兒童朗格罕斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥臨床分析

楊海霞， 鄭敏翠， 李婉麗

臨床研究

兒童朗格罕斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥臨床分析

楊海霞， 鄭敏翠， 李婉麗

目的探討兒童朗格罕斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(LCH)的臨床特點(diǎn)。方法選取2010年1月至2015年12月湖南省兒童醫(yī)院血液內(nèi)科收治的LCH患兒68例的臨床資料。根據(jù)病史、體格檢查、血常規(guī)、肝腎功能檢查、影像學(xué)檢查及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查等進(jìn)行器官功能評價(jià),將所有病例分為3組。Ⅰ組(多系統(tǒng)高危險(xiǎn)度)32例，Ⅱ組(多系統(tǒng)低危險(xiǎn)度)20例，Ⅲ組(單系統(tǒng)多發(fā)骨損害和局限性特殊部位累及)16例。65例確診LCH患兒均采取LCH-Ⅲ治療方案。3例LCH患兒確診后未進(jìn)行化療治療，其中有1例為皮膚受累的新生兒LCH，2例確診為鎖骨孤立病變，采取病灶刮除術(shù)。分析其臨床特點(diǎn)、治療方法及隨訪結(jié)果。結(jié)果68例LCH患兒中多表現(xiàn)為皮疹、骨損害、肝脾腫大等癥狀。65例接受化療，6周總有效率為78.46%(51/65)，12個(gè)月總有效率為83.08%(54/65)；隨訪至2016年12月，Ⅰ組痊愈率為58.06%(18/31)，Ⅱ組痊愈率為60.00%(12/20)，Ⅲ組痊愈率為71.43%(10/14)。結(jié)論LCH患兒的臨床表現(xiàn)各異，病變分布較廣，常伴有多器官功能受累，因此，根據(jù)臨床特征進(jìn)行分組治療，可改善其預(yù)后，但對多臟器功能損害的LCH患兒，其療效有待提高。

朗格罕斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥； 臨床特點(diǎn)； 兒童

朗格罕斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhan's cell histiocytosis,LCH)是朗格罕斯細(xì)胞克隆性病理性增生并聚集在多器官而引起的一組腫瘤性疾病，多見于兒童時(shí)期，尤其是嬰幼兒。經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國每年兒童LCH的發(fā)病率為(4.1～5.0)/1 000 000[1]。LCH的發(fā)生，其臨床特征復(fù)雜呈多樣化，病情嚴(yán)重程度也不同，預(yù)后相差較大，因此治療方案的選擇也不盡相同。本研究對68例LCH患兒的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2015年12月湖南省兒童醫(yī)院血液內(nèi)科收治的初發(fā)LCH患兒68例，其中男46例，女22例；年齡1個(gè)月至14歲，平均(2.5±0.7)歲，其中≤2歲以下患兒37例，>2歲患兒31例。根據(jù)病史、體格檢查、血常規(guī)、肝腎功能檢查、影像學(xué)檢查(X線、CT)及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查等進(jìn)行器官功能評價(jià),將所有病例分為3組。Ⅰ組(多系統(tǒng)高危險(xiǎn)度)32例：多器官系統(tǒng)累及伴有危險(xiǎn)器官累積如造血系統(tǒng)、肝、脾、肺，僅有肺累及不包括；Ⅱ組(多系統(tǒng)低危險(xiǎn)度)20例：多系統(tǒng)累及但不包括危險(xiǎn)器官累及；Ⅲ組(單系統(tǒng)多發(fā)骨損害和局限性特殊部位累及)16例：患兒多發(fā)骨損害(如2個(gè)或更多不同部位的骨損害)，患兒伴局限特殊部位累及(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)危險(xiǎn)損害或椎骨破壞伴椎管內(nèi)軟組織擴(kuò)散)。

1.2 診斷方法 參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中LCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有病例均經(jīng)形態(tài)學(xué)證實(shí)并行CD1a、S100免疫組織化學(xué)染色檢查。

1.3 治療方法 65例確診LCH患兒均采取LCH-Ⅲ治療方案。所有的患兒均接受6周誘導(dǎo)治療，根據(jù)評估結(jié)果明確是否需第二次誘導(dǎo)，然后進(jìn)入維持治療階段。本方案使用的藥物有長春花堿(VBL)、潑尼松(PDN)、甲氨蝶呤(MTX)和巰嘌呤(6-MP)。3例LCH患兒確診后未進(jìn)行化療治療，其中有1例為皮膚受累的新生兒LCH，2例確診為鎖骨孤立病變，采取病灶刮除術(shù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈：臨床癥狀、客觀檢查征象消失，未見新病灶出現(xiàn)；(2)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、客觀檢查征象逐漸消退，未見新病灶出現(xiàn)；(3)穩(wěn)定：臨床癥狀、客觀檢查征象持續(xù)存在，未見新病灶出現(xiàn)；(4)進(jìn)展或惡化：臨床癥狀未消失或加重，客觀檢查征象持續(xù)存在，有新病灶出現(xiàn)或復(fù)發(fā)[3]。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 初診時(shí)，68例LCH患兒中，皮疹40例，骨損害44例，肝或脾腫大24例，發(fā)熱13例，肢體疼痛8例，外耳道膿性分泌物7例，淺表淋巴結(jié)腫大7例，多飲多尿4例，牙齦腫脹2例，凸眼2例。

2.2 器官受累 68例LCH患兒中，骨骼受累44例，經(jīng)X線攝片及CT檢查表現(xiàn)為蟲蝕樣溶骨性損害；皮膚受累40例，多表現(xiàn)為紅色皮疹，主要分布在頭面部、腹部、胸背部，觸摸有棘手感，缺伴有色素脫失斑；肺受累15例，經(jīng)胸部X線及CT檢查可見肺部間質(zhì)性病變，部分患兒伴有肺氣腫或皮下氣腫；肝臟受累22例，腹部B超顯示肝腫大，其中肝功能受損16例；脾臟受累16例，經(jīng)腹部B超檢查顯示脾腫大；淋巴結(jié)受累7例；耳受累7例；血液系統(tǒng)受累8例，骨髓形態(tài)無特異性，經(jīng)血常規(guī)檢查，其中貧血12例，中性粒細(xì)胞減少8例，血小板減少8例。

2.3 3組化療6周、12個(gè)月療效 分別見表1、2。

表1 3組化療6周總有效率比較[n(%)]

表2 3組化療12個(gè)月總有效率比較[n(%)]

2.4 隨訪結(jié)果 完成化療65例(Ⅰ組31例，Ⅱ組20例，Ⅲ組14例)，隨診至2016年12月，最短11個(gè)月，最長83個(gè)月，中位隨訪時(shí)間38個(gè)月。Ⅰ組痊愈率為58.06%(18/31)，存活22例，5例因病情進(jìn)展死亡，2例治療停藥后6個(gè)月后死于多臟器功能衰竭，2例在化療停藥3個(gè)月后復(fù)發(fā)，家長放棄治療后失訪；Ⅱ組痊愈率為60.00%(12/20)，存活18例，1例因病情進(jìn)展死亡,1例失訪；Ⅲ組痊愈率為71.43%(10/14)，存活12例，1例停藥后3個(gè)月病情復(fù)發(fā)放棄治療，1例失訪。

3 討論

小兒LCH病變分布較廣，易發(fā)生多器官功能受損。本研究LCH患兒以皮疹、包塊、骨骼受累、皮膚受累為首發(fā)癥狀所占的比例較高，能及時(shí)得到診斷，原因是這些病變部位能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以及與獲得性病理結(jié)果有關(guān)；而肝脾受累、淋巴結(jié)腫大、耳受累、血液系統(tǒng)受累相對較少，診斷時(shí)往往多器官受累，且與受累的癥狀不典型有關(guān)[4]。本研究以顱面部骨骼受損較為常見，會增加尿崩癥、神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但本研究中未發(fā)現(xiàn)以促性腺激素分泌異常和抑頭痛、步態(tài)異常、震顫、認(rèn)知和行為異常等神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的患兒，原因可能與未及時(shí)發(fā)現(xiàn)此類癥狀以及與LCH鑒別有關(guān)[5-6]。因此，注意追蹤血常規(guī)、肺功能、骨髓形態(tài)學(xué)等相關(guān)檢查，并定期進(jìn)行B超、CT及MRI檢查，有效鑒別LCH。

臨床治療LCH的化療方案較多，代表性的有LCH-Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ方案和DAL-HX83/90方案，有研究報(bào)道，LCH-Ⅱ方案和DAL-HX83/90方案治療無臟器功能受累患兒的緩解率均高達(dá)90%以上，LCH-Ⅱ方案治療臟器功能受損患兒的緩解率為50%～55%，長期生存率為80%，復(fù)發(fā)率為56%～60%，DAL-HX83/90方案治療臟器功能受損患兒的緩解率為65%，生存率為83%，復(fù)發(fā)率為30%，后者復(fù)發(fā)率低于前者[7]。最新的研究LCH-Ⅲ結(jié)果顯示，無危險(xiǎn)器官受累的多系統(tǒng)LCH患兒5年生存率已達(dá)100%，而具有危險(xiǎn)器官受累的多系統(tǒng)LCH已至84.0%[8-9]。本研究對患兒首先采取LCH-Ⅲ方案治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅰ組32例患兒中，31例接受化療，化療6周有效率74.19%，化療12個(gè)月有效率77.42%；Ⅱ組20例患兒全部接受化療，化療6周有效率80.00%，化療12個(gè)月有效率85.00%；Ⅲ組16例患兒中，14例接受化療,化療6周有效率85.71%，化療12個(gè)月有效率92.86%。隨訪至2016年12月發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組痊愈率為58.06%，Ⅱ組痊愈率為60.00%，Ⅲ組痊愈率為71.43%。與吳崇軍等[10]報(bào)道結(jié)果相似。有研究報(bào)道，伴多器官受累的LCH患兒死亡發(fā)生較早[11-12]。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，Ⅱ組(多系統(tǒng)低危險(xiǎn)度)生存率高于多系統(tǒng)高危險(xiǎn)度(Ⅰ組)，且多系統(tǒng)低危險(xiǎn)度組死亡率較高，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相似[13-14]。由此可知，伴多器官受累的LCH患兒，其預(yù)后較差，死亡率較高，除與自身疾病有關(guān)外，也與患兒病情加重或復(fù)發(fā)時(shí)，家長放棄治療有關(guān)[15]。

綜上所述，小兒LCH的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，病變分布較廣，且常伴有多器官功能受損。因此，根據(jù)其臨床特征選擇合適的治療方案，對改善其預(yù)后有重要意義。

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ClinicalanalysisofLangerhanscellhistiocytosisinchildren

YANGHaixia，ZHENGMincui，LIWanli.

DepartmentofHematology,HunanChildren'sHospital，Changsha410007，China

ObjectiveTo investigate the clinical features of Langerhans cell histiocytosis(LCH) in children.MethodsThe clinical data of 68 LCH children admitted to Department of Hematology, Hunan Children's Hospital from January 2010 to December 2015 were selected. According to medical history, physical examination, blood routine, liver and kidney function tests, imaging examination and bone marrow cell morphological examination, organ function was evaluated; all cases were divided into three groups. There were 32 cases in group Ⅰ (multi-system high risk), 20 cases in group Ⅱ (multi-system low-risk), and 16 cases in group Ⅲ (single system with multiple bone lesions and limited special parts involved). Totally 65 cases of confirmed LCH children were given LCH-Ⅲ treatment. Three cases of LCH were not given without chemotherapy after diagnosis, among which 1 was neonatal LCH with skin involved, and 2 cases were single lesion of clavicle and treated by focal curettage. Analyze its clinical features, treatment and follow-up results.ResultsIn the 68 cases of LCH rash, bone damage, hepatosplenomegaly and other symptoms were more common. Sixty-five patients

chemotherapy, and the total effective rate was 78.46% (51/65) at 6 weeks, and 83.08% (54/65) at 12 months. The follow-up lasted until December 2016, and the cure rate was 58.06% in group Ⅰ,60.00% in group Ⅱ, and 71.43% in group Ⅲ.ConclusionLCH children have different clinical manifestations, lesions are widely distributed and are often accompanied by multiple organ dysfunction; therefore, grouped treatment according to clinical characteristics can improve their prognosis, but for those with multiple organ dysfunction, the efficacy needs to be improved.

Langerhans cell histiocytosis; Clinical features; Children

410007 長沙，湖南省兒童醫(yī)院血液內(nèi)科

楊海霞(1973-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：小兒血液內(nèi)科疾病的診治

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.06.023

R725.5

A

1674-3865(2017)06-0530-03

2017-10-22)

吳迪)