年輕乳腺癌患者保乳手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)的影響因素研究

黃 貴，邰亦成，王 磊，張 磊

(常州市第一人民醫(yī)院乳腺科，江蘇常州 213001)

論著·臨床研究

年輕乳腺癌患者保乳手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)的影響因素研究

黃 貴，邰亦成，王 磊，張 磊

(常州市第一人民醫(yī)院乳腺科，江蘇常州 213001)

目的分析年輕乳腺癌患者保乳治療(BCT)后局部復(fù)發(fā)的影響因素。方法收集2005年1月至2010年1月于該院行BCT的患者360例，進(jìn)行回顧性分析。收集患者臨床和病理資料，包括腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤TNM分期、病理類型、切緣狀態(tài)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(Her-2)、雌激素受體(ER)/孕激素受體(PR)和Ki-67。采用單因素分析及Logistic回歸分析進(jìn)行獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果患者行BCT后局部復(fù)發(fā)率為10.56%。單因素分析顯示，腫瘤大小、TNM分期、病理分型和ER/PR比值均對(duì)年輕患者BCT后局部復(fù)發(fā)無(wú)影響(P>0.05)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣狀態(tài)、Her-2和Ki-67均可影響年輕患者BCT后的局部復(fù)發(fā)率(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，淋巴結(jié)狀態(tài)、Her-2和切緣狀態(tài)為年輕患者BCT后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論淋巴轉(zhuǎn)移、Her-2陽(yáng)性和切緣狀態(tài)是年輕乳腺癌患者行BCT后局部復(fù)發(fā)的影響因素。

乳腺腫瘤；保乳手術(shù)；腫瘤復(fù)發(fā)，局部；危險(xiǎn)因素

乳腺癌已成為危及全世界婦女健康的第1位惡性腫瘤。全球每年新增120萬(wàn)例患者，約50萬(wàn)因該病死亡，我國(guó)乳腺癌患者年增長(zhǎng)率為2%～3%[1]。早期對(duì)乳腺癌的治療多為根治術(shù)，徹底的根治性手術(shù)并未提高生存率，因此，保乳治療(breast conservation therapy，BCT)也成為早期乳腺癌的外科治療方法之一。文獻(xiàn)報(bào)道保乳術(shù)術(shù)后6～10年局部復(fù)發(fā)率為3%～22%[2]。本研究探討保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為選擇合適的治療方法及高危患者的臨床監(jiān)控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2005年1月至2010年1月于本院行保乳手術(shù)的乳腺癌患者360例，對(duì)患者進(jìn)行回顧性分析。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，均為女性，年齡18～35歲，平均(30.5±6.3)歲，均符合保乳手術(shù)指征，具有保乳意愿。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者具有保乳意愿，簽署同意書(shū)；腋窩淋巴結(jié)無(wú)明顯轉(zhuǎn)移征象；腫瘤邊緣距乳頭距離大于 3 cm；能保證完成BCT計(jì)劃，如術(shù)后放療等；病理類型：無(wú)特殊要求，除外炎性乳腺癌和術(shù)前行新輔助化療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多中心病灶乳腺癌患者；在外院接受保乳手術(shù)治療者；臨床資料嚴(yán)重缺失者[3]。本研究得到本院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1資料收集 全部病例均有完整的臨床病理資料和隨訪資料。完整的臨床病理資料包括一般情況、病理診斷、腫瘤分期和生存狀況；完整的隨訪資料包括復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時(shí)間和部位或死亡時(shí)間。收集的臨床及病理資料包括：腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、分期、病理類型、切緣狀態(tài)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(Her-2)、雌激素受體(ER)/孕激素受體(PR)和Ki-67。切除邊緣亞甲藍(lán)染色，判斷切緣殘留陽(yáng)性部位。免疫組織化學(xué)顯示陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)超過(guò)10%視為ER/PR陽(yáng)性[4]。常規(guī)進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)Her-2，當(dāng)Her-2為弱陽(yáng)性(+)或者陰性定義為Her(-)，當(dāng)Her-2為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)則定義為Her(+)，當(dāng)Her-2為陽(yáng)性(++)，進(jìn)一步行免疫熒光原位雜交(FISH)檢測(cè)，當(dāng)FISH擴(kuò)增陽(yáng)性定義為Her(+)，否則定義為Her(-)。Ki-67陽(yáng)性定義為免疫組織化學(xué)顯示陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)超過(guò)14%[5]。腋窩淋巴結(jié)清掃范圍為第1～3站水平，送檢淋巴結(jié)至少10個(gè)。腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者定義為陰性，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于或等于1個(gè)為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。腫瘤TNM分期參考美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)乳腺癌TNM標(biāo)準(zhǔn)(第7版)，腫瘤大小為術(shù)后病理診斷大小[6]。

1.2.2治療與隨訪 保乳術(shù)包括保留乳房的腫塊切除術(shù)，象限切除術(shù)，伴或不伴前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)中前哨淋巴結(jié)冰凍切片為陽(yáng)性的行腋窩清掃。術(shù)后多采用以蒽環(huán)類為主的治療方案：蒽環(huán)類和紫杉類聯(lián)合方案、蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案?；颊咝g(shù)后隨訪采用門診隨訪、電話隨訪及查閱電子病志等方式，根據(jù)隨訪指南術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后2～5年每半年隨訪1次，術(shù)后5年以上每1年隨訪1次，隨訪時(shí)間9～90個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為62個(gè)月。術(shù)后的復(fù)查一般使用乳腺彩超和鉬靶檢查，鉬靶檢查一般建議1年或1.5年1次。必要時(shí)復(fù)查乳腺磁共振成像(MRI)和全身骨掃描。局部復(fù)發(fā)包括術(shù)區(qū)局部復(fù)發(fā)、局部轉(zhuǎn)移、同側(cè)乳腺內(nèi)的再發(fā)[7]。局部復(fù)發(fā)以手術(shù)腫塊切除或穿刺活檢病理確診。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析進(jìn)行獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1復(fù)發(fā)情況 截止2015年1月，共復(fù)發(fā)38例，總復(fù)發(fā)率為10.56%。

2.2BCT局部復(fù)發(fā)因素的單因素分析 單因素分析顯示，腫瘤大小、TNM分期、病理分型和ER/PR比值均對(duì)年輕患者乳腺癌BCT后局部復(fù)發(fā)無(wú)影響(P>0.05)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣狀態(tài)、Her-2和Ki-67均可影響年輕患者乳腺癌BCT后的局部復(fù)發(fā)率(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 年輕患者乳腺癌BCT后局部復(fù)發(fā)因素的單因素分析

續(xù)表1 年輕患者乳腺癌BCT后局部復(fù)發(fā)因素的單因素分析

2.3BCT后局部復(fù)發(fā)因素的Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4項(xiàng)指標(biāo)(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣狀態(tài)、Her-2和Ki-67)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示淋巴結(jié)狀態(tài)、Her-2和切緣狀態(tài)為年輕患者乳腺癌BCT后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 年輕患者乳腺癌BCT后局部復(fù)發(fā)因素的 Logistic回歸分析

3 討 論

乳腺癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是女性癌癥相關(guān)死亡的首要原因，占惡性腫瘤發(fā)病率的7.43%，病死率占惡性腫瘤的2.85%[8]。外科手術(shù)一直是乳腺癌治療的主要手段，大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明早期乳腺癌保乳手術(shù)的無(wú)瘤生存率、總生存率與根治手術(shù)無(wú)顯著差異。近年來(lái)隨著MRI乳腺檢查的采用，越來(lái)越多的早期乳腺癌被發(fā)現(xiàn)。保乳術(shù)已成為早期乳腺癌治療的首選術(shù)式，國(guó)外保乳手術(shù)率為50%～70%，我國(guó)開(kāi)展較晚，達(dá)到10%，但采用率逐年增加。影響術(shù)后生存的重要因素之一為腫瘤的復(fù)發(fā)[9]，而年輕患者具有更高的復(fù)發(fā)率，<45歲者5年累計(jì)復(fù)發(fā)率明顯高于大于或等于45歲者(P<0.05)[10]。因此，探討影響乳腺癌患者保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素具有重要意義。

本研究中，年輕患者乳腺癌BCT后局部復(fù)發(fā)率為10.56%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道5年復(fù)發(fā)率3%～7%[11]，這可能與本研究納入患者的年齡有關(guān)，本研究納入年齡18～35歲的年輕患者，平均(30.5±6.3)歲。年齡是乳腺癌BCT后局部復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，研究報(bào)道年齡小于或等于35歲者的局部復(fù)發(fā)率為大于35歲者的2～3倍[12]。我國(guó)乳腺癌發(fā)病年齡低于國(guó)外患者，年輕患者具有較強(qiáng)的保乳意愿，因此對(duì)年輕患者進(jìn)行保乳手術(shù)應(yīng)更為慎重，需向患者和家屬表明存在的風(fēng)險(xiǎn)。

保乳手術(shù)推薦用于原位癌及TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌，且術(shù)后能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。有研究顯示，TNM是乳腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[13]，但也有國(guó)內(nèi)外研究顯示臨床分期不會(huì)影響保乳手術(shù)的復(fù)發(fā)，與本研究結(jié)果一致。

如何保證陰性的手術(shù)切緣作為控制局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。通常認(rèn)為手術(shù)切緣陽(yáng)性會(huì)影響局部復(fù)發(fā)率，繼而影響長(zhǎng)期生存率。切緣陽(yáng)性患者的5年和10年生存率均低于切緣陰性患者。本研究Logistic回歸分析顯示，手術(shù)切緣為BCT后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前國(guó)際上關(guān)于腫瘤安全切緣問(wèn)題并沒(méi)有廣泛的共識(shí)，從而缺乏統(tǒng)一的腫瘤安全切緣定義標(biāo)準(zhǔn)，適合保乳手術(shù)的患者在不影響保乳前提的情況下，保證足夠的切除范圍，可控制術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。近年來(lái)對(duì)乳腺癌的分子分型研究成為熱點(diǎn)，2011年乳腺癌國(guó)際會(huì)議推薦ER、PR、Her-2和Ki67對(duì)乳腺癌分子分型進(jìn)行區(qū)分[14]。Her-2基因是乳腺癌預(yù)后判斷的重要因子之一，本研究顯示Her-2為乳腺癌保乳術(shù)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Her-2陽(yáng)性患者的復(fù)發(fā)率顯著高于陰性患者。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌不良預(yù)后指標(biāo)，提示局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性增高[15]。文獻(xiàn)[16]報(bào)道淋巴結(jié)陽(yáng)性患者局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率顯著升高，淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目為0、1～3、4～9個(gè)的5年生存率分別為95.2%、94.5%、76.5%。本研究Logistic回歸分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，淋巴結(jié)狀態(tài)、Her-2和切緣狀態(tài)為年輕患者乳腺癌BCT后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床治療中，應(yīng)選擇具有適應(yīng)證的患者，并加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩牡谋O(jiān)控。

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Studyoninfluencingfactorsoflocalrecurrenceafterbreastconservingsurgeryinyoungpatientswithbreastcancer

HuangGui，TaiYicheng，WangLei，ZhangLei

(DepartmentofBreastSurgery,theFirstPeople′sHospitalofChangzhou,Changzhou,Jiangsu213001,China)

ObjectiveTo investigated the influence factors of local recurrence after breast conserving therapy (BCT) in young patients with breast cancer.MethodsA total of 360 cases of BCT in this hospital from January 2005 to January 2010 were collected and retrospectively analyzed.Clinical and pathological data included the tumor size,lymph node status,tumor TNM stage,pathological type,margin status,human epidermal growth factor receptor 2 (Her-2),estrogen receptor (ER)/progesterone receptor (PR) and Ki-67.The independent risk factors were analyzed by adopting the univariate analysis and Logistic regression analysis.ResultsThe total recurrence rate of young patients with BCT was 10.56%.The univariate analysis showed that the tumor size,TNM stage,pathological type and ER/PR ratio had no influence on local recurrence after BCT in young patients (P>0.05);lymph node metastasis,cutting edge status,Her-2 and Ki-67 could influence the local recurrence rate after BCT in young patients (P<0.05).The Logistic regression analysis showed that the lymph node status,Her-2 and margin status were the independent risk factors for local recurrence after BCT in young patients (P<0.05).ConclusionLymph node metastases,Her-2 positive and cutting edge status are local recurrence risk factor after BCT for young patients with breast cancer

breast neoplasms；breast conserving surgery；neoplasm recurrence，local；risk factors

黃貴(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事乳腺疾病研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.021

R737.9

A

1671-8348(2017)35-4966-03

2017-07-15

2017-09-24)