醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)中存在問題及改革建議

吳紅

[摘要]隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，電子檔案逐漸普及開來，但就目前來說，并不是所有的醫(yī)院都全面使用了電子檔案，事實(shí)上.紙質(zhì)檔案依然占據(jù)重要的地位，這為電子檔案的普及推廣工作起到了一定的阻礙作用。本文就醫(yī)院病歷檔案信息化過程中存在的問題進(jìn)行簡(jiǎn)要?dú)w納，重點(diǎn)探討如何更好地促進(jìn)醫(yī)院病歷檔案信息化改革。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；病歷檔案；信息化

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2017.18.107

[中圖分類號(hào)]R197.3；G270.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2017）18-0171-02

醫(yī)院的病歷記錄著患者在醫(yī)院的具體治療情況，無論是對(duì)醫(yī)院來說，還是對(duì)患者本人來說，都十分重要。醫(yī)院通過病歷記錄，能夠了解病人當(dāng)前的身體狀況，以及他們接受的治療方法，從而為后期的治療提供參考。病人通過病歷能夠了解自身的病情、需要交納的醫(yī)療費(fèi)用等信息。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代化的信息管理系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于各個(gè)行業(yè)中，電子病歷檔案在醫(yī)院普及開來，有效地提高了病歷檔案管理的效率，對(duì)醫(yī)院的工作具有重要的意義。

1病歷檔案管理信息化建設(shè)中存在的問題

雖然當(dāng)前階段已經(jīng)有許多醫(yī)院開始普及病歷檔案信息化建設(shè)，但總體來說，醫(yī)院的病歷檔案信息化建設(shè)工作還存在一些問題，在一定程度上阻礙了病歷檔案信息化的發(fā)展。

1.1醫(yī)院對(duì)病歷檔案的重視度不夠

醫(yī)院的主要職能是治病救人，再加上隨著時(shí)代的發(fā)展，人們對(duì)身體健康問題的重視度不斷提升，為了滿足患者的需求，醫(yī)院在實(shí)際的工作中將工作的重點(diǎn)主要放在醫(yī)療設(shè)備的升級(jí)、醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)等方面，與這些問題相比，病歷檔案管理工作受到的重視度明顯不足。當(dāng)前階段，雖然許多醫(yī)院都積極開始推廣病歷檔案信息化管理技術(shù)，但總體而言，信息系統(tǒng)的建設(shè)并不完善、基礎(chǔ)設(shè)施不全，沒有建立專業(yè)的病歷檔案管理室、對(duì)病歷管理工作投入的資金不足、針對(duì)病歷檔案管理工作沒有建立完善的安全防護(hù)措施等，這一系列問題的存在，嚴(yán)重影響了病歷檔案管理工作的效率，對(duì)醫(yī)院的許多工作帶來了不良影響。

1.2檔案管理信息化工作沒有全面普及

盡管現(xiàn)階段信息技術(shù)的發(fā)展十分迅速，但信息系統(tǒng)建設(shè)需要大量資金以及技術(shù)的支持，許多醫(yī)院雖然逐漸開始認(rèn)識(shí)到電子病歷檔案管理的便捷性、高效性，但受到資金、技術(shù)、人力資源等因素的限制，許多醫(yī)院依然使用紙質(zhì)病歷檔案。少數(shù)醫(yī)院雖然建立了信息化管理系統(tǒng)，但系統(tǒng)的建設(shè)并不完善，部門與部門之間的系統(tǒng)也難以兼容或者同步工作，加上檔案管理人員的計(jì)算機(jī)水平不一定能夠滿足工作的需要，導(dǎo)致檔案管理信息化系統(tǒng)被束之高閣，在日常工作中相關(guān)管理人員依然習(xí)慣使用紙質(zhì)檔案，因此，檔案信息化管理并沒有被全面普及。

1.3電子檔案的法律地位沒有得到確認(rèn)

按照我國(guó)法律的有關(guān)規(guī)定，所有的票據(jù)、商務(wù)合同等各種形式的文件，必須是紙質(zhì)的書面形式才具有法律效力。雖然當(dāng)前階段許多企事業(yè)單位在實(shí)際的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，已經(jīng)全面普及了電子商務(wù)，但事實(shí)上，這些企業(yè)都會(huì)留存有紙質(zhì)的文件、合同等，且相關(guān)負(fù)責(zé)人的簽名依然是手寫的形式，以免后期出現(xiàn)糾紛后，電文信息不能作為法律證據(jù)進(jìn)行使用。就醫(yī)院來說，紙質(zhì)病歷書寫完成后，需要對(duì)應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員完成手寫簽名后，才能送往檔案室封存管理，電子病歷不能手寫簽名，這也在一定程度上影響了病歷檔案信息化的推廣。

1.4系統(tǒng)安全難以保證

電子病歷檔案中的各種數(shù)據(jù)信息都保存在病歷管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)中，一旦計(jì)算機(jī)系統(tǒng)遭遇病毒、黑客攻擊，都有可能導(dǎo)致醫(yī)院的病歷被人為篡改，影響系統(tǒng)的安全性。另外，雖然電子病歷都設(shè)置有密碼，只有有關(guān)醫(yī)務(wù)人員通過用戶名、密碼才能調(diào)取瀏覽，但實(shí)際的工作過程中，醫(yī)務(wù)人員都忽視了個(gè)人信息的保護(hù)工作，一旦這些信息泄露，其他人就可以借助他們的信息登錄系統(tǒng)，隨意調(diào)取或者惡意篡改病歷，帶來一些惡劣影響。

2醫(yī)院病歷檔案信息化改革的建議

就目前來說，我國(guó)醫(yī)院檔案管理工作的信息化建設(shè)明顯不完善，其中，還存在各種各樣的問題，醫(yī)院對(duì)檔案信息計(jì)劃建設(shè)工作的重視度不夠、檔案管理人員的計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平較低、信息系統(tǒng)的安全性難以保證等，都嚴(yán)重影響了檔案管理信息化的推廣，本文就現(xiàn)階段醫(yī)院病歷檔案的信息化改革提出幾點(diǎn)有關(guān)建議。

2.1建立現(xiàn)代化信息系統(tǒng)

為了更好地管理電子病歷，促進(jìn)檔案管理信息化，醫(yī)院首先需要建立完善的信息化管理系統(tǒng)，將病人的病歷信息（包括cT、x切片、核磁成像造影檢查結(jié)果以及檢查治療過程中的各種信息）、醫(yī)院的行政管理信息等進(jìn)行規(guī)整，方便醫(yī)院有關(guān)工作人員及時(shí)根據(jù)自身的工作需要調(diào)取相關(guān)的資料信息。醫(yī)院還要提高醫(yī)院相關(guān)工作人員的計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平，保證所有的醫(yī)療技術(shù)人員以及醫(yī)務(wù)人員能夠熟練應(yīng)用信息系統(tǒng)，從而有效促進(jìn)相關(guān)工作效率的提升。同時(shí)，醫(yī)院要重視電子檔案的深層次開發(fā)利用工作，在充分發(fā)揮電子檔案的優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，能夠讓醫(yī)院的管理人員認(rèn)識(shí)到檔案管理信息化的意義，更好地推動(dòng)檔案管理的信息化進(jìn)程。

2.2建立完善的現(xiàn)代化信息檔案管理制度

完善的現(xiàn)代化信息檔案管理制度，對(duì)于檔案管理信息的推廣具有重要的意義。檔案管理制度涉及整個(gè)檔案管理工作的全過程，從病歷的書寫到存儲(chǔ)管理的整個(gè)流程都應(yīng)該有明確的標(biāo)準(zhǔn)，有效地規(guī)范醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)工作人員的行為，避免出現(xiàn)隨意篡改病歷的不良現(xiàn)象。醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員要不斷提升自身的職業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)守道德底線，保持初心，嚴(yán)禁弄虛作假。醫(yī)院的有關(guān)管理人員要重視病歷檔案的管理工作，督促全體工作人員嚴(yán)格按照工作規(guī)范操作。

2.3加強(qiáng)現(xiàn)代化信息系統(tǒng)的安全防護(hù)

現(xiàn)代化信息系統(tǒng)的安全防護(hù)工作十分重要，醫(yī)院的相關(guān)管理人員必須要能夠通過防火墻技術(shù)、檢測(cè)入侵技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控技術(shù)等有關(guān)的技術(shù)手段，對(duì)整個(gè)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全防護(hù)，盡可能避免因不法分子非法入侵系統(tǒng)，或者病毒侵入系統(tǒng)，導(dǎo)致系統(tǒng)崩潰，病歷信息丟失等。醫(yī)院要做好身份認(rèn)證工作，提升醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員以及有關(guān)管理人員的網(wǎng)絡(luò)信息安全意識(shí)，保護(hù)好個(gè)人的信息，以免被他人盜用，導(dǎo)致病人的病歷信息泄露或者被篡改，引起重大醫(yī)療事故。醫(yī)院要制定完善的檔案信息化安全保密制度，督促檔案管理人員在實(shí)際的管理工作中，嚴(yán)格按照有關(guān)的法律法規(guī)，開展檔案的回收、記錄、查閱等工作，保證檔案信息的真實(shí)性、完整性，為醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)工作提供真實(shí)、可靠的病歷資料。在日常的工作過程中，醫(yī)院可以建立檔案信息一體化的管理模式，電子文件的形成部門要與計(jì)算機(jī)信息管理部門、檔案管理部門做好溝通協(xié)調(diào)工作，三者相互配合，保證檔案信息化管理的科學(xué)性、合理性。

2.4正確處理紙質(zhì)檔案與電子檔案之間的關(guān)系

電子病歷檔案的出現(xiàn)，對(duì)傳統(tǒng)的檔案管理工作產(chǎn)生了十分重要的影響。盡管現(xiàn)階段許多醫(yī)院都逐漸開始應(yīng)用電子病歷檔案，但實(shí)際上，紙質(zhì)檔案具有證據(jù)性、原始性等特點(diǎn)，電子病歷檔案并不能完全取代紙質(zhì)檔案。因此，現(xiàn)代化的病歷檔案管理工作，要同時(shí)兼顧電子檔案以及紙質(zhì)檔案的管理問題。

3結(jié)語(yǔ)

為了更好地推廣檔案管理信息化技術(shù)，提升醫(yī)院病歷檔案管理的信息化，醫(yī)院在實(shí)際的檔案管理工作中，必須要認(rèn)識(shí)到檔案管理信息化的重要意義，在此基礎(chǔ)上，建立完善的信息化系統(tǒng)、信息化管理制度，處理好電子檔案與紙質(zhì)檔案之間的關(guān)系，加強(qiáng)系統(tǒng)的安全防護(hù)，不斷提升醫(yī)院相關(guān)工作人員的計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平，從而有效地促進(jìn)檔案管理效率的提升，更好地開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作。