淺析縣級公立醫(yī)院成本核算

李玲

【摘 要】隨著國家醫(yī)改政策的不斷深入，在社會化醫(yī)療機構(gòu)放開的壓力下，縣級公立醫(yī)院唯有開展精細化管理，降低成本，方可在競爭激烈的醫(yī)療市場中立足。本文闡述了縣級公立醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀，分析了產(chǎn)生現(xiàn)狀的原因，對縣級公立醫(yī)院成本核算存在的問題進行了探討，并提出了相應(yīng)建議。

【關(guān)鍵詞】縣級醫(yī)院；公立醫(yī)院；成本核算

隨著國家醫(yī)改政策的不斷深入，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，要求公立醫(yī)院年醫(yī)療收入增長幅度控制在10%以內(nèi)，藥占比30%以下，百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料費降到20元以下，這就意味著醫(yī)院收入增長受到多方限制。與此同時醫(yī)保付費政策改變，社會化醫(yī)療機構(gòu)放開。在此背景下，縣級公立醫(yī)院唯有開展精細化管理，降低成本，提高效益，方可在競爭激烈的醫(yī)療市場中立足。成本核算是醫(yī)院精細化管理的重要手段。2015年，國家衛(wèi)計委、財政部等聯(lián)合頒布《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》，對縣級公立醫(yī)院成本核算工作作出指導(dǎo)和規(guī)范。但這幾年縣級公立醫(yī)院成本核算實際運行中，還存在諸多問題，本文從縣級公立醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀方面對存在的問題進行了探討，從而改善和提高縣級公立醫(yī)院綜合運營管理效率。

一、縣級公立醫(yī)院的特點及其對成本核算的影響

1.醫(yī)院成本構(gòu)成

（1）人員經(jīng)費，包括人員工資、績效支出、醫(yī)院承擔的社會保障費及公積金、夜（加）班費等等。

（2）衛(wèi)生材料費、藥品費：醫(yī)院各科室在醫(yī)療服務(wù)活動中發(fā)生的衛(wèi)生材料支出、藥品支出。

（3）固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風險基金。

（4）其他費用：包括宣傳費、辦公費、印刷費、水電暖等各種支出。

2.醫(yī)院成本核算的特點

（1）系統(tǒng)性，醫(yī)院在整個醫(yī)療服務(wù)活動中發(fā)生的收入、支出以權(quán)責發(fā)生制為核算的基礎(chǔ)上，預(yù)算管理范圍內(nèi)，進行會計核算，然后開展成本核算。通過成本控制等手段，從而有效地降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院競爭力。

（2）限制性，與醫(yī)療服務(wù)活動相關(guān)的支出才能計入醫(yī)院成本，醫(yī)院發(fā)生的不屬于醫(yī)療服務(wù)活動的支出，比如對外投資、罰款等不得列入醫(yī)院成本核算。

（3）流程性，醫(yī)院成本核算流程，先通過會計核算進行支出耗費的歸集，形成直接成本；再按照分項逐級分布結(jié)轉(zhuǎn)的分攤方法，形成臨床科室的間接成本，最終形成醫(yī)療成本。在此基礎(chǔ)上，通過成本的歸集和分攤，再計算出診次和床日成本、項目成本、病種成本等。

3.醫(yī)院成本核算的特點給縣級醫(yī)院成本核算帶來的困難

醫(yī)院成本核算的特點要求縣級醫(yī)院的會計主體獨立、核算期間不變、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計口徑和核算方法要統(tǒng)一。最終實現(xiàn)預(yù)算、財務(wù)核算、成本核算等醫(yī)院運營數(shù)據(jù)系統(tǒng)性管理，全面、真實、及時的反映了醫(yī)院成本信息，為醫(yī)院精細化管理提供有效的數(shù)據(jù)。

目前，縣級公立醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)多用于科室績效分配。新醫(yī)改要求公立醫(yī)院按病種收費的病種不少于100個，意味著縣級醫(yī)院成本核算對象應(yīng)多元化發(fā)展，在科室成本基礎(chǔ)上逐步開展診次成本、床日成本、項目成本、病種成本核算。

二、縣級公立醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀及存在的問題

1.組織機構(gòu)不完善，崗位設(shè)置不合理

多數(shù)縣級醫(yī)院沒有獨立的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，成本核算工作由會計核算人員兼職，職責不明確，核算工作流于形式，甚至有些醫(yī)院并未開展成本核算。各臨床醫(yī)技科室更無（兼職）業(yè)務(wù)成本核算員。

縣級公立醫(yī)院管理層對成本核算重視程度不夠，普遍認為成本核算是財務(wù)部門的工作。管理層工作人員大多數(shù)由醫(yī)務(wù)工作者發(fā)展起來，醫(yī)療行業(yè)中的佼佼者往往重醫(yī)療輕財務(wù)，成本核算意識薄弱，盲目追求醫(yī)療收入。縣級公立醫(yī)院存在盲目引進高精尖設(shè)備情況，未考慮設(shè)備的成本效益，造成設(shè)備和衛(wèi)生材料的浪費。

2.成本核算信息化薄弱，基礎(chǔ)信息的準確性有待加強

目前，縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟管理技能和方法十分匱乏，雖然財務(wù)管理做到信息化，但是仍以會計核算為主，成本核算信息化薄弱，尤其是信息采集不完整。縣級醫(yī)院信息化系統(tǒng)的發(fā)展已基本滿足日常工作的運行，但是醫(yī)院在上HIS、物資、LIS等等各個系統(tǒng)時，對各個系統(tǒng)基礎(chǔ)信息的設(shè)置忽視了統(tǒng)一性和后期的維護。成本核算系統(tǒng)與醫(yī)院各系統(tǒng)沒有實現(xiàn)全面的對接，從而也談不上全面管控。

如科室成本責任中心字典與HIS等其他系統(tǒng)不統(tǒng)一。成本核算信息系統(tǒng)通常會通過與HIS建立視圖對應(yīng)兩方科室名稱，但是由于流程的問題，時常會產(chǎn)生兩個系統(tǒng)字典修改、添加不一致，成本核算系統(tǒng)滯后。

成本核算數(shù)據(jù)中，人員工資、水電暖、設(shè)備折舊等等各項都需要分攤到各個科室，如果沒有明確的數(shù)據(jù)計入到各個科室，這就需要設(shè)置分攤標準。在實際工作中，往往忽略了分攤標準的重要性，粗略統(tǒng)計數(shù)據(jù)，缺少理論指導(dǎo)，各個細節(jié)處理操作不相同，導(dǎo)致了各個科室橫向比較缺少可比性。

3.成本核算作用發(fā)揮不大

成本核算僅僅停留在核算、報表，為各個科室績效工資提供數(shù)據(jù)。在分析評價方面、分析評價制度缺失，沒有發(fā)揮出成本核算的重要性和必要性。沒有通過深入的分析科室全成本、床日成本、診次成本，發(fā)現(xiàn)運行中的不足，提出改進措施，降低成本。

目前，眾多縣級醫(yī)院在試推行以工作量為主的績效分配方案，而科室成本考核在績效分配方案中占份量較少，這就導(dǎo)致了醫(yī)護人員盲目追求工作量，導(dǎo)致全院人員經(jīng)費支出過大?？h級醫(yī)院運營分析籠統(tǒng)，分析停留在全院醫(yī)療收入、人員支出、衛(wèi)生材料費、藥品費等，醫(yī)院探索低成本運行，沒有深入到科室細化分析科室支出。

三、提高縣級公立醫(yī)院成本核算工作的建議

1.建全醫(yī)院成本核算組織體系，完善成本核算制度

醫(yī)院的成本核算體系是需要各個科室相互協(xié)作完成。根據(jù)《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》規(guī)定，縣級醫(yī)院要成立醫(yī)院成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組。院領(lǐng)導(dǎo)牽頭任組長，財務(wù)科主導(dǎo)核算，信息科負責系統(tǒng)維護，人事部門負責人員核定，后勤保障部門統(tǒng)計醫(yī)輔工作量，同時醫(yī)療科室設(shè)有兼職成本核算員負責本科室成本分析工作等。建立一套以財務(wù)部門為核心，自上而下多部門協(xié)作的的多層次的成本核算管理體系。

醫(yī)院要根據(jù)實際情況，制定科學(xué)合理的成本核算制度，包括成本預(yù)測、核算方法、控制、分析、考核制度及醫(yī)院內(nèi)部價格制度等。一經(jīng)制定，認真貫穿執(zhí)行，不得隨意修改。制定崗位職責，明確分工、細化工作流程，建立責任制，監(jiān)督整個核算過程、強化執(zhí)行效果。在準確及時核算科室成本、床日成本、診次成本的基礎(chǔ)上，逐步開展醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本等的核算工作。

2.加強成本核算的信息化建設(shè)，重視信息的歸集和維護

縣級醫(yī)院積極開發(fā)成本核算管理信息系統(tǒng)，先開展科室成本核算，在此基礎(chǔ)上核算床日成本、病種成本核算、項目成本核算建立完整的成本核算體系。準確、及時、有效的對醫(yī)療活動中發(fā)生各項費用歸集、整理、引入，同時對各個科室做出細致分析，促使科室重視成本。《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》對醫(yī)院標準科室成本責任中心有明確規(guī)定。縣級醫(yī)院應(yīng)結(jié)合本醫(yī)院實際情況，將科室分為管理類、醫(yī)輔類、醫(yī)技類、臨床類四大類，梳理科室名稱、代碼、人員編號等通用字典，使得所有系統(tǒng)基礎(chǔ)信息一致，同時基礎(chǔ)信息后期維護，由專人負責。

成本分攤資料如維護分攤類型、成本分類、成本類型、大用戶等分攤基礎(chǔ)資料。設(shè)置醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)項目、子項目、服務(wù)材料。收費類別、收入劃分比例、設(shè)置參與績效核算成本項目等等。以上需經(jīng)過成本核算小組共同制定，定期完善。各類科室成本應(yīng)本著“誰受益、誰負擔”的原則、成本效益關(guān)系及重要性等原則，按照分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法進行分攤，最終將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。

3.通過成本核算報告強化業(yè)財融合

成本核算報告綜合反映出醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)營管理中的各方面的業(yè)績。對成本信息采用趨勢分析、結(jié)構(gòu)分析、本量利分析等選擇不同的分析方法，分析成本差異及產(chǎn)生原因，編制成本核算報告。針對具體的分析結(jié)果提出合理改進措施，發(fā)揮降低成本的作用。

新《醫(yī)院財務(wù)制度》《醫(yī)院會計制度》對成本管理的目標、對象、范圍和成本分攤的流程、成本分析等做出了明確的規(guī)定。正確劃分費用性支出與資本性支出，真實反映醫(yī)院財務(wù)狀況；熟練掌握成本核算計算公式。

4.加強全院職工成本知識培訓(xùn)，提高成本核算工作人員素質(zhì)

全院開展成本知識宣講，增強成本核算意識，有利于調(diào)動職工的主觀能動性，尤其是臨床科室負責人對本科室收支、運行成本能夠清晰的掌握。對成本核算小組人員進行管理理念和專業(yè)知識的培訓(xùn)。領(lǐng)悟《醫(yī)院財務(wù)制度》《醫(yī)院會計制度》《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》深層意義。科室兼職核算員要熟練掌握成本核算理論知識，同時知曉本科室的、運營狀況、成本構(gòu)成。

四、結(jié)語

縣級公立醫(yī)院的發(fā)展受區(qū)域限制，在一定程度上決定了規(guī)模，但醫(yī)院的運營管理確可以不斷深化，把成本核算工作滲透到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動中，成本考核納入臨床科室業(yè)績評價中。同時正確處理好醫(yī)療質(zhì)量與科室成本的關(guān)系，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，開展成本核算。不能增加患者負擔，盲目追求科室效益。正確處理好成本與人才、技術(shù)的關(guān)系，要鼓勵引進人才，先進的醫(yī)療設(shè)備，不能一味追求低成本而忽視人才、技術(shù)的培養(yǎng)。

通過縣級公立醫(yī)院成本核算的研究，建立一套適合醫(yī)院自身發(fā)展的成本核算體系，找到成本控制的方向和盈虧平衡點，從而提高醫(yī)院的精細化管理水平，使有限的資源創(chuàng)造出更大的效益，醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生良性循環(huán)。

參考文獻：

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