MRI診斷肘管綜合征的影像與臨床應用研究

胡倩倩， 劉超， 鄒月芬

·骨骼肌肉影像學·

MRI診斷肘管綜合征的影像與臨床應用研究

胡倩倩， 劉超， 鄒月芬

目的探討MRI對肘管綜合征的影像及臨床應用價值。方法對18例肘管綜合征患者和20例健康成年人行肘部3.0T MR橫軸面、冠狀面及矢狀面掃描，掃描序列包括SE T1WI、脂肪抑制SE T2WI和脂肪抑制SE PDWI。對比分析患者組和對照組中肘部尺神經(jīng)的信號及形態(tài)特點。結(jié)果患者組和對照組中尺神經(jīng)的橫截面積分別為(0.17±0.08)和(0.07±0.01)cm2，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；兩組中尺神經(jīng)/肌肉信號強度比分別為2.82±1.41和1.56±0.38，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。18例肘管綜合征患者中有13例行肘管內(nèi)尺神經(jīng)減壓術(shù)，5例行保守治療。結(jié)論MRI可顯示肘管綜合征患者肘部尺神經(jīng)的變化，是一種能較好地評估肘管綜合征的檢查方法。

磁共振成像； 肘管綜合征； 尺神經(jīng)

肘管綜合征指肘管內(nèi)尺神經(jīng)受壓而產(chǎn)生的神經(jīng)損傷癥狀，主要臨床表現(xiàn)為尺側(cè)手部感覺障礙及手部活動抓捏無力，小魚際肌及手內(nèi)在肌肉的萎縮，形成“爪形手”[1]。經(jīng)過復雜的臨床病程，逐漸導致手部肌肉的萎縮及相應的手功能障礙。臨床上主要依據(jù)體格檢查和肌電圖檢查作為診斷依據(jù)[2-5]，有時很難找到肘管綜合征的發(fā)病原因。

對肘管綜合征的診斷缺乏直接的形態(tài)學方面的相關(guān)檢查[6-8]。MRI以較強的軟組織分辨力、多平面、多參數(shù)成像等獨特的優(yōu)勢成為研究周圍神經(jīng)的首選方法。MRI能對部分肘管綜合征進行定位診斷[9]，有學者在動物學實驗中發(fā)現(xiàn)磁共振圖像在一定程度上可以反映受到卡壓的神經(jīng)的一些電生理及病理方面的變化[10-11]。此外，MRI還能反映由尺神經(jīng)所支配的尺側(cè)腕屈肌及指深屈肌的去神經(jīng)支配的變化情況以及有可能引起肘管綜合征的尺神經(jīng)周圍的筋膜組織等的情況[9]。本文應用MRI對健康人群及肘管綜合征患者的肘部尺神經(jīng)的信號及形態(tài)進行觀察比較，旨在探討MRI在診斷肘管綜合征中的臨床價值。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2010-2013年在南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院經(jīng)臨床確診為肘管綜合征的18例患者的病例資料，其中男13例，女5例，年齡16～66歲，平均46歲。15例為單側(cè)肘管綜合征，3例為雙側(cè)肘管綜合征。有肘部外傷史11例，肘部占位2例，陳舊性骨折后遺留肘關(guān)節(jié)外翻畸形2例，全身性疾病3例。18例患者均有手部尺側(cè)感覺異常、環(huán)小指麻木、活動不靈活、無力，其中13例行尺神經(jīng)減壓術(shù)。此外，隨機選擇20例無任何肘部不適的成年健康自愿者(對照組)，男8例，女12例，平均年齡28歲。

層面，尺神經(jīng)位于肱骨內(nèi)上髁后方(箭)； b) 肘關(guān)節(jié)間隙上方約1cm層面，尺神經(jīng)(短箭)與弓狀韌帶(長箭)毗鄰； c) 肘關(guān)節(jié)間隙層面，顯示尺神經(jīng)(短箭)進入尺側(cè)腕屈肌(長箭)的起始處； d) 肘關(guān)節(jié)間隙下方1cm層面，顯示尺神經(jīng)(箭)走行于尺側(cè)腕屈肌的兩個頭之間； e) 肘關(guān)節(jié)間隙下方2cm層面，顯示尺神經(jīng)(箭)走行于尺側(cè)腕屈肌與指深屈肌之間。

圖1 30歲，女，肘管綜合征患者。a) 壓脂T2WI，在肘管層面測量尺神經(jīng)及肱橈肌的信號強度，感興趣區(qū)大小相仿； b) 在T1WI上測量尺神經(jīng)的橫截面積。圖2 健康志愿者，自肘關(guān)節(jié)近端到遠端不同層面T1WI。a) 肘關(guān)節(jié)間隙上方2cm

表1 肘部尺神經(jīng)的橫截面積及神經(jīng)/肌肉信號強度比

注：CI為置信區(qū)間。

2.MRI掃描方法

受檢者均采用俯臥位，保持伸手過頭的姿勢。胸部和下頜用軟墊支撐，使其保持最佳舒適狀態(tài)，并在肘關(guān)節(jié)周圍塞入軟墊對肘關(guān)節(jié)進行固定。

使用Siemens Magnetom Trio 3.0T MR掃描儀和八通道膝關(guān)節(jié)線圈和表面線圈。掃描序列和參數(shù)：SE T1WI(TR 650 ms，TE 22 ms)、脂肪抑制SE T2WI (TR 4000 ms，TE 52 ms)、脂肪抑制SE PDWI(TR 3200 ms，TE 37 ms)，層厚3.0 mm，層間距3.3 mm，常規(guī)行橫軸面、矢狀面和冠狀面平掃。掃描范圍包括肘關(guān)節(jié)間隙上、下至少4 cm層面。

3.圖像分析

磁共振圖像由兩位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師對肘部尺神經(jīng)大小及信號強度進行雙盲測量。對每一個研究對象在橫軸面T1WI上測量肘管內(nèi)尺神經(jīng)的面積，測量層面選擇以下3個層面：肘關(guān)節(jié)間隙上方2 cm層面，肘關(guān)節(jié)間隙層面，肘關(guān)節(jié)間隙下方2 cm層面。此3個層面的測量值中選擇面積最大值作為最終值。

為了評估肘管內(nèi)尺神經(jīng)的T2WI信號強度，在尺神經(jīng)信號最強的層面勾畫ROI，并測量同層面正常肌肉(肱橈肌)的信號值，計算兩者信號強度的比值。肱橈肌由橈神經(jīng)支配，并且肱橈肌在解剖上遠離尺神經(jīng)[12-13]。在橫軸面壓脂T2WI上(圖1)上測量尺神經(jīng)的信號強度，ROI面積超過尺神經(jīng)面積的1/2，取中心位置，并使尺神經(jīng)ROI與肱橈肌ROI面積相同，計算尺神經(jīng)信號強度與肱橈肌信號強度比值。

4.數(shù)據(jù)分析

使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料的組間比較采用兩樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

在健康對照組的橫軸面MRI上，在肘關(guān)節(jié)間隙上方1～2 cm層面上尺神經(jīng)毗鄰肱骨內(nèi)上髁后方(圖2a～b)；在肘關(guān)節(jié)間隙水平，尺神經(jīng)位于尺側(cè)腕屈肌的兩頭之間(圖2c～d)；在肱橈關(guān)節(jié)間隙下方1～2 cm層面上，尺神經(jīng)走行于尺側(cè)腕屈肌與指深、淺屈肌之間(圖2d～e)。

患者組中有16例(88%)、對照組中有1例(5%)可見肘管內(nèi)尺神經(jīng)增粗，患者組中有15例(83%)、對照組中有11例(55%)，在橫軸面T2WI壓脂圖像上表現(xiàn)為肘管內(nèi)尺神經(jīng)信號增高(圖2～5)。

患者組和對照組中肘管內(nèi)尺神經(jīng)的面積、信號強度及統(tǒng)計分析結(jié)果見表1?；颊呓M和對照組間尺神經(jīng)的面積和神經(jīng)-肌肉信號強度比的差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.616，P<0.001；t=-3.674，P=0.002)。

圖3 女，53歲，肘管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤合并肘管綜合征患者。a) 壓脂PDWI，顯示尺神經(jīng)呈明顯高信號(箭)，位于肱骨內(nèi)上髁后方； b) 橫軸面T1WI顯示尺神經(jīng)增粗(箭)； c) 冠狀面T1WI，顯示肘管內(nèi)可見一等信號病灶(長箭)與尺神經(jīng)(短箭)關(guān)系密切，局部尺神經(jīng)受推壓； d) 術(shù)中所見，肘管內(nèi)有一透明腫塊(短箭)，與尺神經(jīng)毗鄰，局部尺神經(jīng)受壓、水腫(長箭)； e) 病理片鏡下示antoniA和antoniB，antoniA區(qū)細胞局部呈柵欄樣改變，證實為神經(jīng)鞘瘤。

圖4 42歲，男，肘管綜合征。a) X線平片，顯示左側(cè)肘關(guān)節(jié)未見明顯骨質(zhì)異常； b) 肘關(guān)節(jié)間隙水平PDWI，顯示肘管內(nèi)尺神經(jīng)信號增高(長箭)，周圍指深屈肌信號增高(短箭)； c) 肘關(guān)節(jié)間隙遠端2cm水平PDWI，顯示尺神經(jīng)走行于肌間隙內(nèi)，局部肘管內(nèi)有一囊性包塊(長箭)與尺神經(jīng)毗鄰，尺神經(jīng)明顯受壓、局部變細(短箭)，周圍由尺神經(jīng)所支配的尺側(cè)腕屈肌及指深屈肌水腫、信號增高。圖5 58歲，男，肘管綜合征。a) T2WI顯示肘管內(nèi)尺神經(jīng)半脫位，受鄰近骨質(zhì)推壓移位至貼近皮下； b) 冠狀面T1WI，顯示尺神經(jīng)周圍組織間隙欠清晰，尺神經(jīng)受鄰近骨質(zhì)推壓(箭)； c) X線正位片示右側(cè)肱骨內(nèi)側(cè)髁陳舊性骨折，斷端稍向內(nèi)側(cè)移位。

11例肘管綜合征患者行肌電圖檢查，均顯示尺神經(jīng)功能障礙。電生理檢查：4例患者出現(xiàn)特定部位的傳導速度減慢；1例患者腕管內(nèi)尺神經(jīng)傳導速度減慢；6例患者傳導速度減慢、但未能準確定位，其中有3例在MRI上找到了卡壓點。

13例肘管綜合征患者在臨床上行肘管內(nèi)尺神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)后證實1例為肘管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤(圖3)，1例為肘管內(nèi)滑膜囊腫(圖4)，2例為陳舊性骨折遺留畸形(圖5)，3例為退變引起的肱骨內(nèi)側(cè)髁局部骨贅形成，6例為尺神經(jīng)周圍滑膜組織或肌肉增厚粘連。在部分患者中發(fā)現(xiàn)了尺神經(jīng)周圍肌肉信號的異常，包括肱三頭肌(n=1)、指深屈肌(n=1)、尺側(cè)腕屈肌(n=3)、旋后肌(n=1)和肘肌(n=1)。指深屈肌及尺側(cè)腕屈肌信號的異常是與肘管內(nèi)尺神經(jīng)受到卡壓有關(guān)。指深屈肌信號異常的患者肘管內(nèi)尺神經(jīng)大小為0.18 cm2。指深屈肌的內(nèi)、外側(cè)分別由尺神經(jīng)和橈神經(jīng)所支配。其余肌肉信號的異常具有偶然性，與肘管綜合征相關(guān)性不大，因為肱三頭肌、旋后肌及肘肌是由橈神經(jīng)所支配[12,14]。20例健康志愿者中未發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)周圍肌肉組織的信號異常。

討 論

尺神經(jīng)為肘管內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)，其緊貼尺神經(jīng)溝向下穿前臂肌間隔進入前臂前區(qū)。肘管為尺神經(jīng)經(jīng)過肘部時自前臂的伸側(cè)進入屈側(cè)時經(jīng)過的第1個骨性纖維管道。在肘關(guān)節(jié)近端，尺神經(jīng)行于肱骨內(nèi)上髁的后方，繼通過尺側(cè)腕屈肌兩頭之間下降，轉(zhuǎn)至前臂掌側(cè)面，居于尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌和指淺屈肌的間隙中向下走行直至腕部的掌側(cè)面。在腕部的掌側(cè)面尺神經(jīng)行于腕尺管內(nèi)，并分出淺支和深支，支配掌部小指和環(huán)指的感覺和運動功能。在肘關(guān)節(jié)下方尺神經(jīng)發(fā)出的分支支配尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半。尺神經(jīng)主要沿著上肢的縱軸方向走行，觀察肘管內(nèi)尺神經(jīng)以橫軸面圖像為最佳。橫軸面T1WI和壓脂序列T2WI可以作為顯示肘管內(nèi)尺神經(jīng)的常規(guī)掃描序列，而矢狀面和冠狀面圖像可以協(xié)助鑒別引起尺神經(jīng)卡壓的原因，例如骨折、外傷后畸形愈合和滑液囊腫等。尺神經(jīng)在其行走的過程中有一些特定的解剖部位是臨床上導致肘管綜合征的卡壓點，如內(nèi)側(cè)肌間隔、尺神經(jīng)溝和弓狀韌帶等。鑒于卡壓點的解剖位置，本研究中在觀察正常肘部尺神經(jīng)時，主要選擇肘關(guān)節(jié)間隙上方1和2 cm、肘關(guān)節(jié)間隙及肘關(guān)節(jié)間隙下1和2 cm處這5個層面，這是有充分的臨床依據(jù)。在肘關(guān)節(jié)間隙下2 cm層面，尺神經(jīng)位于尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌、指淺屈肌間隙內(nèi)。在肘關(guān)節(jié)間隙下方1 cm和肘關(guān)節(jié)間隙層面，尺神經(jīng)位于尺側(cè)腕屈肌的兩個頭之間；若尺側(cè)腕屈肌的兩頭之間的纖維腱膜增厚，肘管容積減小，尺神經(jīng)受到壓迫，導致肘管綜合征。在肘關(guān)節(jié)間隙上方1和2 cm層面，尺神經(jīng)位于肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴組成的的骨性通道內(nèi)，在其外側(cè)條形低信號帶為弓狀韌帶，若弓狀韌帶增厚，臨床上會引起肘管綜合征。部分肘管綜合征患者的尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌信號在MRI上會表現(xiàn)出信號異常，因為這兩塊肌肉在肘部是由尺神經(jīng)所支配的。與尺神經(jīng)伴行的血管為尺側(cè)上副動脈或尺側(cè)返動脈后支，增強掃描能更好地顯示神經(jīng)束周圍的解剖關(guān)系以及鄰近的一些細微結(jié)構(gòu)，正常的神經(jīng)不強化。這點對尺神經(jīng)前移術(shù)中保護其伴行血管具有重要的臨床意義。肘管綜合征是由于各種原因造成的尺神經(jīng)在肘部受到卡壓而產(chǎn)生的神經(jīng)損傷，繼而尺神經(jīng)發(fā)生水腫，在MRI上的直接征象為形態(tài)增粗、信號增高，同時尺神經(jīng)所支配的肌肉出現(xiàn)相應的水腫。本研究中有1例患者的指深屈肌及3例患者的尺側(cè)腕屈肌可見強化表現(xiàn)，與肘管內(nèi)尺神經(jīng)受到卡壓有關(guān)。指深屈肌信號異常的患者肘管內(nèi)尺神經(jīng)大小為0.18 cm2。指深屈肌的內(nèi)、外側(cè)分別由尺神經(jīng)和橈神經(jīng)所支配。其余肌肉信號的異常具有偶然性，與肘管綜合征相關(guān)性不大，因為肱三頭肌、旋后肌及肘肌是由橈神經(jīng)所支配[13-14]。20例健康志愿者中未發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)周圍肌肉組織的信號異常。因此，肘管MRI能提高臨床肘管綜合征的綜合診斷水平，彌補肌電圖所不能實現(xiàn)的對尺神經(jīng)卡壓點的定位診斷。

如果肘管綜合征患者沒有得到及時的早期診斷，將會由于神經(jīng)軸突脫髓鞘改變而出現(xiàn)不可逆的手部相關(guān)功能障礙[15]。目前，肘管綜合征的診斷主要依靠臨床上的體格檢查和肌電圖檢查，但存在一定的局限性[6-7,15-16]。國外學者對肘管內(nèi)尺神經(jīng)在MRI上的異常改變與電生理檢查和手術(shù)所見的相關(guān)性進行了對照研究[17-18]，國外學者對肘管內(nèi)正常尺神經(jīng)的形態(tài)及信號進行了相關(guān)研究[19]。有學者對磁共振成像與肌電圖檢查在診斷肘管綜合征方面的價值進行了比較[20-21]，得出了磁共振診斷肘管綜合征的敏感性較高的結(jié)果。本文通過對健康人群及肘管綜合征患者的尺神經(jīng)形態(tài)及信號進行測量，并與患者的臨床癥狀進行對照分析，結(jié)果顯示MRI在診斷肘管綜合征中有較大的臨床應用價值，而且可進行病因診斷。

MRI能顯示肘部尺神經(jīng)卡壓患者尺神經(jīng)的形態(tài)改變及T2WI上的信號特征，提示肘管綜合征的MRI圖像能給臨床提供直接的形態(tài)學證據(jù)，有時候可以明確病因診斷，例如外傷、占位性病變或者炎性病變，這是肌電圖等輔助檢查所不能實現(xiàn)的。本研究通過對20例健康人和18例肘管綜合征患者的MRI圖像進行分析發(fā)現(xiàn)，MRI還能明確尺神經(jīng)具體的卡壓部位，這為臨床進行尺神經(jīng)解壓術(shù)提供了很好的術(shù)前形態(tài)學依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，在橫軸面MRI圖像上肘管綜合征患者的尺神經(jīng)橫截面積及信號強度較比正常對照組增大。本研究中對照組有約一半的肘管內(nèi)尺神經(jīng)在壓脂T2WI上呈高信號，這一結(jié)果與Husarik等[19]研究中60%(36/60)健康志愿者的尺神經(jīng)信號輕度增高的表現(xiàn)基本一致。筆者猜測出現(xiàn)這樣的信號增高可能與尺神經(jīng)本身出現(xiàn)了相關(guān)病理生理改變有關(guān)，只是在臨床上未表現(xiàn)出任何癥狀，隨著時間推移，這些尺神經(jīng)信號增高的健康人可能會有潛在的發(fā)生肘管綜合征的傾向。而且這部分受試者中尺神經(jīng)信號的增高也位于肘管綜合征患者尺神經(jīng)發(fā)生異常改變的解剖部位[22]，例如以肱骨內(nèi)上髁后方較常見。這一點提示我們，在診斷肘管綜合征時肘管內(nèi)尺神經(jīng)大小改變顯得尤為重要[23]。而且MRI能對肘管綜合征患者作出病因方面的診斷。當臨床上電生理檢查不能對肘管內(nèi)尺神經(jīng)傳導障礙進行精確定位診斷時，MRI檢查顯得尤為重要。

國外有研究報道，肘管綜合征患者進行磁共振增強掃描的話，肘管內(nèi)尺神經(jīng)可顯示強化表現(xiàn)。那么肘管綜合征患者肘部尺神經(jīng)的強化是否與尺神經(jīng)病理生理方面的改變有關(guān)，未來可能需要在這方面進行更多的定性及定量研究。由于神經(jīng)-血管屏障的存在，增強掃描時正常神經(jīng)是不會出現(xiàn)強化的。一旦神經(jīng)-血管屏障通透性出現(xiàn)異常，對比劑可滲入到異常的尺神經(jīng)，在MRI上會出現(xiàn)強化表現(xiàn)[9]。

目前國內(nèi)對肘管綜合征及正常人肘部尺神經(jīng)的磁共振相關(guān)報道較少，本研究將肘管綜合征患者及健康人群的肘管內(nèi)尺神經(jīng)的大小及信號進行比較，在國內(nèi)具有一定的先進性。本研究的不足之處：沒有形成大樣本研究，由于各種原因，沒有進行增強掃描；另外這18例中有5例行保守治療，未能得到手術(shù)證實。劉超等[24]學者運用SPC序列等對肘管內(nèi)尺神經(jīng)進行三維成像研究，如果能采用DTI技術(shù)來顯示尺神經(jīng)纖維束[25-26]，并且與尺神經(jīng)的病理表現(xiàn)進行對照研究，相信能進一步提高MRI對肘管綜合征的臨床診斷價值。

總之，橫軸面MRI上肘管內(nèi)尺神經(jīng)大小的變化及周圍所支配肌肉的信號異常對診斷肘管綜合征有重要意義，尤其是當臨床上通過電生理檢查和臨床體格檢查不能明確診斷時，一定程度上其可以作為評估尺神經(jīng)功能的一個診斷指標。

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TheclinnicalapplicationofMRIinthestudyofcubitaltunnelsyndrome

HU qian-qian,LIU Chao,ZOU yue-fen.

Department of Radiology,Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 211100,China

Objective:To explore the clinical application value of MRI for cubital tunnel syndrome.MethodsEighteen patients with cubital tunnel syndrome and twenty healthy volunteers (control group) were examined by MRI in coronary,sagittal and axial position.The scan sequences were as follows:SE T1WI,SE T2WI and fat-suppression SE PDWI.Signal intensity and size of ulnar nerve in patient and normal group were measured and compared statistically.ResultsThe area of ulnar nerve in the patient and control group was (0.17±0.08)cm2and (0.07±0.01)cm2,there was statistically significant difference (P<0.001).The relative signal intensity of ulnar nerve in patient group and control group was (2.82±1.41) and (1.56±0.38),there was statistically significant difference (P=0.002).Among the eighteen patients,thirteen were operated for ulnar nerve decompression,five underwent conservative treatment.ConclusionMRI can show the changes of size and signal intensity of ulnar nerve in patients with ulnar neuropathy,it is an useful method in evaluating ulnar neuropathy at the elbow.

Magnetic resonance imaging； Ulnar nerve； Cub-ital tunnel syndrome

211100 南京，南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院放射科；211100 南京，江蘇省中醫(yī)院(劉超)；211101 南京，江蘇省人民醫(yī)院(鄒月芬)

胡倩倩(1987-)，女，江蘇鹽城人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事肌骨系統(tǒng)影像診斷工作。

鄒月芬，E-mail：zou_yf@163.com

R445.2；R747.9；R681.7

A

1000-0313(2017)12-1286-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.12.017

2017-05-04

2017-09-11)