(biāo)本分離血清（≥0.2 mL）。SAA檢測采用散射比濁法。咽拭子標(biāo)本均由本院兒科醫(yī)師采集，使用無菌棉簽擦拭咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，患兒有惡心感，提示取樣成功，并迅速將咽拭子棉簽置入采樣管中，其中裝有3～5 mL保存液。采集的標(biāo)本在冷鏈條件下送至醫(yī)院PCR實驗室進(jìn)行EV71和CoxA16病毒核酸檢測，取靜脈血或腦脊液查EV71和CoxA16病毒IgM抗體，上述標(biāo)本采集均在入院24 h內(nèi)完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕癥組和危重癥組手足口病患兒數(shù)據(jù)資料比較

兩組年齡、性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但輕癥組手足口病患兒SAA水平顯著高于危重癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 危重癥組手足口病患兒EV71型、CoxA16型SSA水平比較

危重癥組手足口病患兒EV71型、CoxA16型SSA水平組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.872，P>0.05）。見表2。

3 討論

手足口病為多種腸道病毒引起的急性傳染病，夏秋季高發(fā)，臨床癥狀可表現(xiàn)為手部、足部、口腔、臀部等部位的斑疹、丘疹、皰疹或丘皰疹，可伴有發(fā)熱，部分低熱，也可高熱，大部分患兒1周內(nèi)即可痊愈，少數(shù)重癥患兒可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦干腦炎、腦炎、肺水腫、肺出血、急性弛緩性麻痹和心肌炎等，個別重癥患兒病情進(jìn)展迅速，甚至出現(xiàn)心肺功能衰竭，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡[7-9]。但目前所有病毒感染一直缺乏簡便快速、并且可早期診斷的實驗室檢查指標(biāo)，臨床上多根據(jù)患兒的病史、癥狀、體征，及輔助檢查如白細(xì)胞數(shù)、CRP、PCT等來間接判斷是否存在病毒感染。手足口病患兒的臨床體征多不明顯，甚至部分患兒的白細(xì)胞數(shù)目和CRP往往會增高[10-11]，極易造成漏診、誤診或延誤疾病，此時，臨床需要一種既能早期診斷，而靈敏度、特異度也較高的實驗室檢測方法，幫助臨床醫(yī)生及時、準(zhǔn)確診斷手足口病并能盡早識別危重癥患兒。

血清淀粉樣蛋白A（SAA）屬于急性時相反應(yīng)蛋白，是一類多形態(tài)蛋白家族，由多基因編碼的組織淀粉樣蛋白A的前體物質(zhì)。在多種疾病的急性期即迅速升高，恢復(fù)期迅速下降[12]。SAA屬于載脂蛋白家族中的異質(zhì)類蛋白質(zhì)，經(jīng)IL-1、IL-6和TNF刺激，SAA在肝臟中由被激活的巨噬細(xì)胞和纖維母細(xì)胞合成[13]。急、慢性炎癥或感染時，其濃度可達(dá)正常值的1000倍以上[14]。目前，細(xì)菌感染、病毒感染、大面積燒傷、冠心病、腫瘤、急性移植排斥反應(yīng)等均可檢測到SAA的升高。而在病毒感染、冠心病、移植排斥反應(yīng)等中，SAA的敏感性還高于CRP[15]。SAA的半衰期較短，隨病情進(jìn)展變化迅速，病毒感染早期即明顯升高，并早于傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物，如CRP和白細(xì)胞數(shù)等[16-17]。本研究表明，SAA水平在手足口病患兒的急性期明顯高于正常，其可作為手足口病診斷的輔助性實驗室指標(biāo)。但SAA在輕癥組升高水平高于危重癥組，筆者推測其原因可能是幼兒免疫功能發(fā)育不完善，EV71、CoxA16病毒感染導(dǎo)致免疫功能進(jìn)一步下降，機體對抗原及細(xì)胞因子等刺激反應(yīng)低下，導(dǎo)致危重癥組患兒SAA水平反而低于輕癥組[18-21]。

綜上所述，SAA作為一個新的檢測指標(biāo)，正受到人們越來越多的關(guān)注，在病毒感染的早期診斷中優(yōu)于傳統(tǒng)感染指標(biāo)。SAA可為兒童手足口病的輔助診斷、輕重癥的早期鑒別診斷以及治療起到重要作用，值得臨床廣泛應(yīng)用。尤其當(dāng)患兒有高熱、驚厥、氣急等表現(xiàn)，SAA小幅度升高時，需警惕病毒EV71或CoxA16感染，需嚴(yán)密臨床觀察。本研究仍存在一定不足，如危重癥組患兒樣本量較少，可能存在一定實驗誤差，在今后的工作中將繼續(xù)增加標(biāo)本量，進(jìn)一步完善實驗設(shè)計，減少實驗偏差，更好地為臨床工作服務(wù)。

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（收稿日期：2017-08-26）endprint