早發(fā)型及晚發(fā)型新生兒敗血癥臨床分析

姬婷婷，楊瑩瑩，趙力芳

1.延安市中醫(yī)醫(yī)院兒科，陜西 延安 716000；

2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，陜西 延安 716000

新生兒敗血癥是指各種致病菌進入新生兒血液循環(huán)系統(tǒng)并不斷生長繁殖，造成全身性感染[1-3]。由于敗血癥起病隱匿、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷率低，往往延誤治療。臨床上，敗血癥已成為導(dǎo)致新生兒死亡的主要病因[4-5]。總結(jié)新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)、易感因素、病原學(xué)分布、血生化指標(biāo)及預(yù)后等特點，在輔助敗血癥早期診斷、改善患兒預(yù)后中具有重要意義[6]。根據(jù)發(fā)病時間，敗血癥分為早發(fā)型敗血癥(early-onset neonatal septicemia，EOS)與晚發(fā)型敗血癥(late-onset neonatal septicemia，LOS)。本文通過回顧性研究方法，總結(jié)兩種亞型敗血癥的臨床特點，以提高新生兒敗血癥的診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的62例敗血癥新生兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定的新生兒敗血癥診療方案[7]中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)出生日齡0～28 d；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重先天畸形與代謝性疾病者；(2)伴有其他感染性疾病者；(3)已接受激素或免疫抑制劑等治療者。將出生72 h內(nèi)發(fā)病的38例患兒納入早發(fā)型敗血癥組，72 h后發(fā)病的24例納入晚發(fā)型敗血癥組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo) (1)臨床資料：記錄兩組患兒的一般資料、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥等資料。(2)病原學(xué)鑒定：于治療前采集患兒靜脈血3～5 mL，注入血培養(yǎng)專用瓶，60 min內(nèi)送檢，使用全自動血培養(yǎng)儀(法國梅里埃，儀器型號BacT/ALERT)進行細菌培養(yǎng)，應(yīng)用VITEK2微生物鑒定系統(tǒng)進行菌株鑒定?？股厮幟粼囼灢捎肧S瓊脂、血平板等培養(yǎng)基，藥敏試驗采用最小抑菌濃度法(MIC)。(3)實驗室檢查：于治療前采集患兒外周靜脈血2 mL，檢測白細胞計數(shù)(white blood cell，WBC)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，其中WBC采用Synchron CX5 delta全自動生化分析儀檢測(美國Beckman Coulter公司)，CRP采用透射比濁法檢測，試劑盒購自芬蘭Orion Diagnostica公司。(4)轉(zhuǎn)歸情況：分為治愈、退院及死亡，其中治愈定義為患兒經(jīng)治療后臨床癥狀消失，實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常；退院為經(jīng)治療3 d后臨床癥狀無改善，患兒家長主張出院或轉(zhuǎn)院；死亡為7 d內(nèi)死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料比較 EOS組中胎齡≥37周的患兒占比為68.42%，明顯高于LOS組的25.00%，出生體質(zhì)量為(2.51±0.47)kg，明顯重于LOS組的(1.86±0.33)kg，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患兒的性別和分娩方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患兒的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)男/女(例)胎齡(周) 分娩方式出生體質(zhì)量(kg)EOS組LOS組t/χ2值P值38 24 20/18 13/11 0.014 0.906<37 12(31.58)18(75.00)≥37 26(68.42)6(25.00)11.105 0.001 2.51±0.47 1.86±0.33 5.909 0.001經(jīng)陰道分娩19(50.00)11(45.83)剖宮產(chǎn)19(50.00)13(54.17)0.102 0.749

2.2 兩組患兒的敗血癥危險因素比較 兩組患兒的母親妊娠期高血壓、胎膜早破、窒息史、機械通氣史及經(jīng)外周靜脈置管率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒的母親妊娠期糖尿病、產(chǎn)前發(fā)熱發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的敗血癥危險因素比較[例(%)]

2.3 兩組患兒的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥比較 EOS組患兒的呼吸窘迫占比為10.53%，明顯低于LOS組的58.33%，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率為21.05%，明顯低于LOS組的62.50%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒的發(fā)熱、心動異常等表現(xiàn)和肺炎、腦室周圍白質(zhì)軟化、膽汁淤積綜合征及腦膜炎占比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組患兒的病原學(xué)檢測結(jié)果比較 62份血細菌培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出62株病原菌，其中革蘭陽性菌32株(51.61%)，革蘭陰性菌27株(43.54%)，真菌2株(4.34%)。EOS組患兒檢測出革蘭陽性菌26株(68.42%)，明顯高于LOS組的6株(25.00%)，而患兒檢測出革蘭陰性菌11株(28.95%)，明顯低于LOS組的16株(66.67%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒檢測出真菌情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒的病原學(xué)檢測結(jié)果比較[例(%)]

2.5 兩組患兒的血生化指標(biāo)比較 EOS組患兒的WBC水平明顯低于LOS組，CRP水平明顯高于LOS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒的血生化指標(biāo)比較(±s)

表5 兩組患兒的血生化指標(biāo)比較(±s)

組別EOS組LOS組t值P值例數(shù)38 24 WBC(×109/L)14.22±3.34 18.63±3.74 4.834 0.001 CRP(mg/L)9.11±1.36 6.69±1.08 7.366 0.001

2.6 兩組患兒的轉(zhuǎn)歸情況比較 兩組患兒的預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.67，P=0.095>0.05)，見表6。

表6 兩組患兒的轉(zhuǎn)歸情況比較[例(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療條件的不斷改善，新生兒存活率較以往有所提高，但長期住院及接受創(chuàng)傷性治療的新生兒易感染敗血癥[8-10]?？偨Y(jié)敗血癥臨床特點在輔助臨床診斷、提高患兒預(yù)后中具有重要意義。本研究分析38例EOS和24例LOS患兒臨床資料發(fā)現(xiàn)，不同發(fā)病時間的敗血癥患兒在胎齡、臨床表現(xiàn)、易感因素、合并癥、病原學(xué)分布及血生化指標(biāo)間存在一定的差異，這些差異在輔助臨床診斷中可能具有一定的價值。

對比兩組一般臨床資料發(fā)現(xiàn)，EOS患兒主要為足月且出生體質(zhì)量正常的新生兒，而LOS患兒主要為未滿月且出生體質(zhì)量較低的新生兒。提示早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒全身臟器發(fā)育不成熟，免疫功能存在缺陷，出生后常由于各種原因?qū)е伦≡簳r間長，有創(chuàng)診療操作多，因此更易發(fā)生LOS。在敗血癥危險因素上，EOS組胎膜早破及窒息發(fā)生率顯著升高，而LOS組母體合并妊娠期高血壓、行機械通氣及外周穿刺中心靜脈置管率也顯著升高。提示LOS發(fā)生敗血癥的原因與患兒出生后進行有創(chuàng)性治療，導(dǎo)致病原體侵入血液循環(huán)系統(tǒng)有著密切關(guān)系。而胎膜早破、窒息等圍產(chǎn)期不良事件是引發(fā)EOS患兒敗血癥的主要原因。在臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥方面，LOS組患兒呼吸窘迫表現(xiàn)更為嚴(yán)重，合并新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎情況也更多。但兩組預(yù)后差異性不大。因此，患兒出生胎齡、體質(zhì)量、危險因素、臨床表現(xiàn)及合并癥等差異在辨別EOS與LOS中具有一定的作用。

為精準(zhǔn)用藥、有效控制感染、改善患兒預(yù)后，了解EOS及LOS患兒病原菌分布特點極為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，EOS組患兒檢測出革蘭陽性菌的比例明顯高于LOS，檢測出革蘭陰性菌的比例明顯低于LOS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此，EOS患兒主要致病病原菌為革蘭陽性菌，檢出率最高的為表皮葡萄球菌(50.00%)，而LOS患兒主要致病菌為革蘭陰性菌，檢出率最高的為肺炎克雷伯桿菌(54.17%)。EOS及LOS的優(yōu)勢致病菌存在差異，可能與LOS組中患兒進行機械通氣、外周穿刺中心靜脈置管等創(chuàng)傷性治療，導(dǎo)致肺炎克雷伯桿菌等革蘭陰性菌感染風(fēng)險增大有關(guān)[11-12]。針對以上發(fā)現(xiàn)，建議臨床注重手衛(wèi)生及治療器械的消毒管理工作，以降低院內(nèi)感染所引起的LOS[13-14]。

新生兒敗血癥缺乏特異性臨床表現(xiàn)，同時病原學(xué)培養(yǎng)耗時長，陽性率低，因此，提高新生兒敗血癥的早期診斷效果一直是臨床診斷的熱點。目前，血生化指標(biāo)是新生兒敗血癥診斷的主要依據(jù)之一。我院研究發(fā)現(xiàn)，EOS患兒WBC水平明顯低于LOS組患兒，而CRP水平明顯高于LOS組患兒。提示W(wǎng)BC水平降低、CRP水平升高可能在提示EOS中具有一定的意義。陳碎朋等[15]繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，單獨應(yīng)用CRP在診斷新生兒敗血癥中AUC為0.88，而聯(lián)合CRP、血清胰石蛋白(PSP)、可溶性CD14亞型(SCD25-St)的AUC提高至0.91，說明聯(lián)合多種血清學(xué)指標(biāo)在診斷敗血癥中的價值更高。因此，臨床應(yīng)篩查更多靈敏度及特異度更高的血生化指標(biāo)，以提高敗血癥診斷效果。但受限于研究設(shè)計，本文并未對健康新生兒WBC及CRP水平進行檢測，缺乏對照，同時對兩指標(biāo)在診斷EOS中的價值缺乏深入探討，存在一定的局限性。

綜上所述，新生兒敗血癥發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但本研究發(fā)現(xiàn)EOS多發(fā)于足月體質(zhì)量正常者，多由胎膜早破、窒息史等圍產(chǎn)期不良事件引發(fā)，主要致病菌為革蘭陽性菌，而LOS多發(fā)于未足月低體質(zhì)量新生兒，多由氣管插管、中心靜脈置管等有創(chuàng)治療引起，主要致病菌為革蘭陰性菌。此外，WBC下降、CRP水平升高等血生化檢查指標(biāo)在提示EOS中也具有一定的價值。