一例室速患者床邊除顫的護(hù)理進(jìn)展

胡敏

[摘要]室速即室性心動(dòng)過速，為我國臨床較為常見的一類心臟疾病，各個(gè)年齡階段均可發(fā)病，小兒為主要發(fā)病群體。發(fā)病后的臨床癥狀與陣發(fā)性室上心動(dòng)過速的臨床癥狀基本一致，包括呼吸急促、面色蒼白、煩躁不安等，但程度較后者嚴(yán)重，若延誤治療可引發(fā)無法挽回的不良后果?，F(xiàn)階段，除顫在室速患者臨床治療中發(fā)揮著重要應(yīng)用價(jià)值。但除顫前、除顫過程中存在多種風(fēng)險(xiǎn)因素可能會(huì)對(duì)患者的疾病治療效果產(chǎn)生影響，提示應(yīng)加強(qiáng)患者的臨床護(hù)理。本文以一例接受床邊除顫治療的室速患者為例，對(duì)該類疾病患者的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，旨在汲取護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床完善和創(chuàng)新該類疾病患者的護(hù)理模式提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]室速；床邊除顫；風(fēng)險(xiǎn)因素；負(fù)性情緒；護(hù)理質(zhì)量

除顫是指利用藥物或醫(yī)療器械終止心臟顫動(dòng)的過程，在多種心臟疾病的臨床治療中發(fā)揮著不可替代的應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)除顫方法的不同，可以將除顫分為電除顫、藥物除顫和手法除顫三類。電除顫為應(yīng)用除顫器放電除顫，藥物除顫為通過應(yīng)用藥物影響患者的心臟電活動(dòng)，達(dá)到除顫的效果，手法除顫為通過用手叩擊患者心前區(qū)?，F(xiàn)階段，以電除顫應(yīng)用最為廣泛。室速患者發(fā)病后多需要除顫，電除顫分為除顫器植入和床邊除顫儀兩種，患者病情危急難以耐受除顫器植入術(shù)時(shí)，往往選擇床邊除顫，相對(duì)于除顫器植入，該種除顫方法具有安全、無創(chuàng)的應(yīng)用優(yōu)勢，但并不代表該種除顫方法是絕對(duì)安全的，除顫前和除顫過程中仍有一部分因素會(huì)對(duì)患者除顫效果產(chǎn)生影響，應(yīng)引起重視。近年來，國內(nèi)外臨床均通過加強(qiáng)臨床護(hù)理來減少與除顫相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，取得了較滿意的研究成果。

1病例介紹

本例患者，女性，年齡42歲，因頭痛、神志不清3小時(shí)、暈厥1次，于2017年5月26日下午13時(shí)入院。患者家屬闡述患者既往有重癥心肌炎、房室傳導(dǎo)阻滯（III度）病史，四年前在其他醫(yī)院安裝DDD型起搏器。2017年5月26日上午11時(shí)左右發(fā)生無明顯誘因的暈厥1次，數(shù)秒后自行醒來。入院后心電圖檢查顯示心臟起搏心律正常。建議接受頭顱CT檢查，檢查過程中突然喪失意識(shí)，呼之不應(yīng)，立即送往急診室進(jìn)行搶救，呼吸、脈搏均消失，診斷為心跳驟停，即刻給予心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，提示室速，即刻給予電復(fù)律，三次電復(fù)律后自主心律恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心率，II度房室傳導(dǎo)阻滯，考慮原安裝的DDD型起搏器的功能發(fā)生障礙，獲取患者家屬同意后給予患者安裝臨時(shí)起搏器，并將起搏器頻率調(diào)整為每分鐘70次，收入CCU繼續(xù)觀察治療。入科室時(shí)查體：臨時(shí)起搏器位置滿意，體溫：36.7℃，血壓：109/66mmHg，遵醫(yī)囑給予治療，血壓平穩(wěn)。28日19時(shí)32分心電監(jiān)護(hù)提示短陣室速，給予胺碘酮進(jìn)行抗心律失常治療，29日1時(shí)44分，心電監(jiān)護(hù)提示室速，給予電復(fù)律1次，轉(zhuǎn)為竇性心律，繼續(xù)給予胺碘酮、美托洛爾、硫酸鎂進(jìn)行抗心律失常治療，30日上午9時(shí)13分心電監(jiān)護(hù)提示室速，給予電復(fù)律1次，當(dāng)日下午17時(shí)30分將臨時(shí)起搏器頻率調(diào)整為每分鐘90次。31日患者有除顫適應(yīng)癥，于6月1日上午9時(shí)對(duì)患者實(shí)施床邊除顫，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，給予臨床護(hù)理。本例患者共住院9天，病情恢復(fù)良好，帶藥出院。

2室速的發(fā)生機(jī)制

現(xiàn)階段，國內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域一致認(rèn)為室速的發(fā)生機(jī)制包括出發(fā)機(jī)制、自律性增高機(jī)制和折返機(jī)制。長期觀察發(fā)現(xiàn)，無明顯誘因的特發(fā)性室性心動(dòng)過速在臨床上較為常見。特發(fā)性室性心動(dòng)過速患者中，約有70%的患者為右室流出道室速，此類室速的室速發(fā)病機(jī)制為觸發(fā)性機(jī)制。折返性機(jī)制的室速多為與左束支分值末梢Pukinje纖維有關(guān)的室速。自律性增強(qiáng)的室速在特發(fā)性室速和器質(zhì)性室速中均較少見既往國內(nèi)外大量實(shí)踐研究證實(shí)，折返性機(jī)制的室速占大多數(shù)。國內(nèi)外多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為，室速的發(fā)生必須要有一個(gè)緩慢的傳導(dǎo)通路存在，這些緩慢的傳導(dǎo)通路可以是功能性的，在傳導(dǎo)通路旁應(yīng)存在病變的心肌作為通路的永久性屏障。現(xiàn)階段，己經(jīng)被證實(shí)能夠引起的折返性機(jī)制室速的心臟疾病包括冠心病、擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病等。

3室速患者床邊除顫的護(hù)理

結(jié)合本例患者的護(hù)理評(píng)估結(jié)果為本例患者制定護(hù)理措施，對(duì)本例患者采取的護(hù)理措施包括：

3.1除顫前護(hù)理

除顫前準(zhǔn)備好各種搶救藥品和物品，復(fù)習(xí)除顫的相關(guān)知識(shí)和操作技能。要求患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測該例患者各項(xiàng)生命體征，遵醫(yī)囑給予該例患者雙鼻腔吸氧，氧流量設(shè)置為4L/min。每間隔90min進(jìn)行一次血壓檢測，觀察患者神志變化，準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)尿量，發(fā)現(xiàn)異常狀況立即通知醫(yī)生。除顫前護(hù)理人員向患者介紹應(yīng)如何配合，告知患者除顫后需要注意的一些具體事項(xiàng)。

觀察發(fā)現(xiàn)，該例患者發(fā)病后機(jī)體痛苦較嚴(yán)重，情緒焦慮，對(duì)其丈夫的依賴性較強(qiáng)。針對(duì)該例患者的上述心理特征，護(hù)理人員與該例患者的丈夫進(jìn)行溝通，向其丈夫說明負(fù)性情緒對(duì)疾病治療的影響，指導(dǎo)其丈夫?qū)ζ鋵?shí)施心理護(hù)理，包括多給予患者關(guān)心、鼓勵(lì)，向患者大致介紹治療過程及以往成功治愈的病例，幫助患者建立戰(zhàn)勝病魔的信心。

3.2除顫后的護(hù)理

除顫后及時(shí)告知患者治療效果，避免患者產(chǎn)生擔(dān)憂、緊張等不良情緒，繼續(xù)給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，保持病房內(nèi)安靜，限制家屬探視，使患者能夠安靜休息。定期詢問患者的主觀感受，重視患者的主訴，病床旁備好搶救藥品和搶救器械。除顫后對(duì)患者進(jìn)行制動(dòng)，患者可取平臥位和左側(cè)臥位，盡量減少軀體活動(dòng)。

根據(jù)患者飲食喜好為患者制定飲食方案，指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維、高蛋白、低鹽低脂食物，禁食刺激性食物，避免發(fā)生便秘。及時(shí)為患者整理床鋪，必要時(shí)給予患者四肢按摩，避免患者長期臥床發(fā)生下肢深靜脈血栓。

除顫只能暫時(shí)性終止心律失常的發(fā)生，除顫后患者仍存在發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。因此在除顫后患者仍需服用胺碘酮、硫酸鎂等抗心律失常藥物。護(hù)理人員遵醫(yī)囑正確發(fā)放藥物，監(jiān)督患者用藥。掌握服用藥物后發(fā)生不良反應(yīng)的相關(guān)癥狀，嚴(yán)密監(jiān)測患者用藥后的狀況，出現(xiàn)異常癥狀立即通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理。

3.3出院指導(dǎo)

本例患者在接受對(duì)癥治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，住院9天后帶藥出院。護(hù)理人員于患者辦理出院手續(xù)前對(duì)患者實(shí)施出院指導(dǎo)，囑咐患者出院后遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，生活中注意勞逸結(jié)合，盡量減少重體力勞動(dòng)，避免情緒激動(dòng)。為患者留聯(lián)系方式，便于患者進(jìn)行院外咨詢，囑咐患者定期來醫(yī)院復(fù)查病情。

4總結(jié)

綜上所述，除顫在改善室速患者預(yù)后中發(fā)揮著重要應(yīng)用價(jià)值，提高除顫的安全性十分必要。通過對(duì)患者實(shí)施護(hù)理評(píng)估，明確患者對(duì)臨床護(hù)理的需要，為患者制定個(gè)體化、針對(duì)性護(hù)理措施能夠減少患者除顫前、后風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，加快患者疾病康復(fù)，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有促進(jìn)作用。