聯(lián)合治療老年性肺炎合并慢性肺氣腫的臨床分析

李艷

[摘要]目的：分析聯(lián)合治療老年性肺炎合并慢性肺氣腫療效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法：2015年2月～2017年5月，醫(yī)院共收治老年性肺炎合并慢性肺氣腫患者44例，治療方法包括抗感染治療、病因治療與合并癥治療、對癥治療、抗炎治療、免疫治療、營養(yǎng)支持和與機(jī)械通氣治療、抗血栓形成治療、使用血管活性藥物治療、康復(fù)治療等。結(jié)果：轉(zhuǎn)入ICU、重癥化患者3例，并發(fā)低氧血癥11例、營養(yǎng)不良11例、心律失常5例、混合感染1例、腹瀉1例、皮膚感染1例、高血糖1例、牙齦出血1例，住院時間（11.4±2.6）日，機(jī)械通氣時間（14.4±2.5）h，吸氧時間（43.2±10.6）h。出院后6個月內(nèi)再住院11例。結(jié)論：老年性肺炎合并慢性肺氣腫需重視輔助治療，加強(qiáng)出院后的管理。

[關(guān)鍵詞]老年人；肺炎；肺氣腫；臨床治療

肺炎、肺氣腫均為老年人常見病，慢性肺氣腫容易反復(fù)發(fā)作，患者并發(fā)呼吸道感染風(fēng)險明顯更高，合并肺炎并不少見。對于肺氣腫合并肺炎的治療，尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)非常必要。2015年2月～2017年5月，醫(yī)院共收治老年性肺炎合并慢性肺氣腫患者44例，現(xiàn)報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

本組44例患者，其中男24例、女20例，年齡60～87歲，平均（75.5±6.2）歲。肺氣腫病程9個月～11年，平均（2.6±1.5）年。

1.2方法

1.2.1抗感染治療

采集痰液、血液送檢，進(jìn)行病原學(xué)分析。同時經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療，36例為社區(qū)獲得性肺炎，考慮為支原體感染，其余8例患者均在呼吸內(nèi)科病獲得性感染，4例為機(jī)械通氣相關(guān)肺炎，4例為臥床相關(guān)性肺炎。給予碳青霉烯類抗生素、第二代頭孢菌素、青霉素、阿奇霉素藥物治療，早期靜脈輸注，間斷輸注，后期改為口服治療。72h后根據(jù)療效進(jìn)行調(diào)整，34例進(jìn)行病原學(xué)、耐藥性分析后，換藥治療，其中10例選擇美羅培南、替考拉寧等高級別耐藥性較低的抗生素，24例降低級別用藥，根據(jù)小抑菌濃度等指標(biāo)，制定給藥方案，10例患者維持用藥。多重耐藥者使用三種及以上抗生素。16例患者進(jìn)行血藥濃度分析，將血藥濃度維持在安全、有效范圍內(nèi)。

1.2.2病因治療與合并癥治療

積極治療合并癥，3例患者合并糖尿病、4例合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2例合并冠心病、18例合并高血壓，均針對病因治療。早期泵入胰島素2例，其余患者都口服短效胰島素或降糖藥物控制血糖，給予B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑等藥物，如美托洛爾控制血壓，待血壓平穩(wěn)后，改為口服。11例患者合并水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)格控制出入了量，糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡。

1.2.3對癥治療

給予化痰鎮(zhèn)咳治療，早期氧驅(qū)動霧化吸入普米克令舒、噻托溴銨治療，早晚各1次，直至癥狀緩解。7例患者聯(lián)合氨茶堿，以減輕支氣管痙攣。

1.2.4抗炎治療

6例患者靜脈應(yīng)用血必凈注射液，1日1次，持續(xù)3-7日。

1.2.5免疫治療

1例患者使用胸腺肽a1，8例患者聯(lián)合丙種球蛋白，其中2例患者出現(xiàn)無反應(yīng)情況重復(fù)注射1次，1次，0.5g/kg。

1.2.6支持治療

11例患者出現(xiàn)腹脹，早期靜脈營養(yǎng)支持，其余患者全程都采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，24例患者經(jīng)導(dǎo)管（鼻飼）進(jìn)食，其余經(jīng)口進(jìn)食。鼻飼者采用泵入法，30～50ml/h，溫度25～30℃，營養(yǎng)液采用能全力或瑞能，不足部分靜脈營養(yǎng)支持，輸液泵入，氮量0.2g（0.19-0.21·kg-1·d-1）配置，胰島素1U：8 g葡萄糖比例，40%左右為脂肪乳劑提供。4例患者聯(lián)合谷氨酰胺粉劑、8例患者聯(lián)合三聯(lián)活菌制劑進(jìn)行免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持。所有患者都采用無創(chuàng)機(jī)械通氣者，半臥位，墊高30-45°，面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，ST模式，備用支持頻率12次/min，呼吸比1.5～2.5：1，所有患者入院時均意識清醒，呼氣壓力設(shè)置為3～4cmH2O，吸氣壓力為6～8cmH2O，根據(jù)耐受、血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.2.7其他

4例患者聯(lián)合肝素治療，普通肝素1例50～200 IU/（kg-d）靜脈泵入，3例低分子肝素，30～100 AXalU/（kg-d），皮下注射，通過調(diào)整肝素用量使APTT達(dá)1.5～2.0倍正常高限。5例患者小劑量應(yīng)用多巴胺，每次2～5ug·kg-1·min-1，持續(xù)靜脈滴注，1日1次，持續(xù)2-3日。同時在患者生命體征穩(wěn)定后，開展康復(fù)訓(xùn)練，堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，從早期的呼吸訓(xùn)練，到隨后下床的步行、肌力訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)

患者預(yù)后指標(biāo)，包括轉(zhuǎn)ICU率、重癥率，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況，住院康復(fù)進(jìn)程等。出院后再入院情況。

2結(jié)果

44例患者，其中轉(zhuǎn)入ICU、重癥化患者3例，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭。住院期間，并發(fā)癥低氧血癥11例、營養(yǎng)不良11例、心律失常5例、混合感染1例、腹瀉1例、皮膚感染1例、高血糖1例、牙齦出血1例。住院時間（11.4±2.6）日，機(jī)械通氣時間（14.4±2.5）h，吸氧時間（43.2±10.6）h。出院后6個月內(nèi)再住院11例，均以呼吸道感染、肺氣腫急性發(fā)作入院。

3討論

從本次研究來看，老年性肺炎合并慢性肺氣腫有以下特點(diǎn)：①重癥化、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高；②出院復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。治療需要重視以下幾點(diǎn)：（1）規(guī)范化常規(guī)抗感染、對癥、機(jī)械通氣管理，加強(qiáng)排痰治療，提高機(jī)械通氣的質(zhì)量，嚴(yán)格落實(shí)集束化管理，縮短通氣時間，減少呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)情況，對癥治療，需要規(guī)范用藥，慎用氨茶堿等不良反應(yīng)發(fā)生率風(fēng)險較高的患者，抗感染治療需要重視提高抗生素的合理應(yīng)用水平，提高初次用藥的敏感性，降低耐藥風(fēng)險；（2）重視營養(yǎng)支持、免疫、抗炎、康復(fù)等綜合治療，從而降低并發(fā)癥發(fā)生發(fā)生風(fēng)險，胃腸道免疫營養(yǎng)支持有助于改善腸道微生態(tài)狀態(tài)，預(yù)防菌群入學(xué)，降低膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險，提高機(jī)體免疫力，抗炎治療、抗血栓治療降低級聯(lián)反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，改善纖溶系統(tǒng)以及凝血系統(tǒng)功能，預(yù)防血栓形成、微循環(huán)障礙，改善器官功能；（3）重視出院后康復(fù)管理，改善肺功能，提高出院后用藥質(zhì)量管理水平，預(yù)防復(fù)發(fā)，控制呼吸道炎癥。

4小結(jié)

老年性肺炎合并慢性肺氣腫需重視輔助治療，加強(qiáng)出院后的管理。