米庫氯胺用于喉返神經(jīng)監(jiān)測甲狀腺手術(shù)的臨床觀察

曲歌 李曉倩 王俊 宋濤

米庫氯胺用于喉返神經(jīng)監(jiān)測甲狀腺手術(shù)的臨床觀察

曲歌 李曉倩 王俊 宋濤

目的 觀察不同非去極化肌松藥對喉返神經(jīng)監(jiān)測導(dǎo)管在甲狀腺手術(shù)中使用效果的影響。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級行甲狀腺癌根治術(shù)的擇期全麻患者90例作為研究對象。將其隨機分為3組，每組各30例。A組：米庫氯銨0．20 mg/kg快速誘導(dǎo)；B組：順式阿曲庫銨0．15 mg/kg快速誘導(dǎo)；C組：羅庫溴銨0．60 mg/kg快速誘導(dǎo)。誘導(dǎo)時，使用喉返神經(jīng)監(jiān)測導(dǎo)管進行氣管插管，術(shù)中應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀進行信號測定，全程使用肌松監(jiān)測儀進行肌松監(jiān)測并記錄藥物起效時間、臨床作用時間、完全恢復(fù)時間及恢復(fù)指數(shù)，觀察各組患者一般生命體征及不良反應(yīng)變化情況。結(jié)果 A組與C組患者的肌松起效時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；B組患者的肌松起效時間，與A組、C組對比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；A組患者的臨床作用時間、完全恢復(fù)時間及恢復(fù)指數(shù)，與B組、C組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。三組患者一般生命體征變化和不良反應(yīng)情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論 應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀需要肌松藥具有起效快、代謝快、無肌松殘留等特點，米庫氯銨作為短效肌松藥不僅具有上述優(yōu)點，還有無需肌松拮抗劑等特點，是臨床使用喉返神經(jīng)檢測儀的理想肌松藥。

米庫氯銨；喉返神經(jīng)監(jiān)測導(dǎo)管；喉返神經(jīng)監(jiān)測儀；甲狀腺手術(shù)；甲狀腺癌根治術(shù)

甲狀腺手術(shù)中常用喉返神經(jīng)探測儀對喉返神經(jīng)進行辨認(rèn)[1-4]。該探測儀是通過喉返神經(jīng)監(jiān)測導(dǎo)管對喉肌電活動進行實時的監(jiān)測。其對肌松藥的起效及維持時間有嚴(yán)格要求。目前，全麻甲狀腺手術(shù)中以非去極化中長效肌松藥物為主，如羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等，但這些藥物作用時間較長，會影響喉返神經(jīng)監(jiān)測效果。米庫氯銨（mivacurium chloride）是一種短效甾體類非去極化肌松藥，具有起效時間短，代謝快且代謝后無藥物殘留的特點[5]，正適合需要喉返神經(jīng)監(jiān)測的甲狀腺手術(shù)。本研究將米庫氯銨應(yīng)用于使用喉返神經(jīng)監(jiān)測導(dǎo)管的甲狀腺手術(shù)中，并與傳統(tǒng)的非去極化肌松藥進行比較，以評價米庫氯銨的臨床效果，為臨床用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2016年5—10月本院甲狀腺外科擇期全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)的患者90例作為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡為18～60歲，患者心肺肝腎功能正常；無高血壓，糖尿??；無神經(jīng)肌肉疾?。环沁^度肥胖（BMI＞35 kg/m2）；確保肌松監(jiān)測儀信號正常；排除導(dǎo)管位置不準(zhǔn)確等因素；患者手術(shù)前未使用過影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物。采用雙盲法，將其隨機分成3組，每組各30例。A組：米庫氯銨0.20 mg/kg快速誘導(dǎo)；B組：順式阿曲庫銨0.15 mg/kg快速誘導(dǎo)；C組：羅庫溴銨0.60 mg/kg快速誘導(dǎo)。90例患者中，男36例，女54例，年齡為18～60歲，體質(zhì)量45～80 kg。各組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間等各方面對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 肌松監(jiān)測儀

選用TOF-GUARD加速度肌松監(jiān)測儀進行肌松監(jiān)測，刺激尺神經(jīng)，監(jiān)測拇內(nèi)收肌加速度，采用4個成串刺激（Train of four stimulation，TOF）（頻率2 Hz，波寬200 μs，電流強度50 mA，間隔15 s）作為刺激形式并記錄。

1.3 喉返神經(jīng)監(jiān)測儀

喉返神經(jīng)監(jiān)測導(dǎo)管采用美國MedtronicXomed公司生產(chǎn)NIMTMEMG加強型氣管插管式表面帶電極導(dǎo)線插管；喉返神經(jīng)探測儀采用美國MedtronicXomed公司生產(chǎn)的N IM-Response 型肌電圖監(jiān)測儀。直流電刺激的電流范圍為0～3 mA，刺激電流為持續(xù)50～250 μs的單相波，刺激電流頻率為4 次/s，設(shè)定誘發(fā)肌電圖波形振幅閾值為100 μV，超過此閾值誘發(fā)出肌電波。術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)是由Shedd（1966年）及Flisberg（1970年）提出的，利用電生理原理，通過電刺激運動神經(jīng)，形成神經(jīng)沖動并傳導(dǎo)至支配肌肉產(chǎn)生肌電信號，形成肌電圖波形及提示音，進而判斷神經(jīng)功能完整性[6-7]。

1.4 方法

所用藥物規(guī)格如下：長托寧（力思特；1 ml∶1 mg；H20051948），咪達唑侖（江蘇恩華；5 ml∶5 mg；H20031071），舒芬太尼（宜昌人福；1 ml∶50 μg；H20054171），丙泊酚（西安力邦；20 ml∶200 mg；H20010368）。術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。入室后開放靜脈通路，常規(guī)面罩吸氧，檢測心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。靜脈給予鹽酸戊乙奎醚（長托寧）0.5 mg。麻醉誘導(dǎo)靜脈依序注射：咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，地塞米松5 mg。待患者入睡后，各組于30 s內(nèi)單次靜脈注射不同誘導(dǎo)劑量的肌松劑。A組：米庫氯銨0.20 mg/kg；B組：順式阿曲庫銨0.15 mg/kg；C組：羅庫溴銨0.60 mg/kg。待TOF值為0時記錄時間并進行氣管插管。均由經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師常規(guī)用可視喉鏡明視下行喉返神經(jīng)監(jiān)測導(dǎo)管的氣管插管，確保導(dǎo)管兩側(cè)電極正確對準(zhǔn)左右聲帶。氣管插管成功后接呼吸機輔助通氣。術(shù)中采用全憑靜脈麻醉的方法，持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min），丙泊酚75 μg /（kg·min）。根據(jù)循環(huán)狀況調(diào)整麻醉深度，術(shù)中維持BIS值在45～55。手術(shù)結(jié)束后，TOF值恢復(fù)到90%，BIS指數(shù)為85以上時拔除氣管導(dǎo)管，不進行肌松拮抗。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 記錄時間 （1）將各患者靜注肌松藥的即刻時間記為t0；（2）注藥后TOF達0%時行氣管插管，即刻時間記為t1；（3）TOF達25%即刻記為t2；（4）TOF達75%即刻記為t3，并記錄t0～t3各個時刻的監(jiān)測指標(biāo)BP、HR、BIS值。

1.5.2 三組患者TOF值 在“4個成串”電刺激TOF的第1個肌顫搐反應(yīng)幅度（T1）穩(wěn)定于100%（t0）后快速靜注肌松藥，觀察并記錄三組患者；（1）肌松藥物的起效時間（藥物注射完畢至T1反應(yīng)達到最大阻滯的時間）；（2）作用時間（藥物注射完畢至T1反應(yīng)回復(fù)到25%所需的時間）；（3）完全恢復(fù)時間（TOFR為90%的時間）；（4）恢復(fù)指數(shù)（T1從25%～75%的時間） 及插管前后有無肢動及反流誤吸、組胺釋放等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.3 喉返神經(jīng)監(jiān)測相關(guān)值 將各組患者從麻醉誘導(dǎo)靜注肌松藥（即t0）即刻始至術(shù)中開始使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀所需的時間記為t喉，記錄三組t喉值及開始使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀的即刻TOF值，并記錄監(jiān)測儀是否檢測到信號。

1.5.4 觀察不良反應(yīng)情況 （1）氣管插管時嗆咳屏氣；（2）術(shù)中體動；（3）面部及前胸潮紅。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩個樣本均數(shù)比較采用t檢驗，多于兩個及兩個以上的樣本均數(shù)采用方差分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者監(jiān)測指標(biāo)的比較

三組患者在各時間點（t0～t3）的監(jiān)測指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組患者肌松效果比較

A組與C組患者的肌松起效時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者的肌松起效時間，與A組、C組對比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者的臨床作用時間、完全恢復(fù)時間及恢復(fù)指數(shù)，與B組、C組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 喉返神經(jīng)探測

（1）三組患者從麻醉誘導(dǎo)靜注肌松藥開始至使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀所需手術(shù)時間（t喉）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；（2）三組患者的肌松藥完全恢復(fù)時間TOF值比較： A組與B組、C組比較，完全恢復(fù)時間TOF值明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（3）分別將三組患者肌松藥完全恢復(fù)時間與t喉相比較：A組完全恢復(fù)時間＞t喉，說明A組使用監(jiān)測儀時肌松已完全恢復(fù)，儀器信號良好。B組、C組結(jié)果均是肌松藥完全恢復(fù)時間＜t喉，說明B組、C組使用監(jiān)測儀時肌松未完全恢復(fù)，儀器信號未全部檢出。見表3。

表1 三組患者監(jiān)測指標(biāo)的比較（±s，n=30）

表1 三組患者監(jiān)測指標(biāo)的比較（±s，n=30）

BP（mmHg） A組 119±20 138±16 122±6 125±13 3.68 0.001 5 B組 122±18 140±17 120±7 126±10 4.52 0.001 9 C組 121±17 143±19 123±10 126±12 3.62 0.002 1 F值 0.978 0.919 0.918 0.936 - -P值 0.469 0.568 0.233 0.245 - -HR（次/分） A組 80±13 88±18 58±11 67±14 4.35 0.001 2 B組 78±14 89±18 65±9 69±12 5.23 0.001 5 C組 79±13 86±20 63±12 68±11 4.26 0.001 4 F值 0.003 0.078 0.356 0.423 - -P值 0.469 0.536 0.356 0.456 - -BIS A組 95±3 52±5 45±2 50±2 3.25 0.002 1 B組 96±2 54±4 47±3 49±3 4.68 0.001 3 C組 95±3 54±3 46±3 50±1 5.12 0.001 9 F值 0.867 0.658 0.726 0.785 - -P值 0.238 0.356 0.456 0.659 - -

表2 三組患者TOF值比較（±s，n=30）

表2 三組患者TOF值比較（±s，n=30）

注：與B組比較，＊P＜0. 05；與A組比較，#P＜0.05

A 組 2.12±1.31＊ 22.23±3.42 10.32±5.02 6.22±2.10 B組 2.56±1.01 33.41±10.25# 45.02±4.21# 15.57±4.12#C 組 1.90±0.62＊ 36.58±9.43# 51.60±5.20# 17.12±4.52#F值 0.382 57.698 276.511 100.968 P值 0.691 0.000 0.000 0.000

表3 喉返神經(jīng)監(jiān)測相關(guān)值比較（±s，n=30）

表3 喉返神經(jīng)監(jiān)測相關(guān)值比較（±s，n=30）

注：與A組比較，＊P＜0.05

A組 35.02±5.22 30.32±5.02 30 B 組 37.34±3.03 45.02±4.21＊ 2 C 組 36.46±4.32 51.60±5.20＊ 14 F值 2.241 30.240 -P值 0.425 0.001 -

2.4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

A組患者：嗆咳2例、體動反應(yīng)1例、皮膚潮紅3例；B組患者：嗆咳2例、體動反應(yīng)2例、皮膚潮紅4例；C組患者：嗆咳2例、皮膚潮紅3例。三組患者均無屏氣反應(yīng)發(fā)生。三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的聲音嘶啞及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的呼吸不暢甚至窒息等都會給患者生活造成極大的影響[8]。目前文獻[9-10]報道，初次甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷率為0.5%～3.0%。損傷的原因多數(shù)是手術(shù)時未能正確辨認(rèn)喉返神經(jīng)而誤傷，因此如何在甲狀腺手術(shù)中正確辨認(rèn)喉返神經(jīng)顯得尤為重要。

喉返神經(jīng)監(jiān)測儀的應(yīng)用，對于尋找和準(zhǔn)確辨認(rèn)喉返神經(jīng)有很大的幫助。術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測具有術(shù)中導(dǎo)航，快速識別喉返神經(jīng)走行；預(yù)測變異并保護喉返神經(jīng)功能完整等優(yōu)勢[11-12]。從而降低了喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險。但是術(shù)中操作過程中為了能夠更好的誘發(fā)出喉肌的肌電活動，避免由于肌松藥代謝不全對喉返神經(jīng)監(jiān)測儀信號的干擾，需選擇代謝快，肌松殘留小的短效麻醉肌松藥較為理想。米庫氯胺作為最短效的芐異喹啉類非去極化肌松藥[13]，能被乙酰膽堿酯酶或其他酯酶迅速水解而不容易造成體內(nèi)蓄積，不需拮抗、避免使用新斯的明，降低了術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率[14]，因此比較適用于需要喉返神經(jīng)監(jiān)測的手術(shù)麻醉[15]。本研究將米庫氯銨用于使用喉返神經(jīng)監(jiān)測的甲狀腺手術(shù)中，與常規(guī)肌松藥進行對比，取得了較好的臨床效果。

因為本研究對喉肌反應(yīng)要求較高，因此納入患者時排除了有神經(jīng)肌肉功能障礙的患者，本研究結(jié)果顯示，三組患者一般情況及手術(shù)期間生命體征變化對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明采用米庫氯銨（A組）并不會因為代謝快而增加術(shù)中追加肌松劑的情況。三組的肌松效果對比顯示，米庫氯銨（A組）的完全恢復(fù)時間為（30.32±5.02）min，短于另兩種肌松劑順式阿曲庫銨（B組）（45.02±4.21）min及羅庫溴銨（C組）（51.60±5.20）min。而且代謝時間短于術(shù)中開始應(yīng)用檢測儀的時間，在最大程度上保證使用儀器時能夠誘發(fā)出最有效的喉肌電活動。三組患者均出現(xiàn)不同的不良反應(yīng)，例數(shù)較少，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，米庫氯銨作為短效肌松劑，具有代謝快、無肌松殘留作用，能夠避免肌松代謝不全對喉返神經(jīng)監(jiān)測儀的干擾，且無需應(yīng)用肌松拮抗劑，術(shù)后患者蘇醒快等優(yōu)點，是使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀手術(shù)的理想肌松藥，對臨床甲狀腺癌手術(shù)中廣泛使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀起到了巨大作用，進而減少甲狀腺癌患者術(shù)中喉返神經(jīng)損傷概率，提升患者的生活質(zhì)量。

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Clinical Observation on Mivacurium Chloramine for Recurrent Laryngeal Nerve in Thyroid Operation Monitoring

QU Ge LI Xiaoqian WANG Jun SONG Tao
Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110001, China

Objective To observe the effect of mivacurium chloramine for recurrent laryngeal nerve in thyroid operation monitoring. Methods 90 patients undergoing elective thyroidectomy under ASA I ～ II radical thyroidectomy were enrolled in this study. They were randomly divided into three groups, 30 cases in each group. Group A: 0.20 mg/kg rapid induction of mivacurium; Group B: 0.15 mg/kg cisatracurium rapid induction; Group C: 0.60 mg/kg rapid induction of rocuronium. During the induction period, the laryngeal nerve was used to monitor the endotracheal tube, and the laryngeal nerve monitor was used to monitor the signal, muscle relaxant monitoring was performed using the muscle relaxation monitor, and the onset time, clinical action time, complete recovery time and recovery index were recorded. The general vital signs and adverse reactions of each group were observed. Results There was no significant diあerence in the onset time of muscle relaxation between group A and group C (P ＞ 0.05). The onset time of muscle relaxation in group B was significantly diあerent from that in group A and group C (P ＜ 0.05). The clinical effect time, complete recovery time and recovery index of group A were significantly diあerent from those of group B and group C (P ＜ 0.05). The changes of general vital signs and adverse reactions were not statistically significant between the three groups (P ＞ 0.05).Conclusion The application of laryngeal nerve monitoring apparatus requires fast onset, rapid metabolism, and no muscle relaxation. Mivacurium as short acting muscle relaxant has not only the advantages, characteristics but also without muscle relaxant residue, without muscle relaxant antagonist. It is an ideal muscle relaxant for clinical use of laryngeal nerve return detector.

mivacurium; laryngeal nerve monitoring catheter; laryngeal nerve monitor; thyroid surgery; radical resection of thyroid carcinoma

R653

A

1674-9308（2017）29-0054-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．028

國家自然科學(xué)基金項目（81271371）

基金項目：2016年遼寧省教育廳科學(xué)研究項目（LK201636）

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110001

宋濤