“行政MDT”在醫(yī)療質(zhì)量安全事件處置體系中的運(yùn)用

沈陽 胡群

（孝感市中心醫(yī)院 湖北 孝感 432100）

近些年來，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary teamwork,MDT）協(xié)作診療模式在全國三級(jí)綜合醫(yī)院中廣泛運(yùn)用，推動(dòng)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體診療水平的迅速提高。MDT的主體是臨床診療行為，是針對(duì)某系統(tǒng)疾病所開展的多學(xué)科醫(yī)療專家綜合會(huì)診管理模式。隨著醫(yī)院行政管理在醫(yī)院管理中日趨重要的地位，同時(shí)醫(yī)療供需要求增強(qiáng)、技術(shù)顯著發(fā)展等，醫(yī)院許多行政工作要通過多個(gè)職能部門的合作才能達(dá)到預(yù)期的效果。部分學(xué)者認(rèn)為，行政管理借鑒臨床多學(xué)科合作模式，建立“行政MDT”管理模式，可取得良好的干預(yù)效果[1]。筆者認(rèn)為“行政MDT”是工作精細(xì)化管理模式。此種模式的目的就是通過對(duì)精細(xì)化管理目標(biāo)的追求，有針對(duì)性地對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化[2]，對(duì)職能進(jìn)行明確分工，追求問題解決的效率、效能化。

我國自2007年起鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，并于2011年發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》[3]（后簡稱《暫行規(guī)定》）。醫(yī)療安全不良事件管理作為全球性問題，各國均在尋求可行性對(duì)策[4]。我國醫(yī)療安全不良事件管理上，《暫行規(guī)定》中相對(duì)重點(diǎn)規(guī)定了“報(bào)告”的要求，在“處置”的闡述上實(shí)際操作性不強(qiáng)，為了積極處置醫(yī)療質(zhì)量安全事件，醫(yī)院成立了以職能科室為牽頭協(xié)調(diào)科室，醫(yī)務(wù)部、大內(nèi)科、大外科、護(hù)理部等職能部門未成員科室的“醫(yī)療質(zhì)量安全事件行政MDT”。各部門至少出1名成員，可以是職能科室負(fù)責(zé)人，也可以是科員，團(tuán)隊(duì)人員控制在12人之內(nèi)，并按職能分為牽頭人、專員和協(xié)調(diào)員，為便于組織管理，協(xié)調(diào)員設(shè)定為牽頭科室工作人員。我院借助著“行政MDT”管理模式在醫(yī)療質(zhì)量安全事件中的干預(yù)、處置，有效的維護(hù)了醫(yī)患雙方的共同利益及醫(yī)療秩序的穩(wěn)定，取得了良好的效果。

1.醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級(jí)及我院案例處置情況

醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷，導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。

我院（孝感市中心醫(yī)院）是湖北省一地市州三級(jí)甲等醫(yī)院，2016年開放病床1650張，住院人數(shù)為5.9萬人次，開展手術(shù)2.8萬臺(tái)次，全年發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件36例，按其關(guān)聯(lián)起因分：意外事件16例、診療問題14例、醫(yī)療器械及耗材缺陷4例、嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)2例。按事件處置路徑統(tǒng)計(jì)分：“行政MDT”處置18例、上級(jí)行政部門調(diào)解8例、科室或部門單獨(dú)處置6例、司法訴訟4例，具體情況見表1。目前我市未有成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，市綜治辦、衛(wèi)計(jì)委、人民法院等部門主持第三方調(diào)解。

表1 醫(yī)院2016年度醫(yī)療質(zhì)量安全事件分類及處置情況統(tǒng)計(jì)

2.“行政MDT”在醫(yī)療質(zhì)量安全事件處置中的實(shí)踐

2.1 建立醫(yī)療不良事件上報(bào)體系

醫(yī)療不良事件包含無人身損害的醫(yī)療爭議和有人身損害的醫(yī)療質(zhì)量事件。我院于2016年制定了《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》，并引進(jìn)了信息報(bào)告平臺(tái)，推廣并組織全員培訓(xùn)，做到人人知曉、人人報(bào)告，制度中將醫(yī)療安全不良事件分為四個(gè)等級(jí)，其中醫(yī)療質(zhì)量安全事件定為Ⅰ級(jí)事件（警告事件，指非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失）和Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件，指在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害），定性為重大事件，需立即行電話逐級(jí)上報(bào)，并在事件發(fā)生后的12小時(shí)內(nèi)履行信息平臺(tái)的補(bǔ)報(bào)。

2.2 逐級(jí)溝通、分層處置

科室發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件后，當(dāng)事人首先報(bào)告科主任/護(hù)士長，科室或部門負(fù)責(zé)人第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行協(xié)調(diào)，并迅速全面掌握事件發(fā)生原由和當(dāng)前不良后果，而后及時(shí)向醫(yī)務(wù)部/總值班或相關(guān)職能部門報(bào)告。職能部門視事件嚴(yán)重程度判定是否需要啟動(dòng)“行政MDT”，原則上先由當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人于患方進(jìn)行溝通，少數(shù)依從性較高的患方能充分理解診療過程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不確定意外因素，當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人直接溝通和協(xié)商可有效處置事件。但多數(shù)事件往往會(huì)演變成擾亂醫(yī)院正常診療秩序的糾紛、反復(fù)投訴事件，職能部門必須立刻啟動(dòng)“行政MDT”，組建專班處置。

2.3 “行政MDT”模式的創(chuàng)建實(shí)踐

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件所發(fā)生的科室、時(shí)間、事由命名“行政MDT”的全稱，例：血液內(nèi)科一患者于5月18日在病房內(nèi)跌倒致骨折所引發(fā)的醫(yī)療投訴糾紛，便可命名為“血液內(nèi)科5.18跌倒骨折事件MDT”。針對(duì)發(fā)生時(shí)間亟待解決的首要問題，明確“行政MDT”牽頭科室，醫(yī)療糾紛往往會(huì)涉及賠付和后續(xù)治療問題，多數(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的“行政MDT”也多由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，同時(shí)設(shè)置一名組織協(xié)調(diào)員，由組長科室工作人員擔(dān)任，“行政MDT”成員由當(dāng)事科室、醫(yī)務(wù)部、大內(nèi)科、大外科、護(hù)理部、保衛(wèi)科、院辦、后勤部等科室（副）高級(jí)職稱人員組成，總?cè)藬?shù)控制在12人以內(nèi)，明確“行政MDT”成員職責(zé)，通過定時(shí)會(huì)議，確定事件調(diào)查時(shí)限、評(píng)估定性、處置依據(jù)和解決措施。

2.4 “行政MDT”預(yù)先評(píng)估實(shí)踐

嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生后，“行政MDT”在盡可能最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)事件性質(zhì)、嚴(yán)重程度及預(yù)后情況等作出客觀評(píng)估往往是十分重要的，它決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)即將采取何種程度的心理和措施。由于MDT成員科室較多，可以對(duì)事件預(yù)后進(jìn)行充分論證，最終評(píng)估情況將直接影響事件處置的手段和方式，針對(duì)無診療行為過錯(cuò)的事件，“行政MDT”溝通解決無效下，便引導(dǎo)患方進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或司法訴訟。

2.5 “行政MDT”首要處置策略

“行政MDT”處置醫(yī)療質(zhì)量安全事件的首要策略是降低時(shí)間的各種不良影響，同時(shí)積極采取補(bǔ)救措施，警惕患者不良后果、或并發(fā)癥的二次發(fā)生。

2.6 “行政MDT”組織意圖

根據(jù)各科室職能，通過定時(shí)開展MDT會(huì)議，各抒己見，發(fā)表對(duì)事件成因的看法及提出問題解決的建議。主要找出各部門隔閡而導(dǎo)致的措施或決議推行困難點(diǎn)，對(duì)暴露的系統(tǒng)問題進(jìn)行梳理，找出可管控的核心問題，以問題為導(dǎo)向，逐一分解至各部門，尋找有效措施。

2.7 “行政MDT”具體工作實(shí)踐

根據(jù)MDT會(huì)議最終討論意見，迅速制定出行動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全事件初步處置方案，重點(diǎn)展開事件成因的調(diào)查，及尋求問題解決的預(yù)先方法，MDT小組組長主導(dǎo)事件調(diào)查及責(zé)任初步認(rèn)定，代表醫(yī)院向患方宣講國家衛(wèi)生政策，在事件處置上進(jìn)行權(quán)責(zé)表態(tài)；當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)診療技術(shù)原因方面的解釋溝通；大內(nèi)科/大外科專家主導(dǎo)事件的性質(zhì)評(píng)估；護(hù)理部人員對(duì)患方或家庭成員進(jìn)行心理疏導(dǎo)；MDT保衛(wèi)科人員負(fù)責(zé)安排人手，加強(qiáng)對(duì)當(dāng)事科室的保全巡查，防止發(fā)生擾亂醫(yī)療秩序、傷害醫(yī)務(wù)人員的事件；院辦人員主責(zé)整理文字匯報(bào)材料，及時(shí)向市政府、衛(wèi)生行政主管部門及管轄派出所報(bào)告；黨辦人員負(fù)責(zé)對(duì)形成嚴(yán)重醫(yī)療糾紛案例的患者社會(huì)背景進(jìn)行調(diào)查，并代表醫(yī)院與其單位或其戶籍所在地行行政機(jī)關(guān)取得聯(lián)系，請(qǐng)求對(duì)方予以協(xié)調(diào)；后勤部人員承擔(dān)案例調(diào)查或處置過程中所需物資的供給，等等。

首次“行政MDT”會(huì)議最后，組長根據(jù)討論意見預(yù)判事件的嚴(yán)重程度，對(duì)各職能科室工作內(nèi)容作出任務(wù)和時(shí)限要求，并提出下次會(huì)議時(shí)間。在下次“行政MDT”會(huì)中，各職能科室工作人員需將各自工作進(jìn)展情況進(jìn)行陳述，匯報(bào)各自新發(fā)現(xiàn)、掌握的事件相關(guān)信息，深入交流自身部門在事件處置中所存在的缺陷，征求其他部門的意見，會(huì)議最后，組長總結(jié)前期工作及制定下一步計(jì)劃，至到案例處置完畢。

2.8 總結(jié)報(bào)告、落實(shí)獎(jiǎng)懲

醫(yī)患雙方就醫(yī)療質(zhì)量安全事件處置方案/結(jié)果是否達(dá)成共識(shí)、及是否簽訂協(xié)議文書，作為MDT個(gè)案的完結(jié)標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)案完結(jié)后由MDT協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)擬定個(gè)案總結(jié)報(bào)告，報(bào)告參照記敘文體，最后附加陳述對(duì)事件性質(zhì)的評(píng)判、及提出杜絕或減少類似事件再次發(fā)生的初步機(jī)制。報(bào)告形成后報(bào)組長審核確認(rèn)，最后上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)表決處置，決定是否對(duì)事件當(dāng)事人進(jìn)行處罰、及處罰程度，同時(shí)決定對(duì)事件中積極應(yīng)對(duì)的科室及個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

2.9 職能監(jiān)管

根據(jù)事件成因要素、各職能科室業(yè)務(wù)范圍及實(shí)際工作能力，職能科室經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)授權(quán)后，承擔(dān)起事件防范方案的制定，形成監(jiān)管體系后并利用PDCA循環(huán)管理，做到類似事件發(fā)生率的持續(xù)下降或?yàn)?。

3.討論

“行政MDT”管理模式的探索是一項(xiàng)創(chuàng)新的工作，目前尚沒有現(xiàn)成的成功經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，需要邊實(shí)踐邊摸索。我院使用“行政MDT”處置醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)很多不盡人意的問題，例：MDT會(huì)議中明確的工作任務(wù)，小組成員因所在科室工作量而無法保障MDT工作質(zhì)量；MDT成員因職能不同、能力高低不同等所因素，造成各自存在難以消除的主觀偏見，在某一問題的處置上很難達(dá)成共識(shí)，等等。

醫(yī)院“行政MDT”經(jīng)過一年的運(yùn)行，較好的處置了醫(yī)院50%的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，最大程度減輕事件所帶來的負(fù)面效應(yīng)。合作發(fā)展是公共行政管理領(lǐng)域的永恒課題，就如何突破各自為政的思維方式，實(shí)現(xiàn)各職能共享互助、協(xié)作共進(jìn)，是我國各級(jí)醫(yī)院行政管理層值得討論和思索的永久命題。

[1]吳毅，容蓉.“行政MDT”模式在首臺(tái)手術(shù)開臺(tái)時(shí)間管理中的實(shí)踐[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理, 2016,14(5):66-68.

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[4]程艷敏，顏建華.醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)利用現(xiàn)狀調(diào)查[J]．中國醫(yī)院管理，2014，34(10)：41-43.