院前無線12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者治療的影響

陳志剛，吳 敏，邱 晨，潘 鑫，何 斌，紀(jì)學(xué)穎

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是全球發(fā)病率和病死率最高的疾病之一，其中約50%的死亡發(fā)生在院前環(huán)境[1]。對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者，目前最優(yōu)的再灌注方法是適時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）[2,3]。PCI可降低急性STEMI患者的短期和長(zhǎng)期病死率[4]，研究表明，與溶栓治療相比，早期PCI可降低病死率和主要不良心血管事件[5,6]。院前無線傳輸12導(dǎo)聯(lián)心電圖通過力爭(zhēng)在首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）患者的10 min內(nèi)完成首份12導(dǎo)聯(lián)心電圖并通過無線傳輸至目的醫(yī)院胸痛中心和/或急診室，目的是期望通過實(shí)時(shí)傳輸數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)早期診斷，并提前啟動(dòng)院內(nèi)的導(dǎo)管室，實(shí)現(xiàn)盡可能早的PCI治療，從而有效地縮短STEMI患者再灌注治療的院內(nèi)時(shí)間延遲。鎮(zhèn)江市急救中心自2015-01-01起在院前急救中采用無線心電圖傳輸，現(xiàn)采用回顧性研究方法，對(duì)我中心采用院前傳輸急性STEMI患者相關(guān)數(shù)據(jù)的急救模式與之前救治患者的診療情況進(jìn)行比較，分析該運(yùn)行模式對(duì)急性STEM患者診療效率及效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2014-01-01至2016-12-31我中心救治的急性STEMI患者的臨床資料。其中，2014-01-01至2014-12-31救治的患者作為對(duì)照組（n=118），2015-01-01至 2016-12-31救治的患者作為觀察組（n=227）；對(duì)照組未采用無線心電圖傳輸，觀察組采用無線12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性STEMI診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)者[7,8]；胸痛發(fā)作時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：院間轉(zhuǎn)運(yùn)者，包括由無PCI能力醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院者和確診后放棄PCI治療轉(zhuǎn)送至其他醫(yī)院者。

1.3 干預(yù)措施 （1）對(duì)照組：到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)單了解病史后完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，無論確診與否予以常規(guī)吸氧、鎮(zhèn)痛。如有必要處理心力衰竭、低血壓或休克。一旦患者疼痛緩解、生命體征穩(wěn)定，迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院急診室；在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)病情并繼續(xù)上述治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生。（2）觀察組：到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)完成12 導(dǎo)聯(lián)心電圖后，將心電圖通過救護(hù)車上的車載移動(dòng)傳輸設(shè)備實(shí)施傳輸或者采用手機(jī)圖片傳輸（網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定時(shí)）發(fā)到目的醫(yī)院胸痛中心接收終端和微信群，同時(shí)撥打胸痛中心的值班專線電話，確保及時(shí)接收，若確診為急性STEMI，立即予以喂服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，其余步驟同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 收集兩組急性STEMI 患者的臨床資料，包括性別、年齡、胸痛發(fā)生至到達(dá)院內(nèi)急診時(shí)間、接觸患者到完成首份心電圖時(shí)間、從入院到PCI治療的時(shí)間、出院生存率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)輸入EXCEL 2013軟件進(jìn)行整理，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)） [M（QL，QU）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Person χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 急救人員接到電話通知后均在1～3 min內(nèi)出發(fā)，途中耗時(shí)（10.49±3.67）min。觀察組227例，其中有163例（71.81%）在采用無線心電圖傳輸后院前確診為急性STEMI；對(duì)照組118例，其中僅有18例（15.25%）院前疑診為急性STEMI，由于無法無線心電圖傳輸，最終通過院內(nèi)明確診斷。觀察組和對(duì)照組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者一般資料的比較

2.2 兩組從入院到接受PCI時(shí)間及出院生存率比較觀察組從入院到接受PCI治療的時(shí)間為（41.9±17.4）min，較對(duì)照組的（84.9±32.4）min相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.256，P＜0.001）。觀察組出院生存率97.40%（221/227）顯著高于對(duì)照組的89.80%（106/118），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.894，P=0.003）。

3 討 論

在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，盡管心血管疾?。╟ardiovascular diseases，CVD）的發(fā)病率有所下降，但其仍然是導(dǎo)致死亡的主要原因，并且每年因患者住院治療、支架植入等耗資巨大。我國(guó)CVD患者超過2億人，每年死于CVD的約300萬人，并且其發(fā)病率和病死率一直呈持續(xù)上升趨勢(shì)。在急性心肌梗死發(fā)生后，必須盡早開通血管，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）2015年更新的指南和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）的2012年指南中都推薦急性STEMI患者的門-球時(shí)間（door-to-balloon，D2B） （即從患者就診至球囊擴(kuò)張開通血管的時(shí)間）應(yīng)小于90 min[6,9]。多種原因?qū)е挛覈?guó)離此目標(biāo)仍然有很大的差距[10,11]。

對(duì)于急性STEMI患者來說，院前急救在降低其病死率方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[9,12]。由于缺血事件能觸發(fā)致命性心律失常[13], 因此必須在院前階段開始適當(dāng)?shù)闹委?，盡可能縮短入院時(shí)間，以提高生存率。急性心肌梗死的最佳治療是在一定的時(shí)間窗口內(nèi)（一般為發(fā)病12 h以內(nèi)）行急診介入治療（醫(yī)學(xué)上稱為直接PCI）。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，急診介入治療率可高達(dá)80.00%以上。然而，在我國(guó)，即使在有介入條件的醫(yī)院，急診介入治療率也僅約30.00%。若按每年50萬例新發(fā)心肌梗死推算，全社會(huì)僅有5.00%的患者接受了急診介入治療，僅有7.00%的溶栓患者能達(dá)到從入院到溶栓開始時(shí)間（door-to-needle，D2N）≤30 min，僅有22.00%的直接PCI患者能達(dá)到D2B時(shí)間≤90 min。

采用院前無線12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸是控制再灌注治療時(shí)間延遲的有效措施，不僅可以通過早期明確診斷、提前啟動(dòng)導(dǎo)管室等方式縮短急性STEMI患者D2B時(shí)間至39～90 min，還可明顯降低院前誤診率[14,15]。筆者所在的急救中心于2015年依托無線信息傳輸技術(shù)，建立了患者跟蹤體系——急救車、醫(yī)務(wù)人員跟患者剛開始接觸，患者的信息就通過無線網(wǎng)絡(luò)被傳至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診和胸痛中心，減少了心肌梗死患者診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療、護(hù)理過程中的時(shí)間浪費(fèi)，使患者得到及時(shí)有效地救治。從結(jié)果的數(shù)據(jù)可看出觀察組中71.80%的患者在院前得到確診，這為再灌注治療時(shí)間顯著縮短和生存率顯著提高打下了基礎(chǔ)，這一方面說明了急救人員采用無線心電圖傳輸加快了急性STEMI明確診斷的速度，對(duì)此類患者在窗口期獲得有效治療有極大幫助。同時(shí)也凸顯了急救人員對(duì)急性心肌梗死救治的時(shí)間觀念得到強(qiáng)化，明確診斷的速度加快，以最迅速的方式保證了大部分患者在治療有效期內(nèi)得到救治[16]。

采用無線心電圖傳輸后，盡管效果良好，但數(shù)據(jù)仍然提醒在院前通過微信等無線手段傳輸12導(dǎo)聯(lián)心電圖并未縮短院前延遲，因此在不斷完善院前急救網(wǎng)絡(luò)的同時(shí)，還應(yīng)該積極找出本地區(qū)導(dǎo)致院前延遲的具體因素并設(shè)法解決。急性STEMI患者救治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，僅僅依靠單一手段恐難取得更大的進(jìn)展，因此應(yīng)當(dāng)采取綜合措施，例如提升院前急救能力、培訓(xùn)院前ACS治療和診斷的專業(yè)人員等來提高救治能力。不可否認(rèn)，院前心電圖傳輸進(jìn)一步完善了STEMI患者的救治網(wǎng)絡(luò)，將區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作提高到新的高度，也規(guī)范和優(yōu)化了流程[17]。其強(qiáng)調(diào)了區(qū)域內(nèi)的急救醫(yī)療體系應(yīng)作為一個(gè)整體，而不能將院前和院內(nèi)分開，更不能在之間設(shè)置人為的屏障，只有打通救治環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)院前急救與醫(yī)院的無縫鏈接才能從一定程度上有效縮短再灌注時(shí)間的延誤。

總之，院前無線12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸可以使急性STEMI患者從入院到接受PCI治療的時(shí)間明顯縮短，出院生存率顯著提高。STEMI患者的救治與時(shí)間密切相關(guān)，應(yīng)該在社會(huì)中廣泛宣傳和強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌”、“時(shí)間就是生命”的科學(xué)理念，早期開通血管，恢復(fù)心肌有效供血，直至挽救瀕臨死亡的心肌和患者的性命。在STEMI患者的救治過程中，不僅要依靠醫(yī)院，更重要的是依靠患者本人、旁觀者、家庭成員、救治網(wǎng)絡(luò)等的合同協(xié)作，只有如此，才能有效縮短急性STEMI患者救治時(shí)間，降低該類患者的病死率，從而挽救更多的急性心肌梗死患者[18,19]。由于條件限制，本研究尚存在一些不足之處，例如，樣本量不夠豐富，其次盡管納入研究的患者年齡普遍較大，但患者的分布區(qū)域、受教育程度、既往病史、是否獨(dú)居、不同年齡段患者是否存在一定延遲差異等對(duì)本研究造成的影響尚不明確，還有待以后更加細(xì)致深入的研究。

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