急性心肌梗死患者并發(fā)電風(fēng)暴1例的護理

宗 飛

電風(fēng)暴[1]是指24 h內(nèi)發(fā)生2次及以上的室性心動過速或心室顫動，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要電復(fù)律和電除顫緊急治療的臨床癥候群。心室電風(fēng)暴致死性高，需緊急救治才能大大降低致死率。我科在2017年4月成功救治1例急性心肌梗死并發(fā)電風(fēng)暴的患者，經(jīng)過周密護理，住院18 d恢復(fù)良好出院，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下：

1 病例介紹

患者，男，80歲，2017年4月5因“突發(fā)胸悶胸痛1小時余”來院，急診心電圖：竇性心律，室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V6、V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，擬“急性前壁下壁右室心肌梗死”于11:30收住CCU。入院時患者胸痛明顯，位于胸骨中上段后方，范圍巴掌大小，壓榨樣疼痛，程度劇烈，無放射痛，伴全身大汗。入院查體：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：136/62 mmHg。急診心肌酶正常；CTn-T、BNP正常。12:00患者突發(fā)神志不清，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護提示心室顫動，立即予200 J雙相波電除顫及胸外心臟按壓；2 min后心電監(jiān)護再次出現(xiàn)心室顫動，再次予200 J雙相波電除顫及胸外心臟按壓，靜脈推注腎上腺素1 mg；3 min后心電監(jiān)護仍提示心室顫動，繼續(xù)予200 J雙相波電除顫、胸外按壓、靜脈推注胺碘酮75 mg后予胺碘酮1 mg/min靜脈維持泵入后仍反復(fù)發(fā)生心室顫動。30分鐘內(nèi)患者反復(fù)發(fā)生心室顫動，共電除顫5次，期間血壓進行性下降，最低至60/40 mmHg，血氧飽和度68%，配合醫(yī)生行氣管插管,予多巴胺8 ug/(kg.min)靜脈泵入、快速補液等治療。12:30患者神志轉(zhuǎn)清，恢復(fù)竇性心律，心率90次/分左右，血壓維持在90/60 mmHg，血氧飽和度99%～100%。立即護送患者至導(dǎo)管室行急診PCI手術(shù):術(shù)中從左側(cè)股靜脈置入臨時起搏保護；右側(cè)股動脈置入IABP主動脈反搏導(dǎo)管以心電1:1觸發(fā)；經(jīng)右橈動脈行冠脈造影：RCA近段50%～60%狹窄，中段完全閉塞；LM正常，LCX近中段斑塊，中遠段90%狹窄，OM近至遠段長病變，最重處90%狹窄；LAD開口及近段40%狹窄，中段全閉，D1開口及近段80%狹窄，未見左向右或右向左側(cè)支。遂于LAD及RCA病變處植入支架。術(shù)中血壓波動在（90～108）（60～68）mmHg，心率90次/分左右。16:00返回CCU病房，患者未再訴胸痛，遵醫(yī)囑予抗凝、抗血小板、調(diào)脂、控制心室率等治療。4月10日患者停用IABP治療。未有胸痛發(fā)作于4月22日好轉(zhuǎn)出院。

2 護 理

2.1 電風(fēng)暴急救護理

2.1.1 急救配合 ①快速除顫：心室顫動搶救成功的關(guān)鍵在于首次除顫時間，室顫每延長1 min，患者病死率將增加70%～100%。心電監(jiān)護提示心室顫動，護士迅速判斷患者意識喪失，大動脈搏動消失，予200 J雙相波電除顫一次并配合胸外心臟按壓，同時呼叫醫(yī)生，醫(yī)生到場后配合進行搶救?；颊呔褂皿w表除顫電極進行電除顫并配合胸外心臟按壓，30 min后患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護竇性心律，心率90次/分左右，血壓90/60 mmHg左右,血氧飽和度99%～100%。②用藥觀察：該患者30 min內(nèi)反復(fù)室顫伴有血壓下降、心率增快。護士立即開通3路靜脈通路：一路使用300 mmHg加壓鹽水袋輸注平衡液補液；另一路推注胺碘酮75 mg后予胺碘酮1 mg/min靜脈泵入；第三路使用多巴胺以8 ug/(kg.min)靜脈泵入。調(diào)整血壓監(jiān)測3～5 min一次，觀察血壓、心率、心律、Q-T間期的變化，動態(tài)調(diào)整血管活性藥物劑量。

2.1.2 預(yù)防發(fā)作 ①嚴密觀察心率、心律：急性心肌梗死24 h內(nèi)極易出現(xiàn)再灌注心律失常[4]，尤其是室顫。該患者術(shù)后回房，護士繼續(xù)連接體表除顫電極、心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律的變化，警惕多源性室性期前收縮、R-onT等室顫先兆。②動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)：患者入院時急查血鉀3.52 mmol/L，護士立即遵醫(yī)囑予門冬氨酸鉀鎂靜脈泵入，術(shù)后患者長期口服補達秀補鉀；每天監(jiān)測血鉀的變化；始終動態(tài)觀察心電圖T波及Q-T間期的變化；每班主動詢問患者有無乏力、腹脹；指導(dǎo)患者每天進食含鉀豐富的食物，有海帶、菌菇類等；患者術(shù)后血鉀波動在3.9～5.4 mmol/L。

2.1.3 安全轉(zhuǎn)運 急診PCI能有效實現(xiàn)血管再通，提高生存率。轉(zhuǎn)運前準備：患者神志轉(zhuǎn)清后不能耐受氣管插管，遵醫(yī)囑靜脈推注安定10 mg、丙泊酚5 mg；RASS評分：-1分；安排兩名醫(yī)生和兩名護士協(xié)同轉(zhuǎn)運；備好急救物品。協(xié)同轉(zhuǎn)運：一名醫(yī)生行簡易呼吸器球囊給氧并防止氣管插管滑脫；另一名醫(yī)生推除顫儀并隨時準備除顫。

2.2 IABP反搏護理

2.2.1 體位與活動 IABP術(shù)后為防止患者管道折疊滑脫使患者保持穿刺側(cè)肢體伸直，臥氣墊床，階段抬高床頭＜45°；指導(dǎo)患者避免術(shù)側(cè)屈膝、屈髖；每2 h被動活動穿刺側(cè)肢體；術(shù)后第2天開始進行術(shù)側(cè)肢體踝泵運動，每天2次，每次3～5 min；指導(dǎo)患者適當活動健側(cè)肢體以提高舒適度。

2.2.2 反搏效果觀察 該患者術(shù)后IABP以心電1:1觸發(fā)，責(zé)任護士妥善固定好壓力傳感器的位置與穿刺點、心臟在同一水平；每小時觀察心率、血壓及反搏壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并處理；2 mL/h肝素鹽水持續(xù)沖洗中心腔，每小時肝素鹽水再次沖洗管腔15 s，保持管路通暢；8 h調(diào)整零點提高監(jiān)測壓力的準確性；動態(tài)評估患者胸悶、氣急改善情況。

2.2.3 預(yù)防IABP球囊導(dǎo)管移位 術(shù)后縫線固定IABP外露鞘管，護士征得患者家屬同意后使用下肢約束帶適當約束右下肢，每2 h放松一次。動態(tài)關(guān)注X射片IABP球囊位置，每班記錄置入管道深度，加強交接。該患者未發(fā)生IABP球囊導(dǎo)管移位。

2.2.4 預(yù)防下肢缺血 該患者IABP側(cè)肢體長期處于伸直制動狀態(tài)，極易發(fā)生下肢缺血。護士每小時觀察足背動脈搏動，肢體顏色，皮溫并雙側(cè)作對比，詢問患者有無下肢疼痛或麻木等異常感覺；每班交接時測量雙下肢大、小腿圍及足趾血氧飽和度并做好記錄。該患者IABP治療期間未發(fā)生下肢缺血。

2.3 用藥護理 冠脈介入治療術(shù)后需使用抗血小板聚集、抗凝藥物，加之IABP球囊置入術(shù)后的肝素化抗凝協(xié)同心血管治療貫穿始終，增加了出血的風(fēng)險。該患者PCI術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉，反搏期間使用加壓袋持續(xù)給予肝素鹽水持續(xù)沖洗主動脈球囊導(dǎo)管。護士嚴密觀察病情變化：①癥狀觀察：術(shù)前護士密切觀察患者疼痛的部位、程度和性質(zhì)，隨時記錄患者對疼痛的描述，給予心理安慰；術(shù)后即刻再次評估患者疼痛情況，該患者PCI術(shù)后未再有胸痛發(fā)作。②監(jiān)測心肌壞死標志物變化：該患者胸痛1 h入院查即刻心肌壞死標志物均未升高，術(shù)后每2 h監(jiān)測一次心肌酶譜、8 h監(jiān)測一次CTNT?；颊咝g(shù)后2 h（胸痛發(fā)作8 h）CK、CK-MB達高峰，后逐漸下降至正常范圍；CTNT術(shù)后10 h（胸痛發(fā)作16 h）達高峰。符合心肌梗死PCI術(shù)后心肌壞死標志物的動態(tài)演變過程。③觀察心電圖變化：該患者入CCU病房后即刻再次行心電圖檢查，術(shù)前5～15 min查床邊心電圖一次，密切監(jiān)測ST-T的變化；術(shù)后回房再次行心電圖檢查，與術(shù)前作對比，后每天床邊心電圖動態(tài)觀察ST-T的改變及有無其他異常心電波形。該患者術(shù)后心電圖ST-T逐漸回落至正常水平，病理性Q波形成。

3 體 會

心肌梗死并發(fā)心室顫動的患者近期致死率遠高于無心室顫動患者，科學(xué)有效的護理措施是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，患者在發(fā)生心室顫動時護士迅速作出判斷、第一時間給予除顫并配合胸外心臟按壓，為之后的復(fù)蘇成功爭取了時間；在急救過程中配合醫(yī)生進行搶救，護士對該患者進行風(fēng)險獲益評估后做好充分轉(zhuǎn)運準備，并在轉(zhuǎn)運過程中各司其職，做到了嚴密監(jiān)測患者的病情變化、妥善固定管路并保持靜脈通路通暢，使患者安全到達導(dǎo)管室。這為危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運提供了見解。

[1] 李玉蘭.大面積心肌梗死合并心肺驟停誘發(fā)多臟器衰竭的急救護理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2014,18(18):2381～2382.

[2] 楊晶,楊露,鄭曉娜.ICU住院患者身體約束量表的設(shè)計與應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2015,30(11):15～17.